LAPORAN KASUS KOMPLIKASI CEDERA KEPALA BERAT

 

PENDAHULUAN

Cedera Kepala Berat adalah Trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanent dengan derajat kesadaran menurut skala koma gasgow < 9 yang menetap dalam 48 jam sesudah trauma, pingsan > 24 jam dan amnesia pasca trauma > 7 hari. Cedera kepala berat dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak, cedera nervus kranialis yang akan menimbulkan kelainan neurologik , hematoma subdural, hematoma epidural, dan meninggalkan “sequel” pasca trauma.

Pada Cedera Kepala berat terjadi pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif yang menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan ascendens retikularis difus yang menyebabkan kesadaran menurun. Defisit neurologist yang biasanya ditimbulkan berupa refleks babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN. Setelah sadar kembali, si penderita biasanya menunjukkan gambaran “organic brain syndrome” . Akibat cedera kepala yang berat, autoregulasi pembuluh darah serebral juga terganggu, sehingga terdapat vasoparalisis.

Biasanya kematian pada cedera kepala berat disebabkan oleh gangguan di susunan kardiopulmonal, jika trauma terkena langsung pada jantung.  Penderita cedera kepala berat bias memperlihatkan sindrom metabolik lain, sebagai manifestasi ikut terkenanya hipotalamus.

Hematoma subdural  biasanya disebabkan trauma mengenai “bridging veins”, dan biasanya dapat berhenti karena tamponade hematom sendiri. Pada hematoma intra serebral, hanya berupa perdarahan-perdarahan kecil saja. Perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena. Hematoma epidural akan cepat menimbulkan gejala, dan menyebabkan tekanan intrakranial yang meningkat, penurunan kesadaran dan dapat menyebabkan herniasi tentorial. Hematoma juga dapat terjadi pada ruang subarakhnoid, biasanya menunjukkan gambaran klinis kaku kuduk, nyeri kepala, dan gangguan kesadaran.

Berikut ini akan dibahas seorang pasien wanita muda yang mengalami cedera kepala berat dengan fraktur os. Temporal kiri, hematoma subarachnoid kanan, hematoma epidural temporoparietal kiri, dan hematoma intraseresbri frontalis kanan.

ILUSTRASI KASUS

Pada tanggal 15 Oktober 2015, Seorang wanita berumur 21 tahun, datang ke UGD RSUD Budi Asih karena mengalami kecelakaan lalu lintas 1 jam sebelum masuk Rumah sakit. Pasien tidak sadar dan setelah sadar ia tidak ingat kejadian yang menimpanya. Pasien pingsan selama lebih dari 6 jam. Setelah sadar, pasien merasa mual, muntah, serta merasa pusing. Sebelum kejadian kecelakaan tersebut, pasien tidak sakit kepala ataupun pusing berputar.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran E2M5V4 (somnolen), dengan tekanan darah 100/70 mmHg, suhu afebris, Nadi 80 kali permenit, dan dengan pernafasan 22 kali permenit. Tidak ditemukan otorrhea dan rhinorrhea, pasien juga tidak kejang.

Pada saat itu pasien dipasang O2 2 lpm, IVFD K3A/12 jam, dengan medikamentosa Cholinaar  2 X 500 mg, Rantin 2X 1 ampule, ceftriaxon 1X2 gr, dipasang NGT, diet cair 4X250 cc

Dilakukan CT-Scan kepala pada tanggal 15 Oktober 2015, didapatkan hasil:

  • Hematoma Subarachnoid kanan
  • Hematoma epidural temporoparietal kiri
  • Fraktur os. Temporal kiri

Dilakukan CT-Scan kepala pada tanggal 18 oktober 2007, didapatkan hasil:

  • Hematoma Sub arachnoid kanan
  • Hematoma epidural tempotoparietal kiri
  • Hematoma intra cerebri frontalis kanan yang bertambah banyak

Pada Tanggal 19 oktober, pasien tampak sakit sedang, dan masih nyeri kepala.

GCS  E3V4M5 (somnolen). Dengan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, dan dengan pernafasan 20 kali permenit. Pada pemeriksaan neurologis: nervus kranialis III,IV,VI: didapatkan pupil bulat, isokor, Φ 3mm/3mm, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+, nervus kranialis V: reflek koenea +/+. Motorik : kesan tetra parese.

àPada tanggal 19 Oktober 2015 dilakukan kraniotomi untuk mengatasi perdarahan.

Pada tanggal 20 Oktober 2015, 1 hari pasca dilakukannya kraniotomi, masih terpasang ETT dengan GCS E2VETTM5 , dengan tekanan darah 135/72, nadi 88 kali/menit, pernafasan 20 kali/menit. Nervus kranialis: III,IV,VI: pupil bulat, isokor, Φ 3mm/3mm, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+. Nervus V: reflek kornea +/+, reflek patologis -/-. Diberi terapi: IVFD Nacl 3 kolf/24 jam, dengan medikamentosa: ceftriaxon 2X1 gr, Phenitoin 3X100 mg, Ranitidin 2X1 ampule, Transamin 3X1 ampule, Vit K 1X1 ampule, Vit C 1 X1 ampule, manitol  4X125 cc, dan transfusi FFP 2X 250 cc.

Pada Tanggal 22 Oktober 2015, 3 hari pasca dilakukan kraniotomi pasien dengan kesadaran compos mentis mengeluh sakit kepala bagian atas, mual merasa tangan dan kaki sakit. Dan pada pemeriksaan fisik, penemuan bermakna adalah kesadaran E4V5M6 , tekanan darah 118/75, nadi 84 kali/menit, nervus kranialis: III,IV,VI: pergerakan bola mata kanan ke arah temporal terbatas, VII: wajah simetris, VIII: tidak ada nistagmus, dan tidak ada lateralisasi.  Pasien mendapat terapi manitol 3 X 150 cc, ponstan 3 X500 mg, Tramal supp 2 X1, Aspar K 6 X1 tablet, Nexium 2X40 mg, Phenitoin 3 X100 mg, Vit K 3X1, Transamin 3X1 , vit C 1×1, mercitropil 1X2 gram, Meronem 4X500 mg.

Pada Tanggal 26 Oktober 2015, 7 hari pasca kraniotomi pasien dengan keasadaran compos mentis mengeluh sakit kepala, dengan penglihatan ganda pada mata kanan, dan penglihatan kabur. Dan pada pemeriksaan fisik, penemuan bermakna adalah pergerakan bola mata kanan ke arah temporal terbatas.  Pasien mendapat terapi KNMG 3 + KCl 25 meq / 24 jam, ponstan 3 X 500, Nimotop 3X1, phenitoin 3X1, Kaltropen supp 3X1, Nexium 1 x 40 mg, Ca glukonas 3X1 ampule, ciphrofloxacin 2X 500 mg, Tramal 1X1.

Pada tanggal 31 Oktober 2015, 14 hari pasca kraniotomi keadaan pasien sudah membaik. Kesadaran compos mentis, tetapi masih dengan keluhan sering sakit kepala, penglihatan ganda pada mata kanan. Dan pada pemeriksaan fisik, penemuan bermakna adalah pergerakan bola mata kanan ke arah temporal terbatas. Pasien mendapat terapi ponstan 3 X500 mg, Nimotop, Phenitoin 3X1, Cipro 2X500, Kaltropen supp 3X1, Tramal 1X1. Keesokan harinya pasien pulang.

Pada tanggal 12 November 2015 pasien kontrol ke poliklinik neurologi RS.Budi Asih. Pasien datang masih dengan keluhan sering sakit kepala disertai dengan Telinga kanan berdengung. Telinga kiri tidak berdengung, tapi terasa sakit. Selain itu, pasien sering merasa melayang dan kehilangan keseimbangan saat berjalan. Penglihatan pasien masih kabur dan melihat ganda pada mata kanan. Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal, penemuan bermaknanya adalah adanya hiposmia kiri, dan pergerakan bola mata kanan ke arah temporal terbatas.

RESUME:

Pasien seorang wanita, 21 tahun datang ke poliklinik untuk kontrol setelah menjalani rawat inap. Pasien telah menjalani operasi kraniotomi pada tanggal 19 Oktober 2015, karena adanya hematoma Sub arachnoid kanan, hematoma epidural tempotoparietal kiri, hematoma intra cerebri frontalis kanan  yang bertambah banyak dari hasil ct-scan sebelumnya. Saat ini pasien mengeluh sering sakit kepala disertai dengan telinga kanan berdengung. Selain itu, pasien sering merasa melayang dan kehilangan keseimbangan saat berjalan. Penglihatan pasien masih kabur dan melihat ganda pada mata kanan.

Dari pemeriksaan fisik :

Status generalis dalam batas normal

Status neurologis: Nervus kranialis I : hiposmia kiri

Nervus kranialis III,IV,VI: pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+,  gerakan bola mata kanan ke arah temporal terbatas.

Diagnosa:

Klinis: Parese nervus abdusen kanan

Parese nervus vestibulokokhlearis kanan

Parese nervus olfaktorius kiri

Cephalgia

Tinitus pada telinga kanan

Diplopia pada mata kanan

 

Etiologi: Cedera Kepala Berat

Topis : Nukleus nervus kranialis abdusen pada pons

Nukleus nervus kranialis vestibulokokhlearis pada pons

Nukleus nervus kranialis olfaktorius pada korteks serebri

Patologi:  Udem cerebri yang menyebabkan tekanan intra kranial meningkat.

Epidural hematoma temporoparietal kiri

Hematoma Sub arachnoid kanan

Hematoma intra cerebri frontalis kanan

 

DISKUSI KASUS

Pada cedera kepala biasanya di temukan kepucatan pada muka, bradikardi, pingsan dan hipotensi atau reksi pupil yang lemah. Namun pada pasien ini, tidak ditemukan bradikardi, hipotensi dan reaksi pupil yang lemah. Penurunan kesadaran pada pasien ini,diasumsikan sebagai disfungsi elektrofisiologi yang sementara pada sistem retikular otak bagian atas yang disebabkan rotasi dari bagian hemisfer otak yang selalu terjadi pada cedera kepala berat. Pasien ini juga mengalami amnesia, yang juga sesuai dengan literatur yang menjelaskan tentang gejala-gejala dari cedera kepala berat.

Pada cedera kepala berat terjadi perlukaan pada otak yang di sebut contusio. Contusio biasanya dapat menyebabkan hanya perdarahan kecil berupa bintik-bintik, udem, maupun destruksi jaringan otak itu sendiri.

Pada pasien ini ditemukan adanya fraktur temporoparietal kiri tulang tengkorak. Menurut literatur, dua pertiga dari fraktur tulang tengkorak selalu disertai lesi intrakranial yang biasanya terdiri dari hematoma subdural ataupun hematoma epidural. Fraktur pada dorsum sella dapat menyebabkan kelainan pada nevus cranialis 6 dan 7 atau kerusakan pada nervus optikus. Fraktur pada tulang petrous sering disertai kelemahan nervus fasialis.

Fraktur pada frontal tengkorak sering melibatkan sinus frontalis, nasalis dan orbitalis, oleh karena itu sering menyebabkan anosmia yang permanen jika terjadi kerusakan lamina cribiformis. Pada fraktur tulang tengkorak, dapat terjadi defisit fokal neurologis, tetapi biasanya berdasarkan lokasi yang terkena. Anosmia sering terjadi setelah terjadi trauma pada kepala, dan mencederai filamen dari nervus olfaktorius. Kelainan ini menimbulkan gejala sisa hiposmia, tetapi jika anosmia bertahan untuk beberapa bulan, maka prognosisnya buruk. Pada pasien ini, hematoma intra cerebri frontalis kanan dapat mengakibatkan udem cerebri dan dapat menekan traktus olfaktorius, sehingga dapat menyebabkan hiposmia kiri.

Kerusakan nervus kranialis yang sering terjadi pada cedera kepala berat yaitu nervus olfaktorius, optikus, oculomotorius, trochlear, cabang 1 dan 2 nervus trigeminus, nervus fasialis, dan nervus vestibularis.

Pasien ini mengalami penglihatan kabur yang merupakan akibat dari cedera parsial nervus optikus saat cedera kepala. Trauma langsung pada orbital dapat menyebabkan penglihatan kabur ketika melihat dekat, dan paralisis pupil yang disebabkan iridoplegia yang reversibel.

Penglihatan ganda atau diplopia  horizontal pada mata kanan pasien ini disebabkan oleh kelumpuhan nervus abdusen yang menyebabkan kelumpuhan otot rektus lateralis, jadi melirik kearah luar (temporal) menjadi terganggu. Salah satu penyebab kelumpuhan pada nervus abdusen adalah trauma yang menyebabkan fraktur os petrosum dan tekanan intrakranial yabg meningkat. Pada pasien ini terjadi EDH sehingga terjadi  tekanan intrakranial yang tinggi yang dapat menyebabkan kelumpuhan nervus abdusen.

Cedera pada nervus delapan akan menyebabkan kehilangan pendengaran, vertigo, nistagmus. Dan jika trauma mengenai kokhlearis, maka penderita akan kehilangan kemampuan mendengar nada tinggi. Pada pasien ini, Epidural hematoma temporoparietal kiri mengakibatkan tinitus pada telinga kanan dan mengalami gangguan keseimbangan berupa perasaan melayang dan merasa tidak stabil saat berjalan .

Pada pasca cedera kepala berat yang menyebabkan kerusakan jaringan otak, akan meninggalkan jaringan parut yang akan menjadi fokus kejang, bahkan untuk waktu yang lama setelah kejadian. Menurut penelitian, 17 % dari penderita cedera kepala berat akan mengalami kejang setelah masa penyembuhannya. Untungnya, pada pasien ini belum ditemukan adanya kejang. Akan tetapi, jika kelak terjadi kejang, hal tersebut sangat beralasan. 

Pada pasien ini,  terjadi hematoma epidural (EDH) temporoparietal kiri. Hematoma ini lebih berbahaya dan berkembang lebih cepat dari hematoma subdural. Pada EDH, tidak jarang disertai kerusakan otak. Ciri khas dari EDH adalah adanya ”interval lucid”. EDH biasanya disebabkan oleh kerusakan bagian tengah arteri meningeal akibat dari fraktur tulang tengkorak bagian frontalis. Pada EDH dengan perdarahan  > 40 cc, dengan midline shifting pada daeerah temporal/frontal parietal dengan fungsi batang otak masih baik merupakan indikasi operasi. Oleh karena itu, pada pasien ini sudah tepat dilakukannya tindakan operasi.

Prognosis dari cedera kepala berat dapat diprediksi dari keadaan pasien menurut skala koma glasgow (GCS), reflek cahaya, daya tahan pasien, dan umur pasien. Jika GCS 3-4 maka pasien akan meninggal dalam 24 jam. Menurut penelitian, anak-anak memiliki angka keselamatan 55%, lebih baik dari orang dewasa dengan angka keselamatan 21%. Pada usia yang lebih tua akan lebih menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial, hipoksia dan hipotensi. Keterlambatan evakuasi dari perdarahan intra serebral juga memperburuk prognosis. Pada carrier allele E-4 juga mempengaruhi lama penyembuhan akibat cedera kepala berat. Prognosis pasien ini baik karena GCS saat masuk adalah E2V4M(11), dengan reflek cahaya masih positif. Pasien ini termasuk dalam 21% orang dewasa yang selamat dari cedera kepala berat. Dan tentunya, kecepatan tindakan evakuasi perdarahan yang tepat sangat mendukung prognosis pasien ini. Pada pasien ini dilakukan dua kali CT-Scan, dan disaat terdeteksi adanya perdarahan massive epidural, tindakan craniotomi segera dilakukan.

Setelah terjadinya cedera kepala berat maka akan timbul kumpulan gejala berupa pusing, sakit kepala dan kesusahan berkonsentrasi, dan perubahan neurofisiologi seperti kesulitan memori dan juga defisit kognitif lain. Tidak jarang juga, setelah mengalami cedera kepala berat pasien akan mengalami depresi, kehilangan energi, sulit tidur, kecemasan, sakit kepala yang menetap dan pusing. Gejala-gejala tersebut diatasi secara simptomatis saja, akan tetapi harus memikirkan kecanduan obat yang akan terjadi. Selain itu juga dipakai vestibular suppressants seperti phenergen. Tetapi gejala-gejala ini akan hilang dengan sendirinya, waktunya bervariasi tergantung pasien itu sendiri, kurang lebih dalam kurun waktu enam bulan. Bagi pasien yang energik dan aktif akan mengalami fase penyembuhan yang lebih cepat. Pasien ini mengalami sebagian besar gejala-gejala tersebut, saat ini, pasien masih belum bisa melakukan aktivitasnya seperti sedia kala. Pasien masih belum masuk kerja, dan merasa belum sehat 100%

 

 

Leave a comment

Filed under Ilmu saraf

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s