ADAPTASI MATERNAL TERHADAP KEHAMILAN

 

  1. Perubahan Uterus
  2. Makroskopik
  • Pembesaran dari 70 gr dan volume 10 ml pada non gravid menjadi + 1100 gr dan 5-20 liter saat aterm.
  • Pembesaran uterus menyebabkan peregangan ligamen-ligamen sekitar pelvis sehingga dapat menimbulkan rasa nyeri.

Aliran darah uterus

Uterus yang membesar menekan vena iliaka dan vena kava inferior menyebabkan  aliran balik vena menurun. Penekanan tersebut juga dapat mencetuskan timbulnya varises dan hemoroid. Pada akhir masa kehamilan, kompresi aorta dapat timbul saat pasien dalam posisi supinasi dan dapat menimbulkan gawat janin. Aliran darah ke uterus, ginjal, dan kulit meningkat.

Perubahan Ovarium

  • Korpus luteum yang memproduksi progesteron dan sedikit estradiol dipertahankan oleh hCG yang diproduksi oleh plasenta sehingga membuat uterus adekuat sebagai tempat berkembangnya fetus.

 Perubahan Vaginal dan Perineal

  • Vaskularisasi meningkat dan terdapat hyperemia pada  perineum dan vulva. Vulva membesar, endoserviks menonjol kedalam vagina dan memproduksi mucus plug. Sekresi vagina meningkat dan mengental, warna menjadi keunguan (tanda Chadwick), rasa kering dan dispareunia sering dikeluhkan.

Perubahan kulit dan dinding abdomen

Striae gravidarum: garis-garis pada kulit yang diakibatkan oleh peregangan kulit. Biasa terdapat pada payudara, abdomen bawah, dan paha.

Diastesis recti: berpisahnya muskulus rektus abdominis di garis tengah akibat membesarnya uterus.

Linea nigra – chloasma/melasma: efek melanocyte stimulating hormone (MSH) dan estrogen: linea nigra adalah pigmentasi pada garis tengah dinding abdomen bawah; Cloasma (disebut juga ”topeng kehamilan”) adalah pigmentasi pada batang hidung dan tepi bawah mata. Pertumbuhan melanoma dapat meningkat selama kehamilan karena meningkatnya MSH dan karena beberapa melanoma mengandung reseptor estrogen.

Spider angiomata (Vascular spiders), Palmar erythema: Perubahan vaskular terjadi karena meningkatnya kadar estrogen dan akan pulih setelah persalinan. Spider angiomata paling sering ditemui di wajah, dada atas, dan lengan.

Perubahan payudara

Terjadi penambahan ukuran dan nodularitas termasuk hipertrofi serta pigmentasi puting dan areola; colostrum muncul pada hari ke-2 postpartum; mengandung lemak, protein, dan IgA;

Perubahan metabolisme

Pertambahan berat badan

Faktor yang mempengaruhi: fetus, plasenta, cairan amnion, pembesaran uterus, payudara, darah, cairan interstisial & simpanan lemak maternal

Metabolisme air

Cairan ekstraseluler meningkat sehingga ibu dalam keadaan hipervolemia ekstaseluler yang fisiologis. Volume IV naik 50% namun kadar albumin menurun menyebabkan menurunnya tekanan koloid, menimbulkan edema. Volume interstisial paling tinggi pada trimester ketiga. Penekanan pada vena cava inferior & vena-vena pelvis menambah edema pada tungkai.

Metabolisme protein

Terjadi transport aktif asam amino melalui plasenta

Metabolisme karbohidrat

Glukosa melalui plasenta secara difusi terfasilitasi (glukosa dan asam amino adalah makanan utama fetus)

  1. Kondisi “kelaparan terakselerasi” pada maternal (“accelerated starvation“)
    1. Level gula darah puasa dan respon terhadap pemberian glukosa oral: level gula darah normalnya lebih rendah dari non-gravid namun toleransi glukosa oral menurun pada akhir kehamilan karena hormon diabetogenik yang disekresi oleh janin.
    2. Lipolysis, level asam lemak bebas maternal: pada pertengahan pertama kehamilan lipolisis menurun; namun pada akhir kehamilan lipolisis meningkat karena meningkatnya  hPL sehingga meningkatkan kadar badan keton -> resiko ketoasidosis
    3. Efek insulin “blocking“: hPL bersifat antagonis tehadap efek insulin di perifer; hPL disekresi oleh plasenta kedalam sirkulasi ibu dalam jumlah yang setara dengan perkembangan plasenta. Progesteron & kadar kortisol yang meningkat juga mempunyai efek anti insulin.
    4. Respons insulin terhadap masukan karbohidrat saat kehamilan: pada pertengahan awal kehamilan, sifat anabolik insulin dipotensiasi, namun resistensi insulin terjadi pada pertengahan akhir kehamilan walaupun kadar gula darah puasa tetap lebih rendah dari non gravid karena efek faktor-faktor anti insulin dari hPL, steroid plasenta, kortikosteroid dan tiroksin.

Metabolisme lemak

Hyperlipemia: Asam lemak bebas melalui plasenta secara pasif. Konsentrasi lipid, lipoprotein, dan apolipoprotein dalam plasma selama kehamilan meningkat dan berkorelasi positif dengan meningkatnya kadar estradiol, progesteron, dan hPL.Yang paling menonjol adalah peningkatan konsentrasi trigliserida puasa.

 Perubahan hematologik

  1. Peningkatan volume darah total sekitar 50%, namun terdapat penurunan albumin sekitar 30%
  2. Peningkatan dimulai sekitar umur kehamilan 10 minggu dan menjadi plateau pada 32-34 minggu.
  3. Leukosit meningkat secara progresif selama kehamilan, terutama granulosit polimorfonuklear. Pada trimester I 9.500/mm3 (3000-15.000/mm3); trimester II dan III 10.500/mm3 (6000-16.000/mm3); intrapartum dapat mencapai 30.000/mm3; kembali ke keadaan sebelum hamil setelah 1 minggu postpartum
  4. Sel darah merah meningkat 30% bila diberi suplemen Fe atau 18% bila tanpa suplemen; dikarenakan peningkatan produksi eritrosit (kadar eritropoetin plasma ibu meningkat, terutama setelah 20 minggu). Hematokrit optimum adalah 35; hematokrit <27-29 atau >39-41 dihubungkan dengan hasil yang kurang baik
  5. Kadar Hb normal saat aterm 12,5 g/dl; bila kadar Hb > 11 g/dl abnormal, biasanya karena defisiensi Fe.
  6. Kandungan Fe tubuh total pada wanita dewasa normalnya berkisar antara 2-2,5 g.
  7. Umumnya penyimpanan besi (di sumsum tulang belakang) pada wanita normalnya hanya sekitar 300-500 mg. Saat lahir, kandungan besi pada bayi rata-rata 300 mg
  8. Kebutuhan Fe total: kebutuhan antepartum total = 1000 mg, 300 untuk fetus dan plasenta, 500 untuk massa Hb ibu, 200 diperkirakan hilang melalui rute ekskresi rutin. Pada pertengahan kedua kehamilan, kebutuhan Fe meningkat sampai 6-7 mg/hari, terutama untuk pembentukan eritrosit.
  9. Suplementasi Fe sebesar 60 mg besi elemental perhari (325 mg FeSO4) dapat mencegah terjadinya anemia defisiensi besi pada ibu hamil; dengan efisiensi absorbsi di sel mukosa saluran cerna sekitar 20%.
  10. Jumlah darah yang hilang saat persalinan: 500ml untuk persalinan pervaginam janin tunggal dan 1000ml untuk seksio sesarea.
  11. Faktor koagulasi

Fibrinogen (faktor I) naik sekitar 50% (300-600, rata-rata 450 mg/dl), faktor pembekuan  VII-X naik secara progresif selama kehamilan.

12. Plasenta memproduksi suatu plasminogen activator inhibitor; trombosit sedikit menurun dari 275.000 (<20 minggu) menjadi 260.000 (>35 minggu) karena meningkatnya destruksi perifer.

13.Aktivitas fibrinolitik: placental inhibitor menurunkan aktifitas fibrinolitik dalam tubuh, ditambah dengan resiko stasis vena dan kerusakan endotel menyebabkan kehamilan menjadi suatu keadaan hiperkoagulable. LED meningkat, PT/PTT sedikit menurun, tidak ada perubahan clotting time

 Sistem kardiovaskoler

  1. Frekuensi nadi meningkat bertahap (lebih tinggi 15-20 dpm dari nongravid)
  2. Pembesaran uterus mendorong diafragma yang kemudian mendorong jantung hingga axis terotasi ke kiri
  3. Isi sekuncup meningkat 10% hingga 75 ml/denyut di awal kehamilan dan kembali normal pada aterm. Ukuran jantung juga membesar 10%
  4. Perubahan normal pada bunyi jantung: split S1 melebar, S2 tidak berubah; terdapat S3 atau gallop S3 (90% pasien); murmur ejeksi sistolik (95% pasien); mammary souffle, suatu murmur kontinyu bilateral pada ruang interkostal 2,3,4 (10% pasien); Namun, murmur diastolik adalah suatu abnormalitas.
  5. Cardiac output meningkat 35% pada kehamilan 20 minggu; CO terendah saat ibu dalam posisi berbaring karena oklusi vena kava inferior; sindroma hipotensi supinasi terjadi pada 5% pasien; CO optimal pada posisi lateral kiri.
  6. Tekanan darah arterial
  7. Perubahan menurut trimester: awal kehamilan terdapat penurunan progresif pada sistolik (5-10 mmHg) maupun diastolic (10-15mmHg); setelah 24 minggutekanan sistolik maupun diastolic meningkat bertahap; saat aterm kembali ke level nongravid. Turunnya resistensi perifer disebabkan oleh efek relaksasi otot polos dari progesteron.
  8. Perubahan menurut postur ibu: paling rendah saat posisi lateral, menengah saat posisi terlentang, dan tertinggi saat posisi duduk
  9. Tekanan vena sentral maupun antekubiti tidak berubah; tekanan vena femoralis meningkat 2-3x saat aterm (2-3cmH2O pada sisi tempat melekatnya plasenta)

Saluran nafas

  1. Diafragma naik 4 cm, sudut subkostal melebar, diameter thoraks betambah 2 cm, lingkar thoraks bertambah 6 cm, lengkung diafragma bertambah 1-2 cm.
  2. Minute oxygen uptake meningkat, minute ventilation (volume tidal x frekuensi nafas) naik 40%, frekuensi nafas tidak berubah; kapasitas maksimal, forced vital capacity, maupun timed vital capacity tidak berubah; kapasitas residual fungsional dan volume residual menurun karena meningkatnya diafragma; komplians paru tidak berubah; konduktifitas saluran udara meningkat dan resistensi pulmonal total berkurang, kemungkinan karena efek progesteron.

Sistem saluran kemih

  1. Perubahan anatomik: ukuran dan berat ginjal bertambah; pelvis renalis membesar -> hydronefrosis; diameter ureter bedilatasi hingga 2 cm sejak kehamilan 8 minggu -> hidroureter dan stasis urin à resiko pielonefritis meningkat bila terdapat bakteriuria asimptomatik
  2. Aliran plasma renal, laju filtrasi glomerulus dan klirens kreatinin meningkat lebih dari 50%; konsentrasi kreatinin dan urea plasma menurun; pada akhir kehamilan, aliran urin dan ekskresi natrium pada posisi ibu terlentang menurun kurang dari setengah laju ekskresi pada posisi berbaring miring.
  3. Peningkatan GFR dan penurunan kapasitas reabsorbsi tubular meningkatkan glukosuria (1000-10.000 mg/hari), aminoaciduria, dan ekskresi vitamin larut air; proteinuria tidak berubah.

Saluran gastrointestinal

  1. Karena pembesaran uterus, terjadi pergeseran lambung dan usus-usus, termasuk appendix
  2. Pyrosis (esophagitis-gastritis): sering terjadi dalam kehamilan, disebabkan oleh refluks asam lambung ke esophagus bagian bawah, karena adanya perubahan posisi lambung, tonus sfingter esophagus menurun, peristalsis esophagus menurun,  tekanan intraesofageal lebih rendah dan tekanan intragastrik lebih tinggi.
  3. Motilitas dan tonus lambung dan usus menurun karena efek relaksasi otot polos progesteron dan menurunnya kadar hormon motilin, hormon usus yang menstimulasi otot polos
  4. Waktu pengosongan lambung saat partus meningkat, terutama setelah pemberian analgesik -> hati-hati regurgitasi dan aspirasi
  5. Rongga mulut: laju produksi dan pH saliva tidak berubah; kadang terjadi ptialismus (saliva banyak keluar) berhubungan dengan nausea pada kehamilan; gusi menjadi lunak, edema, dan mudah berdarah; epulis gravidarum/granuloma piogenik: gingivitis berat dengan lesi bertangkai yang dapat berdarah banyak
  6. Konstipasi terjadi karena efek relaksasi otot polos progesteron, obstruksi mekanik dari uterus, absorbsi air meningkat 60%, absorbsi garam meningkat 45%; vena hemoroidalis berdilatasi, menimbulkan hemoroid.

 Hati dan kandung empedu

  1. Tes fungsi hati:
    1. Peningkatan: fosfatse alkali, fibrinogen, hormon-hormon pengikat steroid, kolesterol, lemak darah, gama globulin
    2. Penurunan: albumin
    3. Tetap/sedikit menurun: SGOT, SGPT, bilirubin, gammaGT, protrombin time
  1. Kandung empedu: Waktu pengosongan meningkat, volume puasa dan residual meningkat dua kali lipat, saturasi kolesterol bilier meningkat -> predisposisi untuk terbentuknya batu empedu

.Kelenjar endokrin

  1. Hipofisis: pembesaran dari 45% pada kehamilan 12 minggu jadi 100-135% saat aterm.
  2. Growth hormone: kadarnya dalam serum naik perlahan dari 3,5 ng/ml pada usia 10 minggu, plateau setelah 28 minggu pada level 14 ng/ml. GH pada cairan amnion memuncak pada 14-15 minggu dan perlahan menurun dan mencapai nilai awal setelah 36 minggu.
  3. Prolaktin: saat hamil terjadi kenaikan 10 kali lipat dibandingkan nongravid; setelah partus terjadi penurunan kadar prolaktin plasma; pada awal laktasi terjadi sekresi bergelombang sebagai respons terhadap isapan bayi; kadar prolaktin dalam plasma janin juga tinggi terutama pada 5 minggu terakhir kehamilan; pada cairan amnion kadar prolaktin dapat mencapai 10.000 ng/ml pada 20-26 minggu lalu menurun hingga mencapai nadir setelah 34 minggu
  4. Thyroid
  1. Kelenjar tiroid membesar 15% karena hyperplasia dan vaskularisasi meningkat
  2. Konsentrasi hormon tiroid:
    1. Peningkatan: Thyroid-binding globulin (efek estrogen), T3 total, T4 total
    2. Tetap: T3 bebas, T4 bebas, indeks T4 bebas, TSH, TRH

 

Rujukan:

    1. William’s Obstetrics 21st ed, 2001
    2. Obstetrics Outlines
    3. Sakala, EP. Obstetrics and Gynecology, 1997
Advertisements

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s