DISMENOREA / Nyeri haid

 

PENDAHULUAN

Setiap perempuan normal rata-rata setiap bulan akan mengalami perdarahan atau haid. Haid ialah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium. Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Hari mulainya perdarahan dinamakan hari pertama siklus. Panjang siklus haid yang normal atau dianggap sebagai siklus haid yang klasik ialah 28 hari, tetapi variasinya cukup luas, bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga pada wanita yang sama. Juga pada kakak beradik bahkan saudara kembar, siklusnya tidak terlalu sama. Panjang siklus haid dipengaruhi oleh usia seseorang. Rata-rata panjang siklus haid pada gadis usia 12 tahun ialah 25,1 hari, pada wanita usia 43 tahun 27,1 hari, dan pada wanita usia 55 tahun 51,9 hari. Jadi, sebenarnya panjang siklus haid 28 hari itu tidak sering dijumpai. Dari pengamatan Hartman pada kera ternyata bahwa hanya 20% saja panjang siklus haid 28 hari. Panjang siklus yang biasa pada manusia ialah 25-32 hari, dan kira-kira 97% wanita yang berovulasi siklus haidnya berkisar antara 18-42 hari. Jika siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur, biasanya siklusnya tidak berovulasi (anovulatoar). Lama haid biasanya antara 3-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti darah sedikit-sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7-8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid itu tetap. Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2+16 cc. Pada wanita yang lebih tua biasanya darah yang keluar lebih banyak. Pada wanita dengan anemia defisiensi besi jumlah darah haidnya juga lebih banyak. Jumlah darah haid lebih dari 80 cc dianggap patologik. Darah haid tidak membeku; ini mungkin disebabkan fibrinolisin. Kebanyakan wanita tidak merasakan gejala-gejala pada waktu haid, tetapi sebagian kecil merasa berat di panggul atau merasa nyeri (dismenorea). Usia gadis remaja pada waktu pertama kalinya mendapat haid (menarche) bervariasi lebar, yaitu antara 10-16 tahun, tetapi rata-ratanya 12,5 tahun. Statistik menunjukkan bahwa usia menarche dipengaruhi faktor keturunan, keadaan gizi, dan kesehatan umum. Semmelweiss menyatakan bahwa 100 tahun yang lampau usia gadis-gadis Vienna pada waktu menarche berkisar antara 15-19 tahun. Menurut Brown menurunnya usia waktu menarche itu sekarang disebabkan oleh keadaan gizi dan kesehatan umum yang membaik, dan berkurangnya penyakit menahun. Menarche terjadi di tengah-tengah masa pubertas, yaitu masa peralihan dari anak-anak ke dewasa. Sesudah masa pubertas, wanita memasuki masa reproduksi, yaitu masa di mana ia dapat memperoleh keturunan. Masa reproduksi ini berlangsung 30-40 tahun dan berakhir pada masa mati haid atau baki (menopause).Ciri khas kedewasaan manusia ialah adanya perubahan-perubahan siklik pada alat kandungannya sebagai persiapan untuk kehamilan. Hal ini adalah suatu proses yang kompleks dan harmonis meliputi serebrum, hipotalamus, hipofisis, alat-alat genital, korteks adrenal, glandula tireoidea, dan kelenjar-kelenjar lain yang kini masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Pada siklus haid endometrium dipersiapkan secara teratur untuk menerima ovum yang dibuahi setelah terjadi ovulasi, di bawah pengaruh secara ritmik hormon-hormon ovarium: estrogen dan progesteron. Hormon-hormon ini dapat ditemukan antara lain di dalam air kencing, dan pengeluarannya setiap 24 jam dapat diukur, estrogen sebagai estriol dan progesteron sebagai pregnandiol. Pemeriksaan urine tiap 24 jam ini dilakukan untuk mengetahui apakah fungsi ovarium normal.

Lamanya siklus haid yang normal atau yang dianggap sebagai siklus haid klasik adalah 28 hari ditambah atau dikurangi dua sampai tiga hari. Siklus ini dapat berbeda-beda pada wanita yang normal dan sehat.Pada tiap siklus dikenal tiga masa utama, ialah sebagai berikut: (1) Masa haid selama dua sampai delapan hari. Pada waktu itu endometrium dilepas, sedangkan pengeluaran hormon-hormon ovarium paling rendah (minimum), (2) Masa proliferasi sampai hari keempat belas. Pada waktu itu endometrium tumbuh kembali, disebut juga endometrium mengadakan proliferasi. Antara hari kedua belas dan keempat belas dapat terjadi pelepasan ovum dari ovarium yang disebut ovulasi, dan (3) Sesudahnya, dinamakan masa sekresi yaitu korpus rubrum menjadi korpus luteum yang mengeluarkan progesteron.

PENGGOLONGAN GANGGUAN HAID DAN SIKLUSNYA

Gangguan haid dan siklusnya khususnya dalam masa reproduksi dapat digolongkan dalam:

  1. Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid
    1. Hipermenorea atau menoragia
    2. Hipomenorea
  2. Kelainan siklus
    1. Polimenorea
    2. Oligomenorea
    3. Amenorea
  3. Perdarahan di luar haid
    1. Metroragia
  4. Gangguan lain yang ada hubungan dengan haid
    1. Premenstrual tension (ketegangan prahaid)
    2. Mastodinia
    3. Mittelschmerz (rasa nyeri pada ovulasi)
    4. Dismenorea

Dismenorea artinya nyeri haid yang merupakan suatu gejala dan bukan suatu penyakit. Nyeri haid ini timbul akibat kontraksi disritmik miometrium yang menampilkan satu atau lebih gejala mulai dari nyeri yang ringan sampai berat pada perut bagian bawah, bokong, dan nyeri spasmodik pada sisi medial paha. Mengingat sebagian besar wanita mengalami beberapa derajat nyeri pelvik selama haid, maka istilah dismenorea hanya dipakai untuk nyeri haid yang cukup berat sampai menyebabkan penderita terpaksa mencari pertolongan dokter atau pengobatan sendiri dengan analgesik. Yang dimaksud dismenorea berat adalah nyeri haid yang disertai mual, muntah, diare, pusing, nyeri kepala, dan bahkan kadang-kadang pingsan.

Dismenorea dibagi atas: (1) dismenorea primer (esensial, intrinsik, idiopatik), tidak terdapat hubungan dengan kelainan ginekologik dan (2) dismenorea sekunder (ekstrinsik, yang diperoleh, acquired), disebabkan oleh kelainan ginekologik (salpingitis kronika, endometriosis, adenomiosis uteri, stenosis servisis uteri, dan lain-lain). Pembagian ini tidak seberapa tajam batasnya oleh karena dismenorea yang pada mulanya disangka primer, kadang-kadang -setelah diteliti lebih lanjut- memperlihatkan kelainan organik; jadi, termasuk dismenorea sekunder.

EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian pasti dismenorea di Indonesia belum ada. Sebenarnya angka kejadiannya cukup tinggi, namun yang datang berobat ke dokter sangatlah sedikit, yaitu 1-2% saja. Pada tahun 2002 telah dilakukan penelitian di 4 SLTP di Jakarta untuk mencari angka kejadian nyeri haid primer. Dari 733 orang yang diterima sebagai subyek penelitian, 543 orang mengalami nyeri haid dari derajat ringan sampai berat (74,1%), sedangkan sebanyak 190 orang (25,9%) tidak mengalami nyeri haid. Di Amerika Serikat, dismenorea dialami oleh 30-50% wanita usia reproduksi. Sekitar 10-15% diantaranya terpaksa kehilangan kesempatan kerja, sekolah dan kehidupan keluarga. Di Swedia ditemukan angka kejadian dismenorea pada wanita berumur 19 tahun sebanyak 72,42%.

Insidens/prevalens di Amerika Serikat adalah 40% dari wanita dewasa mengalami nyeri saat haid, 10% tidak mampu melakukan aktivitas/tidak berdaya selama 1-3 hari setiap bulannya

DISMENOREA PRIMER

Dismenorea primer adalah dismenorea yang terjadi sejak usia pertama sekali datang haid yang disebabkan oleh faktor intrinsik uterus, berhubungan erat dengan ketidakseimbangan hormon steroid seks ovarium tanpa adanya kelainan organik dalam pelvis. Awitannya paling sering pada masa remaja, dan dalam 2-5 tahun setelah menars. Penelitian yang dilakukan pada tahun 2002 di 4 SLTP di Jakarta menunjukkan bahwa nyeri haid paling sering muncul pada usia 12 tahun (46,7%), dengan rata-rata usia 12,3 ± 0,9 tahun. Pada 56,5% siswi, awitan nyeri haid tidak menentu, dimana 23,6% terjadi bersamaan dengan datangnya haid, 13,6% terjadi sebelum datangnya haid dan pada 6,2% terjadi setelah datangnya haid. Puncak nyeri haid pada sebagian besar (55,3%) responden tidak menentu. Sebagian besar (89,7%) rasa nyeri berlokasi di perut bagian bawah, sedangkan 5,3% pada sisi dalam paha dan 4,4% pada bokong. Keluhan lain yang menyertai nyeri haid berupa pusing sebanyak 37,4%, sakit kepala 16,6% dan mual 10,7%. Rasa muntah, diare, pingsan dan lain-lain jarang terjadi. Nyeri haid pada sebagian besar subyek penelitian tersebut (64,3%) tidak menyebabkan gangguan aktivitas dan tidak perlu obat, 27,6% memerlukan obat dengan sebagian aktivitas terganggu, dan 8,3% dengan aktivitas sangat terganggu meskipun dengan obat-obatan. Dari hasil penelitian tersebut terlihat juga bahwa sebanyak 76,6% siswi tidak masuk sekolah karena nyeri haid yang dialami. Penyebab dismenorea primer belum semuanya diketahui, tetapi paling banyak ditemukan pada siklus ovulatorik. Apakah ada hubungan antara terjadinya ovulasi dengan timbulnya nyeri haid juga belum banyak diketahui. Namun diduga rendahnya kadar progesteron pada akhir fase korpus luteum menyebabkan timbulnya nyeri haid. Menurunnya kadar progesteron akan menyebabkan terjadinya peningkatan sintesis prostaglandin. Prostaglandin diduga sangat berperan terhadap timbulnya haid. Dismenorea primer dapat disebabkan oleh kelainan organik seperti retrofleksia uterus dan hipoplasia uterus, serta dapat juga disebabkan oleh gangguan psikis yang disebabkan oleh hilangnya tempat berteduh, ketakutan seksual, rasa bersalah, ketakutan akan kehamilan, konflik dengan kewanitaannya dan imaturitas. Kejadian nyeri haid juga ditemukan tinggi pada mereka dengan faktor gizi yang kurang dan pada mereka yang kurang melakukan kegiatan fisik. Penelitian yang dilakukan pada tahun 2002 di 4 SLTP di Jakarta menemukan mereka yang bergizi kurang dan kurang melakukan kegiatan fisik lebih sering mengalami nyeri haid. Selain itu penelitian tersebut membuktikan bahwa siswi yang mengalami kecemasan ringan atau tidak mengalami kecemasan sama sekali lebih sedikit mengalami nyeri haid dibandingkan siswi dengan kecemasan sedang sampai berat.

ETIOLOGI

            Banyak teori telah dikemukakan untuk menerangkan penyebab dismenorea primer, tetapi patofisiologinya belum jelas dimengerti. Rupanya beberapa faktor memegang peranan sebagai penyebab dismenorea primer, antara lain:

  • Faktor kejiwaan. Pada gadis-gadis yang secara emosional tidak stabil, apalagi jika mereka tidak mendapat penerangan yang baik tentang proses haid, mudah timbul dismenorea.
  • Faktor konstitusi. Faktor ini yang erat hubungannya dengan faktor tersebut di atas, dapat juga menurunkan ketahanan terhadap rasa nyeri. Faktor-faktor seperti anemia, penyakit menahun, dan sebagainya dapat mempengaruhi timbulnya dismenorea.
  • Faktor obstruksi kanalis servikalis. Salah satu teori yang paling tua untuk menerangkan terjadinya dismenorea primer ialah stenosis kanalis servikalis. Pada wanita dengan uterus dalam hiperantefleksi mungkin dapat terjadi stenosis kanalis servikalis, akan tetapi hal ini sekarang tidak dianggap sebagai faktor yang penting sebagai penyebab dismenorea. Banyak wanita menderita dismenorea tanpa stenosis servikalis dan tanpa uterus dalam hiperantefleksi. Sebaliknya, terdapat banyak wanita tanpa keluhan dismenorea, walaupun ada stenosis servikalis dan uterus terletak dalam hiperantefleksi atau hiperetrofleksi. Mioma submukosum bertangkai atau polip endometrium dapat menyebabkan dismenorea karena otot-otot uterus berkontraksi keras dalam usaha untuk mengeluarkan kelainan tersebut.
  • Faktor endokrin. Pada umumnya ada anggapan bahwa kejang yang terjadi pada dismenorea primer disebabkan oleh kontraksi uterus yang berlebihan. Faktor endokrin mempunyai hubungan dengan soal tonus dan kontraktilitas otot usus. Novak dan Reynolds yang melakukan penelitian pada uterus kelinci berkesimpulan bahwa hormon estrogen merangsang kontaktilitas uterus, sedang hormon progesteron menghambat atau mencegahnya. Tetapi, teori ini tidak dapat menerangkan fakta mengapa tidak timbul rasa nyeri pada perdarahan disfungsional anovulatoar, yang biasanya bersamaan dengan kadar estrogen yang berlebih tanpa adanya progesteron.
  • Penjelasan lain diberikan oleh Clitheroe dan Pickles. Mereka menyatakan bahwa karena endometrium dalam fase sekresi memproduksi prostaglandin F2 yang menyebabkan kontraksi otot-otot polos. Jika jumlah prostaglandin yang berlebihan dilepaskan ke dalam peredaran darah, maka selain dismenorea, dijumpai pula efek umum, seperti diarea, nausea, muntah, flushing.
  • Fakor alergi. Teori ini dikemukakan setelah memperhatikan adanya asosiasi antara dismenorea dengan urtikaria, migraine atau asma bronkhiale, Smith menduga bahwa sebab alergi ialah toksin haid. Penyelidikan dalam tahun-tahun terakhir menunjukkan bahwa peningkatan kadar prostaglandin memegang peranan penting dalam etiologi dismenorea primer. Satu jenis dismenorea yang jarang terdapat ialah yang pada waktu haid tidak mengeluarkan endometrium dalam fragmen-fragmen kecil, melainkan dalam keseluruhannya. Pengeluaran tersebut disertai dengan rasa nyeri kejang yang keras. Dismenorea demikian itu dinamakan dismenorea membranasea. Keterangan yang lazim diberikan ialah bahwa korpus luteum mengeluarkan progesteron yang berlebihan, yang menyebabkan endometrium menjadi desidua yang tebal dan kompak decidual cast sehingga sukar dihancurkan. Keadaan ini sukar untuk disembuhkan.

 DISMENOREA SEKUNDER

            Dismenorea sekunder muncul pada usia dewasa, dan menyerang wanita yang semula bebas dari dismenorea. Penyebab tersering adalah kelainan organik, seperti: (a) endometriosis pelvis dan adenomiosis, (b) uterus miomatosus, terutama mioma submukosum, (c) penyakit radang panggul kronik, (d) tumor ovarium, polip endometrium, (e) kelainan letak uterus seperti retrofleksi, hiperantefleksi, retrofleksi terfiksasi, (f) anomalia kongenital traktus genitalia, (g) stenosis atau striktura kanalis servikalis, varikosis pelvik dan adanya AKDR, dan (h) faktor psikis takut tidak punya anak, konflik dengan pasangan, gangguan libido.

PATOFISIOLOGI

            Dismenorea primer disebabkan oleh peningkatan prostaglandin endometrium yang timbul dari fase folikuler hingga fase luteal dengan peningkatan yang besar selama menstruasi. Kenaikan prostaglandin dalam endometrium diikuti oleh penurunan progesteron dalam fase luteal, dengan akibat meningkatnya tonus miometrium disertai kontraksi uterus yang kuat.

            Prostaglandin F2 alfa merupakan stimulan poten miometrium dan vasokonstriktor. Kadar prostaglandin yang meningkat ditemukan dari cairan endometrium pada wanita dismenorea dan sangat berhubungan dengan derajat dismenorea. Peningkatan prostaglandin di endometrium diikuti menurunnya progesteron pada fase luteal yang mengakibatkan kontraksi uterus yang berlebihan.

Prostaglandin akan mengakibatkan:

  1. Meningkatnya kontraktilitas dari uterus.
  2. Menurunnya aliran darah yang mengakibatkan iskemi uterus akibat kontraktilitas yang abnormal.
  3. Menurunkan ambang batas nyeri pada saraf terminal.

Dismenorea primer juga dihubungkan dengan kebiasaan dan faktor psikologis. Walaupun tidak meyakinkan namun faktor tersebut dapat dipertimbangkan.

Pada dismenorea sekunder, produksi berlebihan dari prostaglandin mungkin mempunyai efek yang besar. Prostaglandin adalah mediator dari reaksi inflamasi dan keadaannya akan meningkat tinggi di endometrium pada pasien dengan kelainan anatomis adanya inflamasi atau proses peradangan.

DIAGNOSIS

            Diagnosis dari dismenorea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

            Dalam anamnesis perlu ditanyakan lama haid, onset, keparahan nyerinya, umur pertama kali haid, keteraturan siklusnya, lama siklus, jumlah perdarahan saat haid, dan penggunaan kontrasepsi.

Dismenorea primer sering ditemukan pada usia muda. Nyeri sering timbul segera setelah mulai timbul haid teratur. Nyeri sering terasa sebagai kejang uterus dan spastik dan sering disertai mual, muntah, diare, kelelahan dan nyeri kepala. Nyeri haid timbul mendahului haid dan meningkat pada hari pertama atau kedua haid. Dismenorea sekunder lebih sering ditemukan pada usia tua, dan setelah 2 tahun mengalami siklus haid teratur. Nyeri dimulai saat haid dan meningkat bersamaan dengan keluarnya darah haid.

Anamnesis yang baik dan lengkap sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Mengingat bahwa gangguan haid hanyalah satu gejala bukan penyakit sesungguhnya, diagnosis tidak boleh berhenti hanya pada jenis kelainan hainya saja. Kelainan yang menjadi dasar penyebabnya harus dicari dan diberi terapi sesuai penatalaksanaannya.

Pada pemeriksaan ginekologik, pada pemeriksaan spekulum perlu diperhatikan ada tidaknya trauma, benda asing, laserasi serviks dan vagina. Dapat dilakukan palpasi bimanual untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan organik yang menyebabkan dismenorea. Wanita dengan dismenorea primer biasanya tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan, sedangkan wanita dengan dismenorea sekunder ditemukan kelainan tergantung dari penyebabnya. 

Tidak ada tes yang spesifik untuk menegakkan diagnosis dismenorea primer. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis. Beberapa cara dapat digunakan untuk meniadakan penyebab organik dismenorea, seperti: kultur serviks untuk meniadakan adanya penyakit menular seksual, pemeriksaan darah lengkap untuk meniadakan adanya infeksi, pemeriksaan urin untuk mendeteksi infeksi saluran kemih, ßhCG untuk meniadakan adanya kehamilan ektopik. Histerosalfingograf bisa mengevaluasi adanya polip endometrium, USG dan laparaskopi juga membantu dalam menegakkan diagnosa.

DIAGNOSIS BANDING

            Diagnosis banding dari dismenorea primer adalah appendisitis akut, nyeri punggung mekanik, perdarahan uterus disfungsional, endometriosis, kista ovarium, torsi ovarium, kehamilan ektopik, sifilis, infeksi traktus urinarius pada wanita, vaginitis, vulvovaginitis.

PENATALAKSANAAN

            Untuk dismenorea primer dapat diberikan obat-obat penghambat sintesis prostaglandin seperti asam mefenamat, asetaminofen, indometasin, fenilbutazon, asam arialkanoat (ibuprofen, fenoprofen, naproksen). Obat-obat jenis ini diberikan 1-2 hari menjelang haid dan diteruskan sampai hari kedua atau ketiga siklus haid. Dari penelitian yang dilakukan di 4 SLTP di Jakarta pada tahun 2002 terbukti bahwa obat yang paling banyak digunakan oleh siswi-siswi adalah Feminax (53,4%), karena obat ini dapat dibeli tanpa memerlukan resep dokter dan dengan cepat dapat menghilangkan nyeri haid. Terapi hormonal telah banyak digunakan dalam pengobatan dismenorea primer. Tujuannya adalah untuk menghasilkan siklus haid anovulatorik, sehingga nyeri haid dapat dikurangi. Pemberian progestogen mengurangi sintesis prostaglandin di endometrium. Sediaan progestogen yang banyak digunakan pada dismenorea primer adalah didrogesteron dan medroksiprogesteron asetat (MPA). Didrogesteron diberikan dalam bentuk tablet 10 mg, 2 kali per hari, dari hari ke-5-25 siklus haid. MPA diberikan dengan dosis 5 mg per hari dan dimulai juga dari hari ke-5-25 siklus haid. Secara sederhana untuk pengobatan dismenorea primer adalah dengan memberikan pil kontrasepsi kombinasi. Pil kontrasepsi kombinasi selain dapat menghilangkan nyeri haid, juga dapat mengurangi jumlah darah haid yang keluar dan haid menjadi teratur setiap bulan. Pil kontrasepsi kombinasi sangat efektif pada dismenorea yang berat. Jenis pengobatan ini hanya terbatas diberikan pada wanita yang belum ingin hamil atau menunda kehamilan. Dewasa ini telah mulai banyak digunakan analog GnRH untuk pengobatan dismenorea primer. Cara kerjanya adalah dengan menekan fungsi ovarium. Obat ini merupakan pilihan terakhir, bila dengan pengobatan yang lain tidak memberikan hasil yang baik. Kadang-kadang terpaksa dilakukan tindakan operatif pada kasus-kasus yang refrakter, berupa neurektomi prasakral. Dismenorea sekunder dengan kelainan organik ditangani secara kausal. Pada kasus-kasus yang menolak untuk dilakukan tindakan operatif, maka untuk sementara dapat dicoba pengobatan medikamentosa seperti penanganan pada dismenorea primer. Pemberian analog GnRH selama 6 bulan sangat efektif menghilangkan nyeri haid yang disebabkan oleh endometriosis.

            Perlu dijelaskan kepada penderita bahwa dismenorea adalah gangguan yang tidak berbahaya untuk kesehatan. Hendaknya diadakan penjelasan dan diskusi mengenai cara hidup, perkerjaan, kegiatan, dan lingkungan penderita. Kemungkinan salah informasi mengenai haid atau adanya tabu atau takhyul mengenai haid perlu dibicarakan. Nasihat-nasihat mengenai makanan sehat, istirahat yang cukup, dan olahraga mungkin berguna. Kadang-kadang diperlukan psikoterapi. Dewasa ini banyak beredar obat-obat analgesik yang dapat diberikan sebagai terapi simptomatik. Jika rasa nyerinya berat, diperlukan istirahat di tempat tidur dan kompres panas pada perut bawah untuk mengurangi penderitaan. Obat analgesik yang sering diberikan adalah preparat kombinasi aspirin, fenasetin, dan kafein. Obat-obat paten yang beredar di pasaran ialah antara lain novalgin, ponstan, acet-aminophen dan sebagainya.

PROGNOSIS

Dengan diagnosis, pengobatan dan follow up yang tepat maka prognosis dari dismenorea ini adalah baik.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s