Biopsi Testis (Penilaian Johnson)

Anatomi Testis

Dalam bahasa yunani testis disebut orchis. Testis secara anatomi merupakan bagian pars genital masculina interna. Testis berfungsi untuk menghasilkan spermatozoa dan juga sebagai kelenjar endokrin yang menghasilkan hormon androgen yang berguna untuk mempertahankan tanda-tanda kelamin sekunder. Testis bersama tunica vaginalis propria terletak dalam cavum scroti, letak testis normal sebelah kiri lebih rendah jika dibandingkan dengan sebelah kanan.1

Stuktur anatomi testis jika dipotong dari margo anterior ke margo posterior maka akan terlihat tunica albuginea. Tunica albuginea ini memberi lanjutan-lanjutan ke dalam parenkim testis, yang disebut septula testis. Septula testis ini membagi testis menjadi beberapa lobus testis. Pada daerah dekat margo posterior yang tidak dicapai oleh septula testis, tersusun atas jaringan ikat fibrosa yang memadat yang disebut mediastinum testis. Parenkim testis yang terletak dalam lobulus testis terdiri atas tubulus seminiferus contortus, ini merupakan daerah yang nampak seperti benang-benang halus yang berkelok-kelok. Tubulus seminiferus yang mendekati mediastinum testis bergabung membentuk tubukus seminiferi recti.2

Beberapa tubulus seminiferi recti memasuki mediastinum dan berhubungan satu sama lain, sehingga membentuk anyaman yang disebut rete testis. Dari rete testis dibentuk saluran-saluran yang memasuki caput epididimis yang disebut ductus efferen testis.1,3

8.png

Histofisiologi

 Secara histologi genitalia pria terdiri atas testis, duktus genitalis, kelenjar kelenjar tambahan dan penis. Testis merupakan kelenjar tubuler komplek yang dua fungsi yaitu untuk reproduksi dan hormonal. Tubulus seminiferus, merupakan bagian testis yang berisi sel berlapis kompleks, bergaris tengah sekitar 150-250 um dan panjang 30-70 cm. Tubulus seminiferus dapat bercabang berujung buntu. Pada ujung-ujung apikal tiap tubulus, lumen menyempit dan epitel yang membatasi dengan segera berubah menjadi lapisan selapis kubis yang mempunyai satu flagela. Segmen yang pendek ini dikenal sebagai tubulus rectus, menghubungkan tubulus seminiferus dengan saluran-saluran anastomose yang dibatasi oleh epitel labirin, rete testis. Rete testis yang terdapat daalam jaringan penyambung mediastinum dihubungkan dengan bagian sefalik epididimis oleh 10-20 ductus efferen, yang nantinya didistal menyatu pada duktus epididimis.

 Tubulus seminiferus terdiri atas unsur-unsur berikut :

  1. Tunika fibrosa Terdiri atas beberapa lapisan fibroblas.

Lapisan paling dalam yang melekat pada jaringan penyambung dekat dengan lamina basalis.

  1. Lamina basalis yang berbats tegas
  2. Epitel germinativum

Pada daerah epitel germinativum terdapat 2 jenis sel yaitu sel-sel sertoli (penyokong) dan sel-sel yang merupakan turunan spermatogenik atau seminal.

Pada tubulus seminiferus terjadi proses spermatogenesis & dapat dibagi menjadi 2 fase:

  1. Spermatozoatogenesis, dimana spermatogonia membelah berturut turut menghasilkan keturunan sel yang akhirnya menghasilkan spermatid.
  2. Spermiogenesis, dimana spermatid melalui suatu proses sitodiferensiasi yang rumit menghasilkan spermatozoa.

Proses spermatogenesis dimulai dari sel spermatogonium yang terletak di basal dengan bentuk sel yang besar dengan inti besar dan sitoplasma pucat. Proses spermatogenesis ini berlangsung lambat dan terjadi tidak secara sinkron pada semua tubulus seminiferus, sehingga tiap daerah menunjukkan fase spermatogenesis yang berbeda. Hal tersebut mengakibatkan spermatozoa ditemukan dalam beberapa tubulus seminiferus dan hanya spermatid pada tubulus seminiferus lainnya. Sel-sel tersebut mengalami serangkaian mitosis berurutan dan sel-sel yang baru terbentuk dapat mengikuti salah satu dari dua jalan, yaitu menjadi spermatogonia A yaitu spermatogonium yang tetap setelah setelah satu pembelahan mitosis atau lebih dan sebagian sel tersebut juga dapat menjadi spermatogonia B yang berpotensi meneruskan perkembangannya, yang tumbuh menghasilkan spermatosit primer.6,7

Spermatosit primer memiliki bentuk yang lebih besar dibandingkan sel spermatogonia dengan inti tanpa dinding dan kromosom tercat jelas. Setelah terbentuk spermatosit primer terbentuk, sel-sel tersebut dalam fase profase pembelahan meiosi pertama. Pada permulaan pembelahan meiosis pertama, spermatosit primer mempunyai 46(44+XY) kromosom dan DNA sejumlah 4N. Pada tahap profase melewati 4 stadium leptoten, zigoten, pakiten dan diploten dan mencapai stadium diakinesis mengahasilkan pemisahan kromosom. Tahap profase ini memerlukan waktu sekitar 22 hari.6,7

Hasil pembelahan meiosis pertama ini adalah sel-sel yang lebih kecil yang disebut spermatosit sekunder (masing-masing dengan 23 kromosom ganda) dan diikuti dengan pengurangan jumlah DNA (dari 4n menjadi 2n). Spermatosit sekunder ini secara histologis sulit ditemukan karena berada dalam interfase yang sangat singkat dan cepat. Sebagai hasil dari pembelahan meiosis kedua, sel spermatosit sekunder akan menghasilkan spermatid (masing-masing dengan 23 kromosom tunggal) yang bersifat haploid. Sel spermatid ini memiliki ciri ukuran sel yang kecil, sitoplasma sedikit, berada lebih ditengah dibanding spermatosit sekunder, berbentuk lonjong. Dengan terbentuknya spermatid maka proses spermatogenesis berakhir, kemudian sel spermatid tersebut akan mengalami proses diferensiasi yang komplek yang disebut spermiogenesis, yang akan menghasilkan perubahan spermatid menjadi spermatozoa. Spermatozoa ini secara histologi merupakan sel kecil yang berbentuk seperti tanda seru, runcing pada bagian ujung, dan mengisi daerah tengah lumen. Sel spermatozoa ini memiliki empat bagian yaitu kepala, akrosom, bagian tengah, dan ekor. Bagian kepala terdiri dari nukleus yang mengandung informasi genetik. Akrosom suatu vesikel yang berisi enzim yang digunakan untuk menembus ovum. Mobilitas spermatozoa dihasilkan oleh ekor, pergerakan pada ekor terjadi akibat pergeseran relatif mikrotubulus-mikrotubulus konstituennya. Pergeseran tersebut dijalankan oleh energi yang dihasilkan oleh mitokondria yang terkonsentrasi dibagian tengah spermatozoa.8,9

Biopsi Testis dan Gambaran Histologi Testis pada Laki-Laki Infertil

Beberapa sistem klasifikasi digambarkan semua berdasarkan lima pola histologis utama spermatogenesis: (i) tidak adanya tubulus seminiferus (tubular sclerosis); (ii) tidak ada sel germinal dalam tubulus seminiferus (Sertoli cell-only syndrome) (Gambar 2a); (iii) spermatogenesis tidak lengkap, tidak di luar tahap spermatosit (spermatogenic arrest) (Gambar 2b); (iv) semua tahap sel germinal nampak termasuk spermatozoa, namun terjadi penurunan jumlah sel germinal (hipospermatogenesis) yang nyata (Gambar 2c); Dan (v) spermatogenesis normal (Gambar 2d). Dalam prakteknya, tahapan spermatogenesis yang berbeda ini sering ada satu sama lain dalam satu biopsi (pola campuran). Hal ini telah menghasilkan variasi klasifikasi spermatogenesis yang beragam oleh patolog yang berbeda dan membatasi nilai diagnostik dan prognostik biopsi testis.

Sistem penilaian histologis yang banyak dikutip dan kuantitatif adalah skor Johnson; Setidaknya 100 tubulus seminiferus, tingkat pematangan sperma dinilai antara 1 dan 10, sesuai dengan sel germinal di tubulus. Total skor Johnson kemudian ditentukan dengan membagi jumlah skor dengan jumlah tubulus yang dievaluasi. Kelemahan yang sangat besar dari sistem penilaian Johnson, adalah bahwa nilai tubulus rata-rata mungkin tidak mencerminkan status spermatogenesis yang sebenarnya: misalnya, spermatogenesis normal dapat ditemukan dalam biopsi di samping tubulus dengan Sertoli cell-only pattern.10

Indikasi berikut untuk biopsi testis harus dipertimbangkan:

  • azoospermia obstruktif: konfirmasi adanya spermatogenesis normal mungkin diinginkan sebelum koreksi bedah obstruksi direncanakan. Ini tidak berlaku untuk pria dengan riwayat vasektomi atau untuk pria dengan tidak adanya vas deferens kongenital, kecuali volume testis berkurang atau peningkatan FSH.
  • Ekstraksi sperma di testis: beberapa biopsi testis biasanya diperlukan untuk pengambilan sperma pada pria dengan azoospermia non obstruksi. Bagian dari spesimen harus digunakan untuk pemeriksaan histologis untuk memprediksi kemungkinan panen sperma yang berhasil di masa depan dan untuk mendiagnosis karsinoma in situ (CIS) testis. Mikrodiseksi dapat meningkatkan keberhasilan panen sperma.10
  • Diagnosis CIS testis: faktor risiko CIS adalah infertilitas pria bersamaan dengan faktor risiko lainnya, seperti riwayat kriptorkismus, tumor sel germinal testis dan pada kasus atrofi testis idiopatik. Juga, beberapa kelainan ultrasosnographi testis menunjukkan adanya potensi keberadaan CIS, terutama mikrositiasis testis, parenkim testis inhomogen dan lesi testis padat. Lesi testis yang tidak diketahui penyebabnya memerlukan biopsi eksisi.

Dalam praktikum biopsi testis ini dilakukan pengamatan histologi pada 30 tubulus seminiferus jaringan testis.Selama pengamatan, dilakukan juga penilaian/skoring dengan metode semi kuantitatif berdasarkan standar skoring Johnson.

Berikut kriteria skoring Johnson dan frekuensi tubulus yang berhasil diamati:

Preparat: KA
Nilai Kriteria Frekuensi
10 ·      Tubulus semineferus menunjukkan spermatogenesis lengkap

·      Urutan teratur

·      Lumen terbuka

9 ·      Tubulus semineferus menunjukkan spermatozoa masih banyak

·      Epitel seminiferus tidak teratur

·      Sel-sel yg belum matang masuk ke lumen

15
8 ·      Jumlah spermatozoa yang dihitung kurang dari 10 10
7 ·      Spermatozoa tidak tampak pada tubulus semineferus

·      Spermatid banyak ditemukan

5
6 ·      Tidak terdapat spermatozoa

·      Jumlah spermatid yang ditemukan dalam pengamatan kurang dari 10

5 ·      Spermatozoa tidak ada

·      Spermatid tidak ada

4 ·      Spermatozoa tidak ada

·      Spermatid tidak ada

·      Spermatosit kurang dari 5

3 ·      Hanya terdapat spermatogonia
2 ·      Tidak terdapat sel germinal

·      Hanya terdapat sel Sertoli

1 ·      Tidak terdapat sel pada tubulus seminiferus, hanya terdapat jaringan ikat saja

Dari hasil pengamatan preparat biopsi testis yang telah dilakukan, didapatkan gambaran histologis testis seperti berikut:

7.png

Gambar 2. Beberapa sistem klasifikasi skoring spermatogenesis tergantung pada lima bentuk histologi spermatogenesis. (a), Sertoli cell-only syndrome. (b), Maturation arrest. (c), Hypospermatogenesis. (d), Normal spermatogenesis

Berdasarkan penilaian dengan standar skoring Johnson, berikut merupakan perhitungan rata-rata hasil skoring/penilaian:

6

Rata-rata = =  =  = 8,33 = 8

Jadi, rata-rata penilaian dari gambaran histologis testis yang diperoleh pada pengamatan ini adalah 8.

Pembahasan

Berdasarkan data hasil pengamatan gambaran histologis testis, menunjukkan rata-rata nilai tubulus seminiferus sebesar 8. Dari hasil tersebut kemungkinan yang terjadi adalah hypospermatogenesis  pada tahap spermatogenesis.

Pada semua tubulus seminiferus yang diamati ditemukan adanya spermatozoa, namun pada beberapa tubulus seminiferus, masih ditemukan adanya spermatid.Spermatid yang ditemukan sebagian besar berada pada fase awal, yakni berupa round spermatid. Pada tubulus seminiferus lainnya, ditemukan adanya spermatozoa maupun spermatid namun jumlahnya sedikit.10,11

Hypospermatogenesis didefinisikan sebagai penurunan jumlah spermatogonia dan spermatid primer yang setara. Dengan kata lain, semua unsur spermatogenesis hadir namun jumlahnya menurun.  Secara klinis, hypospermatogenesis dapat dikaitkan dengan disregulasi hormonal, kekurangan sel germinal kongenital, insensitivitas androgen, paparan kimia dan paparan terhadap panas dan radiasi. Perbedaan antara studi yang berbeda dapat dijelaskan dengan kriteria yang berbeda yang digunakan dalam pemilihan pasien untuk biopsi. Beberapa mempertimbangkan biopsi testis hanya untuk pasien dengan azoospermia, sementara yang lain melakukan biopsi testis untuk pasien dengan azoospermia atau oligospermia. Dalam studi saat ini, biopsi testis dilakukan pada pasien dengan oligospermia atau azoospermia.10,11

Perbedaan utama dari tubulus dari hypospermatogenesis dengan maturation arrest adalah adanya spermatid dewasa. Dalam hypospermatogenesis semua elemen ada, meskipun jumlahnya menurun. Tentu saja, sangat mudah untuk memberi pandangan bahwa pada  hypospermatogenesis spermatozoa dan spermatid menurun, namun apa referensi untuk spermatogenesis yang normal? Bagaimana kita menghitung hypospermatogenesis? Salah satu metode melibatkan pembentukan sel germinal dengan rasio sel Sertoli (rasio 13: 1 dianggap normal pada pria muda yang sehat, sekitar 12 sel Sertoli per tubulus dianggap normal dan sekitar setengah dari elemen sel germinal harus berada dalam tahap spermatid.). Apa yang kita cari adalah sperma dewasa atau akrosperma (sperma matang yang ditandai dengan nuklei gelap kecil dengan tutup bening jelas) dan jika perlu, persiapan goresan yang diwarnai dengan Diff-Quik atau H&E dapat digunakan untuk memeriksa sperma.11,12

Kesimpulan

Pada praktikum biopsi testis dalam pengamatan gambaran histologisnya,  ditemukan adanya spermatozoa, pada beberapa tubulus ditemukan adanya spermatid, namun jumlahnya tidaklah banyak. .Pada preparat KA ini, didapatkan rata-rata nilai sebesar 8, berdasarkan hasil penilaian yang mengacu pada skoring Johnson.

Praktikum ini mengidentifikasi hypospermatogenesis sebagai pola defek spermatogenik yang paling umum di antara pola lainnya. Penelitian ini juga menyoroti kemungkinan etiologi yang mendasari untuk kelainan pada spermatogenesis dan menekankan perlunya biopsi testis bilateral serta kebutuhan pemeriksaan patologis teliti dari semua tubulus seminiferus untuk mengidentifikasi pola campuran.

Advertisements

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s