Laporan Kasus Parkinson

PENDAHULUAN

 Sindrom parkinson adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin dengan berbagai macam sebab. Parkinson disease adalah bagian dari sindroma parkinson yang secara patologis ditandai oleh degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars compacta yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy Bodies). Penyakit ini merupakan menyerang substansia nigra di mesensefalon, bersifat kronik, progresifitasnya rendah dan sering menyebabkan kelemahan yang pada akhirnya mempengaruhi pikiran dan kepribadian.

Hampir semua jenis parkinson dihasilkan dari berkurangnya transimisi dopaminergik di dalam basal ganglia karena degenerasi neuron pigmen di substansia nigra. 75% parkinson disebabkan oleh sporadik dan idiopatik, sedangkan 25% disebabkan oleh pengaruh genetik dan penyebab lain termasuk neurodegenerative disorders, penyakit cerebrovaskular dan obat-obatan. Parkinson disease melanda > 1 juta penduduk di Amerika Serikat. Insidens tertinggi pada usia 60-an tahun ( range antara 35-85 tahun) dan perjalanan penyakitnya antara 10 -25 tahun. Di Indonesia diperkirakan berjumlah 1-3% orang dengan usia di atas 65 tahun, namun ada juga penderita di Indonesia yang baru berusia 30-40 tahun. Familial clusters dari autosomal dominant dan bentuk resesif dari parkinson sebanyak 5% kasus. Tipe ini ditandai dengan onset yang lebih awal (sebelum usia 50 tahun) dan perjalanan penyakit yang lebih panjang daripada tipe sporadik. Kematian biasanya tidak disebabkan oleh penyakit ini sendiri tetapi oleh terjadinya infeksi sekunder. Faktor resikonya meliputi faktor genetik, meningkatnya usia, jenis kelamin pria, trauma kepala, terpapar pestisida, mengkonsumsi air sumur, hidup di pedesaan, dan orang kulit putih lebih sering terkena daripada orang kulit hitam dan asia. Faktor yang berhubungan dengan berkurangnya insidens dari parkinson disease yaitu kebiasaan minum kopi, merokok, penggunaan obat-obatan nonsteroid anti-inflamatory, dan penggunaan pengganti estrogen pada wanita postmenopause.

Diagnosis dari parkinson disease dapat dibuat jika terdapat 2 dari 3 gejala utama dari parkinson yaitu tremor, rigiditas dan bradikinesia atau 3 dari 4 tanda motorik yaitu tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan postural. Serta boleh dapat disertai dengan gejala-gejala lain yang dapat mendukung diagnosa parkinson ialah, freezing of gait/ festinating gait, polakisuri, seborhea, keringat yang banyak, hipofonia, air liur menetes, akatisia/ takikinesia, perasaan kelelahan atau lemah, nyeri dan rasa tidak nyaman serta demensia, anxietas, depresi dan insomnia. Pemeriksaan MRI dapat membantu menyingkirkan diagnosa hidrosefalus dengan tekanan normal, penyakit vaskular, atau adanya massa. PET (Positron Emission Tomography) membantu dalam mengkonfirmasi diagnosa atipikal seperti degenerasi kortikobasal.

Stadium klinis penyakit parkinson berdasarkan Hoenhn dan Yahr untuk menentukan berat ringannya penyakit :

Stadium 1 : Unilateral, ekspresi wajah berkurang, posisi fleksi lengan yang terkena, tremor, ayunan lengan berkurang

Stadium 2 : Bilateral, postur membungkuk ke depan, gaya jalan yang lambat dengan langkah kecil-kecil, sukar membalikkan badan

Stadium 3  : Gaya berjalan menonjol, terdapat ketidakstabilan postural

Stadium 4  : Disabilitasnya jelas, berjalan terbatas tanpa bantuan, lebih cenderung jatuh

Stadium 5 : Hanya berbaring atau duduk di kursi roda, tidak mampu berdiri/berjalan meskipun dibantu, bicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip

            Diagnosa banding dari penyakit parkinson berdasarkan gejala klinisnya : tremor dapat di DD/ dengan tremor oleh sebab lain seperti senilis esensial, serebelar (hilang waktu istirahat, timbul waktu bergerak), rigiditas dapat di DD/ dengan spastisitas dimana ada fenomena pisau lipat, dan bradikinesia dapat di DD/ dengan gait apraxia pada normal pressure hydrocephalus. Diagnosa banding dengan penyakit-penyakit golongan parkinson lainnya seperti : drug-induced parkinsonism, hemiparkinsonism-hemiatrophy syndrome, postencephalittic parkinsonism, vascular parkinsonism, cortical – basal ganglionic degeneration, lytico – bodig (parkinson-dementia amyotropic lateral sclerosis complex of guam), multiple system atrophy, parkinson dementia syndrom.

            Terapi  dari parkinson bertujuan untuk mengkontrol gejala-gejala karena tidak ada pendekatan medikamentosa maupun pembedahan yang dapat menghentikan progresifitas dari penyakit parkinson. Tujuannya adalah untuk menjaga agar pasien dapat berfungsi sebagai individu selama mungkin. Terapi yang digunakan untuk parkinson biasanya adalah neuroprotektif, obat-obatan (anticholinergik, amantadine, Dopa, Dopamin antagonis, COMT inhibitor, Apomorphine), pembedahan, fisioterapi, terapi bicara, dan dukungan moral.

 

STATUS NEUROLOGI

IDENTITAS

Nama              : Tn. D

Jenis kelamin  : Laki-laki

Umur               : 70 tahun

Pekerjaan        : Pengangguran

Agama            : Islam

Datang ke Poli            : 13 Oktober 2007

 ANAMNESIS

Auto/Allo                    : Alloanamnesis (cucu pasien)

Keluhan Utama           : kontrol penyakit parkinson

Riwayat Perjalanan Penyakit

            ± 2 tahun yang lalu tangan pasien dirasakan bergetar saat sedang beristirahat atau sedang tidak bekerja. Getaran mula-mula dirasakan di jari-jari tangan kemudian lama-lama getaran dirasakan di seluruh tangan dan dirasakan baik ketika sedang beristirahat maupun sedang bekerja. Hal ini membuat pasien menjadi sukar memegang barang seperti sendok dan garpu ketika makan, koran, pensil dan lama kelamaan membuat pasien sulit untuk bekerja lagi. Pasien bekerja di bengkel furniture yang menggunakan cat kayu untuk mewarnai furniturenya. Menurut pasien, tangan dan kakinya sering terasa pegal-pegal dan agak nyeri. Pasien juga mengatakan tulisannya berubah menjadi lebih kecil daripada sebelumnya, dan menurut cucunya cara jalan pasien menjadi berubah dan sulit untuk berhenti dan mudah jatuh bila tidak dibantu berdiri dan berjalan. Pasien tidak ada gangguan dalam berbicara, menelan, gangguan mental, halusinasi maupun ingatan, gangguan tidur,dan gangguan buang air kecil. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak mengalami trauma kepala sebelumnya, tidak pernah lumpuh serparuh badan dan tidak menderita cacar, herpes, sifilis sebelumnya dan pasien tidak mempunyai riwayat epilepsi.

Penyakit Dahulu : –

Makan, minum, kebiasaan :

Pasien tidak merokok, mengkonsumsi minuman beralkohol, dan hanya kadang-kadang mengkonsumsi obat-obatan warung.

Pasien minum dari air sumur yang dimasak.

Kedudukan dalam keluarga :

Kepala keluaga

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Kesadaran                   : Compos mentis (E4 V5 M6)

Tekanan darah                        : 110/70 mmHg                      Suhu                : afebris

Nadi                            : 80x / menit                           Pernafasan      : 16x/menit

Umur klinis                : 70-an

Bentuk badan              : biasa

Gizi                             : baik

Kulit                            : warna coklat

Pemeriksaan Regional

Kepala                         : tidak ada kelainan

Kalvarium                   : tidak ada kelainan

Mata                            : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung                        : kavum nasi lapang

Mulut                          : sirkum oris tidak sianosis

Telinga                        : serumen -/-, membran timpani intak

Leher                           : tidak ada kelainan

Toraks                         : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri

Jantung                       : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (–)

Paru-paru                    : BND vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen                    : dalam batas normal

Ekstremitas                 : akral hangat

Pemeriksaan Neurologis

  1. Rangsang meningeal

– Kaku kuduk        : –

– Brudzinski I        : –

– Brudzinski II      : –

– Kerniq                : –

– Laseque              : –

  1. Gangguan Saraf Kranial
  • N I (Olfaktorius) Kanan                          Kiri

            Penciuman (kualitas)                             baik

  • N II (Optikus) Kanan                          Kiri

Visus (Snellen, dsb)                                    baik                          baik

Kampus (konfrontasi)                                normal                       normal

Funduskopi                                                             tidak dilakukan

  • N III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Keududukan kedua bola mata simetris, pupil di tengah, bulat isokor

Ø 3 mm/3mm. Pergerakan bola mata ke segala arah baik. RCL +/+, ptosis -/-

  • N V (Trigeminus) :
  1. Motorik
    • Membuka-menutup mulut : baik
    • Gerakan rahang : baik
  2. Sensibilitas
    • Rasa raba kanan = kiri
  3. Refleks kornea +/+
  • N VII (Facialis)
    • Sikap wajah dalam istirahat : simetris
    • Mimik : hipomimia (muka topeng)
    • Angkat alis : simetris kanan = kiri
    • Kerut dahi : simetris kanan = kiri
    • Kembung pipi : simetris kanan = kiri
    • Menyeringai : sulcus nasolabialis simetris (sulit menyeringai)
  • N VIII (Vestibulokokhlearis)
    • Vestibularis :

Nistagmus spontan           : –

  • Kokhlearis :

Suara bisik                        : telinga kanan lebih mendengar daripada kiri

Gesekan jari          : telinga kanan lebih mendengar daripada kiri

  • N IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
    • Arkus faring : simetris kanan = kiri
    • Palatum molle : simtris kanan = kiri
    • Uvula : ditengah
    • Disfoni : tidak ada
    • Disarthria : tidak ada
    • Rhinolalia : tidak ada
    • Disfagia : tidak ada
    • Menelan : baik
  • N XI (Aksesorius)
    • Menoleh (kanan, kiri, bawah) : baik, kanan = kiri
    • Angkat bahu : baik, kanan = kiri
  • N XII (Hypoglossus)
    • Sikap lidah dalam mulut : simetris
    • Julur lidah : simetris
    • Tremor :  (+)
  1. Motorik

   5555    5555

   5555    5555

  • Berdiri

        –         Langkah                               :    kecil-kecil

        –         Lenggang lengan                  :    tidak ada

  • Tonus Otot (Hiper, Normo, Hipo, Atoni)

       Hipertonus (cogwheel phenomenon)

  • Gerakan Spontan Abnormal

        Tremor         :      (+) ( kiri > kanan )

        Khorea         :      Tidak ada

        Atetosis        :      Tidak ada

        Akinesia       :     (+)

  1. Koordinasi
  • Statis
  • Tes Romberg :    Tidak dilakukan karena pasien sulit berdiri
  • Dinamis
  • Tremor intensi :     (+)
  • Disdiakdokinesis :     (+)
  1. Refleks
  • Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Biseps : ++ ++
Triseps : ++ ++
Knee pes reflex : ++ ++
Achilles pes reflex : ++ ++
  • Reflex Patologis
  • Babinski :       -/-
  • Chaddock :       -/-
  • Oppenheim :       -/-
  • Gordon :       -/-
  • Schaeffer :       -/-
  • Hoffman Tromer :       -/-
  • Klonus Kaki :       -/-
  1. Sensibilitas
  • Eksteroseptif
  • Rasa raba :    sama, kanan = kiri
  • Rasa nyeri :    sama, kanan = kiri
  • Rasa suhu :    tidak dilakukan
  1. Fungsi Luhur
  • Memori :     baik
  • Bahasa :     baik
  • Afek dan emosi :     baik
  • Kognitif :     baik

RESUME

Pasien seorang laki-laki berusia 70 tahun datang ke poliklinik neurology RS Budhi Asih untuk kontrol penyakit Parkinson yang dideritanya. Pasien mengatakan sejak 2 tahun yang lalu tangannya  dirasakan bergetar saat sedang beristirahat atau sedang tidak bekerja. Getaran mula-mula dirasakan di jari-jari tangan kemudian lama-lama getaran dirasakan di seluruh tangan dan dirasakan baik ketika sedang beristirahat maupun sedang bekerja. Pasien bekerja di bengkel furniture yang menggunakan cat kayu untuk mewarnai furniturenya. Tangan dan kakinya sering terasa pegal-pegal dan agak nyeri. Tulisannya berubah menjadi lebih kecil daripada sebelumnya, cara jalan menjadi berubah dan sulit untuk berhenti dan mudah jatuh bila tidak dibantu berdiri dan berjalan. Tidak ada gangguan dalam berbicara, menelan, gangguan mental, halusinasi maupun ingatan, gangguan tidur,dan gangguan buang air kecil. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya. trauma kepala (-), lumpuh separuh badan (-), cacar (-), herpes (-), sifilis (-) dan riwayat epilepsi (-).

  • Dari data pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum               :     Tampak sakit ringan

Kesadaran                        :     Compos Mentis  GCS E4V5M6 = 15

Tekanan darah                 :     110/70 mmHg

Nadi                                 :     80x /menit

Suhu                                 :     afebris

Frekuensi nafas               :     16 x /menit

  • Status generalis :     Dalam batas normal
  • Status neurologis

Rangsang meningeal       :     –

Saraf kranial                     

  • N VII (Facialis)
    • Mimik : hipomimia (muka topeng)
    • Menyeringai : sulcus nasolabialis simetris (sulit menyeringai)
  • N VIII (Vestibulokokhlearis)
    • Kokhlearis :

Suara bisik                        : telinga kanan lebih mendengar daripada kiri

Gesekan jari          : telinga kanan lebih mendengar daripada kiri

  • N XII (Hypoglossus)
    • Tremor :  (+)

Motorik

  • Berdiri

–   Langkah                :  kecil-kecil

–   Lenggang lengan   :  tidak ada

  • Gerakan Spontan Abnormal

Tremor           :     (+) ( kiri > kanan)

Akinesia         :     (+)

      Koordinasi 

  • Dinamis
  • Tremor intensi :     (+)
  • Disdiakdokinesis :     (+)

DIAGNOSIS

  • Klinis :    Sindrom parkinson

(tremor, rigiditas, diskinesia, face masked, shuffling gait, flexi postur, mikrografia)

  • Etiologis :    defisit dopamin pada dalam basal ganglia
  • Topis :    Substansia nigra (Basal Ganglia)
  • Patologis :    degenerasi neuron pigmen di substansia nigra

THERAPY  

Levazide (levodopa + benserazide)

Sifrol (pramipexole)

PROGNOSIS

  • Ad vitam :       Dubia ad bonam
  • Ad sanasionum :       Dubia ad malam
  • Ad fungsionum :       Dubia ad malam

 DISKUSI KASUS

Berdasarkan tinjauan pustaka, diagnosis Parkinson ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gejala klinis pasien

Pada autoanamnesa dan alloanamnesa didapatkan :

  • kedua tangan bergetar
  • Tangan dan kakinya sering terasa pegal-pegal dan agak nyeri.
  • Tulisannya berubah menjadi lebih kecil daripada sebelumnya
  • cara jalan menjadi berubah dan sulit untuk berhenti dan mudah jatuh bila tidak dibantu berdiri dan berjalan.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan :

 – hipomimia (muka topeng)

 – tremor pada lidah

 – langkah kecil-kecil

 – lenggang lengan tidak ada

 – tremor pada kedua lengan, tetapi gerakan tremor pada tangan kiri tampak lebih kasar

 – akinesia

Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik  diatas sesuai dengan teori dari parkinson yang didapatkan dari tinjauan pustaka yaitu diganosis dari parkinson secara klinis dapat dibuat jika terdapat 2 dari 3 gejala utama dari parkinson yaitu tremor, rigiditas dan bradikinesia atau 3 dari 4 tanda motorik yaitu tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan postural. Serta boleh dapat disertai dengan gejala-gejala lain yang dapat mendukung diagnosa parkinson ialah, freezing of gait/ festinating gait, polakisuri, seborhea, keringat yang banyak, hipofonia, air liur menetes, akatisia/ takikinesia, perasaan kelelahan atau lemah, nyeri dan rasa tidak nyaman serta demensia, anxietas, depresi dan insomnia.  Pada pasien ini didapatkan tremor, hipertonus (cogwheel phenomenon) yang menunjukkan adanya rigiditas, akinesia/bradikinesia yaitu wajah seperti topeng, mikrografia, tidak adanya lenggang tangan, langkah yang kecil-kecil dan sulit untuk berhenti dan ketidakseimbangan dalam berdiri dan berjalan serta postur tubuh yang flexi ke depan, lengan yang flexi dan kepala tertunduk yang sesuai dengan ketidakstabilan postural  sehingga memenuhi ketiga kriteria diagnosis untuk parkinson. Pada pasien ini juga didaptkan gejala- gejala tambahan untuk parkinson yaitu, nyeri dan pegal-pegal pada tangan dan kaki.

 Tremor yang terdapat pada penyakit parkinson ialah resting tremor 3 – 5 Hz/detik. Tremor biasanya terdapat pada jari, tangan, dagu, bibir dan lidah. Tremor ini dimulai dari sebalah anggota tubuh bagian atas dan diikuti oleh anggota tubuh bagian bawah kurang lebih 2 tahun kemudian.

Rigiditas adalah peningkatan tonus otot yang muncul jika pemeriksa menggerakkan anggota gerak ,leher atau tubuh pasien (cogwheel phenomena).

Bradikinesia adalah gerakan yang lambat, kesulitan dalam memulai gerakan dan kehilangan gerakan automatic. Hipokinesia adalah penurunan amplitudo dari gerkan, khususnya pada gerkan berulang. Bradikinesia memiliki banyak bentuk tergantung dari bagian tubuh yang terkena. Hipomimia dengan kedipan mata yang berkurang, hipofonia, disarthria, tachypemia, mikrografia, shuffling gait, kesulitan menelan secara spontan,ayunan tangan yang berkurang dan kesulitan melakukan kegiatan sehari-hari seperti menggosok gigi, bercukur, dll.

Terapi Parkinson untuk pasien tua > 60 tahun bisa dimulai dengan levodopa dan dopaminergik lain. Antikolinergik sebaiknya tidak diberikan oleh karena kemungkinan adanya glaukoma, hipertrofi prostat, dan mudah timbul halusinasi pada golongan usia ini.

Pada terapinya pasien ini diberi levazide dan sifrol. Levazide mengandung levodopa dan benzerazide. Levodopa merupakan obat yang mengganti dopamin. Dipakai sebagai pengobatan utama untuk parkinson. Di dalam tubuh levazide akan diubah sebagai dopamin. Obat ini efektif untuk menghilangkan gejala karena dapat langsung menggantikan dopamin yang  produksinya menurun karena degenerasi substansia nigra. Benserazide atau disebut juga carbidopa dapat meningkatkan kerja dari levodopa, sehingga dapat menurunkan dosis levodopa hingga 4 kali untuk mendapatkan hasil yang sama.

Sifrol mengandung pramipexole yang merupakan dopamin agonis yang dapat digunakan sebagai monoterapi pada stadium dini dari penyakit parkinson dan dapat juga sebagai tambahan terapi levodopa pada stadium akhir dari penyakit parkinson untuk meningkatkan efek antiparkinsonism dan untuk menurunkan dosis levodopa yang digunakan.

Pada prognosis ad vitam : dubia ad bonam karena penyakit ini tidak dapat menimbulkan kematian dan dengan pengobatan yang teratur dapat meningkatkan harapan hidup pasien. Kematian biasanya disebabkan oleh infeksi sekunder yang dialami oleh pasien.

Prognosis ad sanationam : dubia ad malam karena parkinson adalah penyakit neurodegeneratif  yang progresif dan dapat kambuh terlebih bila tidak berobat secara teratur.

Prognosis ad fungtionam : dubia ad malam karena fungsi dari pasien ini tidak dapat kembali seperti semula, sulit untuk mengerjakan pekerjaan sehari-hari dan hidup terus bergantung pada orang lain.

 

 

 

 

 

 

 

 

Leave a comment

Filed under Ilmu saraf

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s