PENANGANAN HELLP SYNDROME DAN DIC PADA PEB ATAU EKLAMSIA

PENANGANAN HELLP SYNDROME DAN DIC PADA PEB ATAU EKLAMSIA1

Salah satu komplikasi dari PEB Atau Eklamsia adalah terjadinya HELLP syndrome. Tahun 1982, Weinstein yang mengusulkan istilah ini yang merupakan singkatan dari hemolysis (H), elevated liver enzyme (EL), dan low platelets (LP) atau trombositopenia. HELLP syndrome dapat terjadi mulai kehamilan pertengahan trimester 2 sampai beberapa hari postpartum. Suatu data mengungkapkan 10% terjadi sebelum 27 minggu kehamilan, 20% sebelum 37 minggu dan terbanyak 70% antara 27-37 minggu.

Sementara PEB banyak mengenai wanita muda nulipara maka HELLP sundrome seringkali terjadi pada wanita lebih tua multipara.

Diagnosa laboratorium dan klinis

Diagnosa HELLP syndrome pada pasien PEB ditegakkan dengan bukti laboratorium dari adanya anemia hemolitik mikroangiopati, disfungsi hepar dan trombositopenia.

Hasil laboratorium dapat menunjukkan sebagai berikut :

  1. Hapus darah perifer akan menunjukkan adanya sistiosit, burr cells, helmet cells yang menunjukan adanya kerusakan eritrosit.
  1. Meningkatnya kadar LDH (Lactic dehydrogenase) dan penurunan kadar haptoglobin terjadi sebelum peningkatan kadar bilirubin indirek dan penurunan kadar Hb.
  1. Trombositopenia adalah tanda utama yang menunjukkan terjadinya abnormalitas koagulasi yang paling awal. Tanda ini dijumpai pada semua HELLP syndrome. Kelainan prothrombin time, partial thromboplastin time dan fibrinogen muncul jika proses sudah berlanjut.
  1. Disfungsi hepar dinyatakan dengan peningkatan kadar SGOT, SGPT dan LDH. Kadar  bilirubin indirek meningkat pada kasus yang lanjut.

Kelainan laboratorium lain yang menjadi faktor resiko adalah dimana kadar asam urat > 7,8 mg/dl, CPK > 200 IU/L dan kreatinin > 1,0.

Gejala klinis yang dapat menyertai adalah :

Nyeri epigastrium, mual, muntah, eklamsia, hipertensi berat dan solusio plasenta.

Klasifikasi HELLP syndrome

Klasifikasi Mississippi :

Kelas I   : trombosit < 50.000 mL.

Kelas II  : trombosit > 50.000 tapi < 100.000 mL.

Kelas III : trombosit > 100.000 tapi < 150.000 mL.

Disertai hemolisis dan disfungsi hepar : LDH > 600 IU/L,SGOT dan atau SGPT > 40 IU/L

Klasifikasi Tennesse :

Komplit               :1) Trombosit < 100.000/mL  2)LDH > 600 IU/L  3) SGOT > 70 IU/L.

Inkomplit/parsial :  Hanya terdapat 1 atau 2 tanda pada komplit.

Kelas I mempunyai resiko mortalitas dan morbiditas perinatal yang paling tinggi.

Penanganan HELLP syndrome :

Universitas Mississippi Medical Center merekomendasikan 12 langkah yaitu :

  1. Antisipasi dan buat diagnosis.

Sekali HELLP syndrome dicurigai maka harus dilakukan pemeriksaan lengkap untuk menegakkan diagnosis. Diagnosa bandingnya adalah hepatitis virus, kolik bilier, refluks esofagitis, kolesistitis, lupus eritematosus, ulkus gaster, ARF postpartum, sindroma uremik hemolitik, TTP dan autoimmune thrombocytopenic purpura, kardiomiopati, dissecting aortic aneurysm, intoksikasi kokain akut, hipertensi esensial dan penyakit ginjal, acute fatty liver, penyakit kandung empedu, glomerulonefritis dan penyakit liver alkohol.

2. Analisa kondisi ibu.

Lengkapi data laboratorium dan singkirkan diagnosa banding.

3.Analisa kondisi janin : perlu terminasi kehamilan segera atau boleh ditunda ?

Terapi PEB adalah hanya satu yaitu terminasi kehamilan dan evakuasi villi korealis dan faktor-faktor sitotoksik yang dihasilkannya. Saat terminasi bergantung kepada berat ringannya kondisi ibu, kondisi janin, fungsi plasenta dan usia kehamilan. Fasilitas tempat bersalin juga dipertimbangkan. Pastikan usia kehamilan, periksa kesejahteraan janin dengan NST atau OCT juga profil biofisik.

Secara umum semua kehamilan dengan HELLP syndrome kelas I dan usia kehamilan > 34 minggu diterminasi dalam 24 jam baik pervaginam atau perabdominam. Kehamilan antara 24-34 minggu perlu diberi kortikosteroid untuk pematangan paru.

Dianjurkan untuk diberikan injeksi deksametason 10 mg setiap 12 jam sampai persalinan dan perlu diteruskan sampai postpartum jika tidak dapat terjadi platelet rebound.

4.Kontrol tekanan darah.

Tujuan menurunkan tekanan darah adalah mencegah tekanan darah terlalu tinggi yang menyebabkan komplikasi ibu atau terjadinya solusio plasenta tapi perfusi plasenta tetap adekuat. Yang dianjurkan adalah tekanan sistolik tidak melebihi 150 mmHg dan tekanan diastolik antara 80-90 mmHg. Yang biasa digunakan adalah hidralazin, labetalol, sodium nitroprusside (semua IV) dan pada postpartum baik diberikan nifedipin. Nifedipin jika diberikan per-oral mempunyai beberapa keuntungan seperti kontrol tekanan darah yang baik, meningkatkan output urin, kembalinya trombosit kejumlah normal dengan cepat, dengan efek samping yang kecil.

5.Mencegah kejang dengan MgSO4.

Kejangn eklamsi sering mendahului atau mengikuti terjadinya HELLP syndrome. Dianjurkan semua pasien dengan HELLP syndrome terutama inpartu atau kapan saja terasa nyeri epigastirum untuk mendapat Inj MgSO4 4-6 g IV bolus lambat dilanjutkan dengan 1,5-4 g/jam perinfus. Selain mencegah kejang, MgSO4 juga memapukan pembuiluh darah perifer dan sentral beralksasi dan mengurangi pemggumpam trombosit. Jika MgSO4 tidak boleh diberikan (missal pada myasthenia gravis) maka dapat diberikan fenitoin dengan dosis 15 mg/kg diberikan dengan kecepatan 40 mg/menit sambil monitor denyut jantung dan tekana darah setiap 5 menit. Dosis terapi fenitoin adalah 10-20 mg/ml.

  1. Terapi cairan dan elektrolit.

            Karena adanya vasospasm dan cedera endotel pada pasien dengan HELLP syndrome maka terjadinya penyempitan toleransi kelebihan dan kekurangan cairan intravaskuler. Yang dianjurkan adalah pemberian Dekstrosa 5%, NaCl 0,45% dan RL dengan kecepatan 100 cc/jam untuk mempertahankan output urine paling sedikit 20 cc/jam (ideal 30-40 cc/jam). Toatal cairan masuk adalah maksimum 150 cc/jam. Kekurangan cairan menyebabkan kerusakan ginjal dan kelebihan cairan menyebabkan  edem paru, asites dan lainnya.

  1. Tangani kelainan perdarahan.

            Perdarahan spontan dapat terjadi dari lokasi penususkan intravena, luka operasi jika trombosit < 50.000/μl, dianjurkan diberikan transfusi trombosit. Jumlah trombosit 40.000/μl merupakan batasan untuk dapat dilakukan operasi.Pemberian deksametason sangat bermanfaat untuk mencegah perdarahan karena trombositopenia.

  1. Rencana persalinan.

         Karena sifat dari kelainan ini sangat cepat berubah memburuk maka perhitungan waktu sangat penting untuk terminasi kehamilan, Jika memungkinkan persalinan pervaginam merupakan pilihan. Persalinan perabdominam dipilih jika terjadi kondisi memburuk pada janin atau ibu, malpresentasi janin dan persalinan pervaginam yang masih lama. Insisi mediana juga dianggap lebih baik daripada Pfannenstiel karena akan mengurangi perdarahan. Anestesi epidural dianggap aman pada trombosit > 100.000 μl sedangkan obat-obat anestesi umum akan membebani hepar.

  1. Perawatan perinatal yang optimal.

        Resiko utama untuk janain pada kasus HELLP syndrome adalah prematuritas. Pada kehamilan 24-34 minggu pemberian kortikosteroid sangat bermanfaat untuk mempercepat pematangan paru, mengurangi resiko necrotizing enterocolitis dan perdarahan intraventrikuler. Karena terganggunya sirkulasi uteroplasental maka sering dijumpai pertumbuhan janin terhambat (39%) dan asfiksia perinatal (5,6%).

  1. Penanganan intensif postpartum.

        HELLP syndrome dapat terjadi postpartum. Pasien postpartum perlu diobservasi  di ruangan intermediate intensive care dan boleh pindah ke ruang rawat biasa bila :

  1. a) trombosit menunjukkan kenaikan terus dan kadar LDH terus menurun.
  2. b) Diuresis > 100 cc/jam pada 2 jam berturut-turut tanpa obat diretik
  3. c) tekanan darah sistolik sekitar 150 mmHg dan diastolik < 100 mmHg.
  4. d) secara klinis membaik dan tidak ada komplikasi lain.

       Pemberian deksametason 10 mg IV 2 pemberian setiap 12 jam kemudian 5 mg IV 2 pemberian setiap 12 jam sangat membantu mempercepat pemulihan jumlah trombosit, diuresis, kadar LDH, SGOT dan Mean Arterial Pressure.

  1. Tetap waspada untuk kemungkinan timbulnya gagal organ.

       Jika terjadi perburukan parameter HELLP syndrome maka terjadi peningkatan morbiditas dan mortalitas ibu. Ibu dengan nyeri epigastrium hebat mungkin terjadi perdarahan hepar atau bahkan ruptur jika terjadi terapinya harus dengan pembedahan.

  1. Konseling untuk kehamilan berikutnya.

       Di Universitas Mississippi dengan mayoritas pasien berkulit hitam maka resiko berulangnya preeklamsia-eklamsia adalah 42-43% dan berulangnya HELLP syndrome adalah 19-27%. Jika kehamilan sebelumnya berakhir sebelum 32 minggu maka resiko berulangnya persalinan preterm dengan preeklamsia-eklamsia untuk kehamilan selanjutnya adalah 61% dan untuk berulangnya HELLP syndrome 3-4%.

DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)2

DIC adalah kondisi hematologi yang meluas yang ditandai dengan akselerasi pembentukan fibrin dan juga lisis.

Penyebab DIC dalam kehamilan

Penyebab umum :

– Perdarahan banyak dengan penggantian kristaloid dan atau koloid yang tidak adekuat. Kerusakan endotel menyebabkan vasospasme dan mencetuskan DIC. Hipotensi juga menyebabkan hipoksia dan asidosis tingkat jaringan dan mencetuskan juga DIC.

– Solusio plasenta. Pembentukan bekuan darah retroplasenta yang meluas memakai banyak  faktor pembekuan darah dan menyebabkan koagulopati konsumtif.

 – PEB/HELLP syndrome

Penyebab yang jarang :

– Sepsis. Baik kuman gram-negatif dan gram-positif  (terutama streptokoki hemolitikus)  menyebabkan sepsis dan kemudian DIC. Endotoksin atau sitokin seperti interlekin 1 dan tissue     necrosis factor  menyebabkan hilangnyamekanisme normal hemostasis yang dikendalikan oleh endotel.

   – Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)

– Janin mati yang tertahan lama, umumnya lebih dari 3 minggu.

– Abortus septik

– Emboli air ketuban

– Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

– Penyakit otoimun

– Reaksi transfusi hemolitik akut

– Keganasan hematologi

– Tumor padat

Diagnosa

Ditegakkan dengan hasil laboratorium yang menunjukkan adanya fibrinolisis. Produk degradasi fibrin yang paling mudah diperiksa yaitu meningkatnya D-dimer. Jika faktor pembekuan terus dipakai dan proses berlanjut maka Prothrombin time memanjang dan kadar fibrinogen menurun jauh. Pada kehamilan kadar fibrinogen normal mempunyai rentang yang lebar sehingga perlu pemeriksaan serial untuk melihat adanya penurunan.  Kadar AT III yang menurun juga menunjukkan koagulasi yang cepat.

Penurunan trombosit tidak sensitif ataupun spesifik untuk DIC. Hapus darah tepi dapat menunjukkan sistiosit tapi gambaran yang normal tidak menyingkirkan adany DIC.

 Terapi

Terapi utama adalah menterapi penyebabnya.

– Pada solusio plasenta, melahirkan janin merupakan terapi utama. Jika janin stabil, persalinan pervaginam dapat diharapkan selama status hemodinamika dan parameter hematologi ibu baik dan dapt dimonotor terus.

– Pada emboli air ketuban, kondisi kardiovaskular ibu harus dipertahankan dan kelainan koagulopati dikoreksi karena kegagalan kardiovaskuler dan DIC menyebabkan kematian ibu.

– Pada janin mati tertahan lama, janin harus segera dievakuasi.

– Pada PEB atau HELLP syndrome terapi definitif adalah terminasi kehamilan. Pilihan pertama adalah persalinan pervaginam tapi jika kondisi janin tidak stabil atau kondisi ibu memburuk, operasi Sesar harus dipertimbangkan.

– Pada sepsis diperlukan antibiotik spektrum luas. Pilihan antibiotik tergantung dari asal yang dicurigai. Jika dicurigai berasal dari abses termasuk infeksi intra uterin, harus dilakukan drainase. Jika dari kateter intravaskuler atau uretra, harus dilepaskan. Heparin diberikan jika sudah terbukti adanya trombosis karena DIC merupakan sekunder terhadap infeksi. Vitamin K dan asam folat perlu diberikan karena pada DIC pasien sering kekurangan vitamin tersebut.

Panduan terapi DIC dalam kehamilan :

  1. Terapi sebab utama
  2. Jika PT > 1,5 kali kontrol, berikan FFP. Target adlah 2-3 nilai kontrol.
  3. Jika kadar fibrinogen < 100 mg/dL, transfusi kriopresipitat. Sepuluh kriopresipitat diberikan untuk 2-3 unit plasma. Satu unit kriopresipitat meningkatkan fibrinogen 10 mg/dL.
  4. Jika trombosit < 20.000/mm3 atau terjadi perdarahan pada trombosit antara 20.000- 50.000 perlu diberi transfusi trombosit. Transfusi trombosit rata-rata adalah 1-3 U/10 kg/hari.

 

Advertisements

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s