Infeksi klamidia trakomatis dan infertilitas

Latar Belakang

Infeksi klamidia trakomatis merupakan salah satu penyebab penyakit menular seksual yang paling sering di dunia, dan mungkin merupakan penyakit menular seksual dengan prevalensi paling tinggi di Amerika Serikat.Lebih kurang 4 juta kasus infeksi klamidia dijumpai setiap tahun. Pada 1994 komplikasi yang disebabkan oleh infeksi klamidia yang tidak diobati telah menelan biaya sangat besar di Amerika Serikat.

Klamidia adalah suatu mikroorganisme obligat intraseluer yang memiliki dinding sel yang sama dengaan bakteri gram negatif. Klamidia trakomatis diklasifikasikan sebagai bakteri yang mengandung DNA dan RNA; mereka membelah dengan cara binary fission, tetapi seperti virus, mereka berkembang secara intraseluler. Seperti gonorrhea, penjalaran Klamidia trakomatis pada saluran urogenital dimulai dari serviks ataupun uretra ke atas, sehingga dapat menyebabkan terjadinya bartholinitis, endoservisitis, sindroma uretral akut,  endometritis, salpingitis ( penyakit radang pelvik ), yang dapat mengakibatkan infertilitas. Kejadian salpingitis akut dapat berkaitan dengan suatu keadaan perihepatitis akut, dimana terdapat proses inflamasi dan fibrinisasi pada permukaan anterior hepar dan diafragma. Beberapa penelitian menunjukkan pula berbagai kontroversi kehamilan dan persalinan  pada ibu dengan infeksi klamidia, misalnya dapat menimbulkan abortus, kematian janin, persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah sebelum waktunya serta endometritis post abortum maupun post partum.

Transmisi ibu ke anak dapat timbul pada saat persalinan dan akan mengakibatkan optalmia neonatorum atau pneumonitis pada neonatus. Perkiraan risiko transmisi pada saat persalinan berbeda – beda. Risiko transmisi ibu ke anak akan menimbulkan konjungtivitis yang sedang sampai berat berkisar antara 15 – 25% dan untuk pneumonitis 5 – 15%. Post partum endometritis juga telah dihubungkan dengan infeksi klamidia, meskipun risiko ini terjadi pada wanita yang tidak diketahui yang terinfeksi dengan klamidia.

Infeksi klamidia dapat menimbulkan “cacat” (sequelle) yang serius terutama pada wanita, karena infeksi klamidia yang ascending  dari saluran genitalia dapat menyebabkan  kolonisasi bakteri di endometrium  dan mukosa tuba falopii. Gejala  klinis dari penyakit inflamasi panggul dapat timbul meskipun banyak wanita tidak munjukkan gejala. Bentuk subklinis dari infeksi klamidia pada saluran genital bagian atas sering timbul dengan kurangnya pendeteksian dan pengobatan dini, dan perjalanan penyakit kemudian  yang menimbulkan infeksi akut maupun kronis dapat menimbulkan infertilitas dan kehamilan ektopik.

Pada pasien infertilitas, pasien sangat berisiko untuk terinfeksi klamidia oleh karena pemasangan alat-alat instrumen kedalam rahim, maka pada pasien ini sangat dianjurkan untuk dilakukan skrining infeksi klamidia terlebih dahulu (rekomendasi B). Adanya infeksi genital klamidia telah diketahui sebagai penyebab tunggal yang paling sering menyebabkan kerusakan tuba sehingga mengakibatkan infertilitas faktor tuba pada wanita. Skrining untuk mendeteksi awal adanya infeksi klamidia adalah penting, tetapi pada pasien infertilitas dilakukannya skrining merupakan suatu tindakan yang telat, karena telah terjadi komplikasi yaitu kerusakan pada tuba.

Baku emas untuk pemeriksaan  infeksi klamidia trakomatis adalah kultur dari swab yang didapat dari endoserviks pada wanita atau uretra pada pria. Tetapi hambatan dari metode pemeriksaan kultur ini adalah berkembangnya tes non cultured based. Namun tes non cultured – based, termasuk tes deteksi antigen dan nonamplified nucleic acid hybridization, mempunyai kemampuan terbatas karena kegagalan untuk mendeteksi beberapa bagian penting dari infeksi klamidia  Pemeriksaan yang lebih baru dan mendeteksi DNA atau RNA spesifik terhadap Klamidia trakomatis ( termasuk PCR, ligase chain reaction, dan RNA transcription – mediated amplification ) lebih sensitif daripada generasi pertama tes  non culture based. Sensitifitas sedikit lebih rendah ketika tes yang baru ini digunakan pada spesimen urin dibandingkan pada specimen endoserviks.7 dan saat ini baku emas untuk pemeriksaan klamidia adalah PCR                    (Polymerase Chain Reaction) atau LCR (Ligase Chain Reaction).

            Kendala yang dihadapi di Indonesia terutama adalah biaya yang cukup mahal dan sebenarnya kontradiktif dengan pengobatan terhadap infeksi klamidia yang murah dibandingkan biaya pengobatan akibat komplikasi infeksi klamidia. Saat ini di Indonesia sudah banyak penelitian untuk mencari alternatif  pemeriksaan laboratorium deteksi infeksi klamidia yang murah, cepat, terpecaya, dan mudah digunakan, seperti penelitian Sutrisno (1994)8 di PSKW Mulya Jaya melakukan pemeriksaan infeksi Klamidia dengan  Clearview® dibandingkan dengan ELISA Wellcozyme®, Penelitian Sirait (2001)9 deteksi infeksi Klamidia dengan probe-DNA PACE 2®  dibandingkan ELIZA Chlamydiazime, Wahyuni10 melakukan penelitian infeksi klamidia dengan metode pemeriksaan Gram modifikasi dibandingkan dengan Gen Probe PACE 2, Wisnuwardani11 dalam penelitiannya dengan menggunakan metode ELIZA swab (Chlamydiazyme)  dbandingkan dengan pemeriksaan antibodi terhadap klamidia trakomatis (chlamydelisa).

            Dari semua penelitian diatas belum dapat ditemukan hasil uji diagnostik yang memuaskan dengan hasil sensitifitas dan spesifisitas yang baik,meskipun didapat hasil yang baik, penelitian uji diagnostik diatas tidak membandingkan dengan baku emas pemeriksaan klamidia, yaitu dengan PCR atau LCR. Baru-baru ini telah dilakukan penelitian di bagian Ilmu Penyakit Kulit RSCM dengan menggunakan QuickStripeTM Chlamydia  AG dibandingkan PCR dan didapatkan hasil yang memuaskan dengan sensitifitas dan spesifistas yang tinggi,sehingga dapat digunakan untuk melakukan skrining infeksi Klamida trakomatis.

            Berdasarkan observasi tersebut penulis ingin menggunakan  metode deteksi baru yang mudah, murah, cepat , tepat dan tidak menggunakan peralatan laboratorium serta teknisi yang canggih, dibandingkan dengan baku emas pemeriksaan laboratorium untuk deteksi infeksi klamidia yaitu PCR, untuk mengetahui prevalensi infeksi Klamidia pada pasien infertilitas di Jakarta. Sehingga dengan itu para klinisi memiliki data sementara yang dapat digunakan untuk mencegah adanya infeksi klamidia yang tidak terdeteksi dengan melakukan intervensi pemberian antibiotika yang adekwat.

Infeksi Genital Klamidia

Klamidia  trakomatis adalah satu dari 4 spesies (termasuk Klamidia puerorum, Klamidia  psittaci, dan Klamidia pneumonia) dalam genus klamidia. Klamidia trakomatis dapat dibedakan dalam 18 serovars (variasi serologis). Serovar A,B,Ba,dan C dihubungkan dengan trakoma (penyakit mata yang serius yang dapat menyebabkan kebutaan), serovars D-K dihubungkan dengan infeksi saluran genital, dan L1 – L2 dihubungkan dengan  penyakit Limfogranuloma venereum ( LGV).

Gbr.1 Klamidia trakomatis

Gbr.2 Klamidia pneumonia                                                             Gbr.3 Klamidia psittaci

Serviks adalah tempat yang paling sering terinfeksi dengan Klamidia trakomatis. Klamidia bukan merupakan penyebab vaginitis, tetapi dapat meng – erosi daerah serviks, dapat menyebabkan keluarnya cairan mukopurulen. Cairan ini mungkin dianggap si pasien berasal dari vagina. Neonatus yang lahir dari wanita yang terinfeksi dengan klamidia memiliki risiko untuk terjadinya inclusion conjungtivitis saat persalinan. Duapuluh lima sampai dengan 50% dari bayi yang terpapar akan terkena konjungtivitis  pada 2 minggu pertama setelah lahir, dan 10 sampai dengan 20 % akan berlanjut ke pneumonia dalam 3 sampai 4 bulan setelah lahir jika tidak diobati dengan segera. Infeksi klamidia pada awal kehamilan telah dihubungkan dengan terjadinya persalinan prematur, ketuban pecah dini. Meningkatnya angka kejadian late – onset endometritis yang terjadi setelah persalinan pervaginam, dan infeksi panggul yang berat setelah operasi sesar dapat terjadi ketika infeksi klamidia di diagnosa pada pemeriksaan prenatal awal. Pada wanita yang tidak hamil  dapat menyebabkan mukopurulen servisitis, endometritis, salpingitis akut, infertilitas, dan kehamilan ektopik. Faktor risiko untuk infeksi klamidia  pada wanita hamil adalah usia dibawah 25 tahun, riwayat penyakit menular seksual, partner seks multipel, dan partner seksual yang baru dalam 3 bulan terakhir.

Prevalensi

Prevalensi dari klamidia tergantung pada karakteristik dari  populasi yang diteliti. Di amerika serikat berkisar antara 2 sampai dengan 7% diantara mahasiswa perempuan, dan 4 – 12% diantara wanita yang berkunjung ke klinik keluarga berencana. Di Jepang penelitian diantara pekerja seks komersil yang terinfeksi klamidia adalah 13%. Di Inggris  penelitian pada pria usia muda memiliki insidens 9,8% positif klamidia. Prevalensi infeksi klamidia tertinggi pada kelompok yang paling jarang  memeriksakan dirinya ke dokter, dan angka prevalensi akan rendah pada daerah – daerah dimana telah dilakukan skrining – skrining terhadap klamidia.

            Di Indonesia angka kejadian klamidia trakomatis belum didapatkan secara rinci. Beberapa peneliti memberikan hasil yang beragam. Wisnuwardani dalam penelitiannya dengan menggunakan metode ELIZA swab (Chlamydiazyme)  mendapatkan prevalensi klamidia pada pasien  dengan servisitis yang berobat di Bagian Kebidanan FKUI/RSCM sebesar 12,66% sedangkan prevalensi antibodi terhadap klamidia trakomatis (chlamydelisa) sebesar 45,57%. Penelitian Sutrisno (1994) di PSKW Mulya Jaya  mendapatkan prevalensi 21% dengan Clearview® Chlamydia dan 18% dengan metode ELISA Wellcozyme®, Penelitian Sirait (2001)9 melaporkan angka kejadian infeksi Klamidia pada pekerja seks komersil (PSK) adalah 31,1% dengan metode probe-DNA PACE 2® dan 27,8% dengan metode ELISA Chlamydiazime®. Penelitian Febrianti (2006)12 mendapatkan prevalensi infeksi klamidia pada PSK sebesar 44,3 % dengan QuickstripeTM dan 43,2% dengan PCR. Widjaja dkk.(1999)18 melaporkan prevalensi infeksi klamidia pada 3 rumah sakit di Kalimantan Selatan sebesar 9,2% dengan teknik Ligase Chain Reaction (LCR).

Faktor Risiko

Faktor risiko untuk terjadinya infeksi klamidia pada wanita seksual aktif termasuk usia muda ( usia 15-24 tahun ), melakukan hubungan seksual pada usia muda, memiliki lebih dari 1 partner seksual, adanya partner seks yang baru, tidak menikah, ras kulit hitam, mempunyai riwayat atau sedang menderita penyakit menular seksual, servikal ektopi, dan penggunaan tidak teratur dari kontrasepsi barrier.

Siklus Hidup

Klamidia adalah bakteri intra selular yang kecil yang membutuhkan sel – sel yang hidup untuk ber multiplikasi. Kromosom bakteri klamidia terdiri dari lebih kurang 1 juta pasangan basa dan memiliki kapasitas untuk mengkodekan lebih dari 600 protein. Ada 18 serotipe dari C. trachomatis yang teridentifikasi.  Serotipe D – K merupakan penyebab infeksi menular seksual dan infeksi neonatal ( tabel 1 ). Tidak ditemukan bukti kuat bahwa sindroma genital spesifik  atau manifestasi klinis, seperti PID, disebabkan oleh serotipe yang spesifik. Siklus sel dari klamidia berbeda dari bakteria yang lain. Endositosis  membuat terjadinya formasi inklusi intraselular yang terikat membran. Kemampuan dari klamidia untuk merubah dari fase istirahat ke fase replikasi bentuk infeksius dalam sel penjamu meningkatkan kesulitan dalam mengeliminasi mikroba ini. Bagaimanapun banyak yang belum dapat dimengerti mengenai mekanisme spesifik  kejadian dalam membrane, perlekatan, dan endositosis, multiplikasi dari organisme dalam sel, transformasi dari metabolik inaktif elementary body ( EB ) ke metabolik aktif replikatif reticulate body ( RB ), dan ekspresi dari antigen klamidia yang berbeda selama siklus sel.

Klamidia trakomatis memiliki genom yang sangat kecil, tetapi itu bukan berarti klamidia tidak memiliki siklus perkembangan hidup yang komplek, siklus ini terdiri dari dua bentuk: elementary body (EB), yang di disain untuk dapat bertahan diluar sel manusia dan untuk menginfeksi sel manusia yang baru, dan reticulate body (RB) yang lebih rentan sebagai bentuk pembelahan dari bakteria ini. Dengan ukuran genom antara 1 Mbp dan banyak gen  berperan dalam siklus perkembangan ini, klamidia harus berhemat untuk membatasi  gen yang ingin mereka pertahankan. Karena klamidia  bereplikasi didalam sel host, mungkin kita akan berpikir bahwa salah satu cara  untuk mengurangi ukuran genom adalah dengan menghilangkan gen yang mengkode protein metabolik dan sistem biosintesis yang umumnya terdapat pada bakteri dari pada menggunakan molekul penjamu. Bagian dalam dari sel manusia ini sangat  kaya akan nutrisi, sehingga RB tidak perlu membuat banyak asam amino dan komponen-komponen lain yang biasanya dibutuhkan sel-sel yang hidup bebas. Meskipun Klamidia trakomatis memiliki gen yang sedikit untuk biosintesis asam amino, genom-genomnya memiliki gen-gen untuk beberapa jalur pembangkit energi, termasuk glikolisis, jalur pentose phosphate,dan siklus parsial TCA. Untuk beberapa lama, diyakini bahwa Klamidia trakomatis adalah suatu parasit ATP yang tidak memiliki ATP dan harus mendapatkannya dari sel penjamu. Hal ini telah diketahui salah, terutama untuk Klamidia trakomatis. Spesies lain dari klamidia mungkin parasit ATP, berdasarkan dari kurangnya gen untuk biosintesis.

 

Gbr 4. Siklus perkembangan dari Klamidia trakomatis. Badan elementer (EB) dibawa kedalam endosome dari sel penjamu; kemudian endosome melebur (A), dan badan elementer berdiferensiasi menjadi badan retikulat (RB) (B).  badan retikulat berreplikasi (C) dan menyebabkan membrane endoplasmic untuk membesar sampai mengisi hampir semua rongga sitoplasma (D). Badan retikulat berubah menjadi badan elementer (E). Membran endoplasmik akan ruptur dan melepas badan elementer kedalam sitoplasma sel penjamu atau melebur dengan membran sitoplasma penjamu, dan badan elementer akan dikeluarkan ke lingkungan bebas (F)

Meskipun klamidia memiliki sitoplasmik tipe gram negatif dan membran luar, baik EB juga RB tidak memiliki peptidoglikan. Bagaimana bakteria ini menghindari lisis? RB mungkin dilindungi  dalam beberapa hal dengan adanya osmolaritas yang tinggi dari bagian dalam sel manusia. EB bagaimanapun, harus beradaptasi dengan kondisi osmolaritas yang rendah diluar sel penjamu. Jawaban dari pertanyaan kenapa EB resisten terhadap lisis tampaknya karena membran EB memiliki protein  dengan persilangan multipel disulfida. Ini termasuk protein yang dinamakan major outer membrane protein (MOMP),polymorphic outer membrane protein (POMP), dan cysteine-rich proteins

(CRP). Model dari dinding sel EB tampak seperti di gambar 5.

Gbr 5. suatu bentuk struktur model dari membran badan elementer (EB). Membran luar mirip dengan bakteri gram negatif lain karena memiliki lapisan dalam dan membran luar yang mengandung  LPS. Membran luar di stabilisasi  oleh major outer membrane proteins (MOMPs) dan cysteine rich proteins (CRPs). CRPs yang besar membentuk lapisan P. membran ini tidak mengandung peptidoglikan.

 

 Patofisiologi

Transmisi dapat terjadi melalui kontak seksual langsung melalui oral, vaginal, servikal, melalui uretra maupun anus. Bakteri ini dapat menyebar dari lokasi awalnya dan menyebabkan infeksi uterus, tuba fallopii, ovarium, rongga abdomen dan kelenjar pada daerah vulva pada wanita dan testis pada pria. Bayi baru lahir melalui persalinan normal dari ibu yang terinfeksi memiliki risiko yang tinggi untuk menderita konjungtivitis klamidia atau pneumonia.

            Klamidia trakomatis adalah bakteri obligat intraseluler yang menginfeksi urethra dan serviks. Bakteri ini biasanya menular melalui aktifitas seksual dan dapat menular secara vertikal, yang kemudian menyebabkan konjungtivitis dan pneumonia pada bayi baru lahir. Jika tidak diobati,  penyakit kelamin ini dapat berkembang menjadi  epididimitis pada pria dan penyakit infeksi saluran genital bagian atas pada wanita. klamidia menginfeksi  sel epitel kolumnar, yang menyebabkan wanita usia remaja memiliki risiko infeksi karena  squamocolumnar junction pada ektoserviks sampai dengan usia dewasa. Pria yang terinfeksi  memiliki kemungkinan untuk menularkan sekitar 25% melalui hubungan seksual ke wanita yang sehat. Angka penularan dari ibu yang terinfeksi ke bayi baru lahir adalah 50% yang mengakibatkan konjungtivitis atau pneumonia ( 10 – 20% ). Masa inkubasi adalah 1 – 5 minggu, dibandingkan 0 – 2 minggu untuk N. gonorrhea, yang merupakan diagnosa banding dari klamidia untuk terjadinya konjungtivitis  pada bayi baru lahir.

Manifestasi Klinik

 Manifestasi klinik untuk infeksi klamidia pada perempuan dapat berupa sindroma urethral akut, uretritis, bartolinitis, servisitis, infeksi saluran genital bagian atas ( endometritis, salpingo – oophoritis, atau penyakit radang panggul ), perihepatitis ( sindroma Fitz – Hugh – Curtis ), dan arthritis. Gejala tergantung dari lokasi infeksinya. Infeksi dari uretra dan saluran genital bagian bawah dapat menyebabkan disuria, abnormal vaginal discharge, atau perdarahan post koital. Pada saluran genital bagian atas (  endometritis atau salpingitis ) dapat menimbulkan gejala seperti perdarahan rahim yang tidak teratur dan abdominal atau pelvic discomfort. Pada laki – laki, gejala dapat berupa urethral discharge, atau disuria, sekretnya dapat mukoid atau mukopurulen. Pada pemeriksaan mikroskop dapat ditemukan banyak sel lekosit. Epididimo – orkitis dapat menyebabkan nyeri scrotal dan pembengkakkan,dengan disertai nyeri tekan pada  epididimis saat pemeriksaan.

Tabel 1.

Pemeriksaan untuk infeksi klamidia trakomatis harus dilakukan pada pria dan wanita dengan gejala dan tanda yang berhubungan dengan infeksi klamidia:

Perempuan Laki – laki
Vaginal discharge – Urethral discharge
Post coital/ intermenstrual/breakthrough

  bleeding  

– Disuria
– Servisitis (yang mungkin dapat berdarah

saat infeksi )

Uretritis
– Penyakit radang panggul – Epidiymo-orchitis pada individu seksual

aktif

– Nyeri perut bawah pada individu seksual

aktif

Reactive arthritis pada individu seksual

aktif

-Reactive arthritis pada individu seksual

aktif

 

 

  1. Komplikasi dan Prognosis

Meskipun umumnya orang yang menderita klamidia tidak menunjukkan gejala, manifestasi paling sering pada penyakit ini adalah adanya suatu reaksi lokal peradangan pada mukosa yang dihubungkan dengan keputihan, uretritis pada pria, dan uretritis/ vaginitis/ servisitis pada wanita. Pada wanita dengan infeksi klamidia yang tidak diobati dapat menyebabkan penyakit radang panggul, dengan sequealae termasuk infertilitas, kehamilan ektopik dan radang panggul kronik.

Klamidia merupakan satu dari beberapa penyebab infeksi radang panggul dan infertilitas pada wanita. Setiap episode tunggal dari penyakit radang panggul, risiko untuk terjadinya infertilitas faktor tuba adalah 11%. Setiap episode berikut akan meningkatkan risiko 2 – 3 kali lipat. Wanita yang memiliki riwayat penyakit radang panggul  mengalami peningkatan risiko untuk terjadinya kehamilan tuba sebesar 7 – 10 kali lipat. Pada 15% wanita yang menderita infeksi radang panggul, nyeri abdomen yang kronik merupakan gejala klinik jangka panjang yang banyak dihubungkan dengan adanya perlekatan pada ovarium dan tuba falopii di rongga pelvis. Pada pasangan subfertil, infeksi klamidia bertanggung jawab untuk terjadinya sekitar 50% infertilitas faktor tuba.Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien – pasien dengan tes klamidia positif memiliki risiko untuk terjadinya infertilitas faktor tuba, dan kehamilan ektopik lebih tinggi dibandingkan dengan  pasien – pasien dengan tes klamidia negatif. Pada suatu penelitian juga disebutkan infeksi klamida dihubungkan dengan peningkatan risiko untuk terjadinya karsinoma serviks yang invasif.

Infeksi klamidia meningkatkan risiko untuk terjadinya infeksi HIV oleh karena meningkatnya peradangan pada mukosa genital. Biasanya wanita harus terpapar 7 – 8 kali untuk menderita infeksi HIV (angka rata – rata; sebagian wanita terinfeksi pada paparan pertama, sebagian lagi terinfeksi setelah terpapar beberapa kali). Dengan adanya infeksi serviks akan menyebabkan penurunan dalam jumlah paparan, dan tentunya akan meningkatkan untuk terjadinya infeksi HIV. Mengapa ini bisa terjadi, masih belum dapat diketahui, tapi ini akan menjadi masuk akal, bila kita mengetahui bahwa sistem imun yang berjalan menuju ke tempat infeksi ( makrofag, sel T ) adalah juga merupakan target utama dari HIV.

Sama halnya dengan infeksi menular seksual lain, infeksi pada ibu memiliki dampak terhadap janin yang dapat tertular melalui jalan lahir. Pada infeksi oleh karena klamidia trakomatis, dapat menyebabkan konjungtivitis dan pneumonia. Pada banyak kasus konjungtivitis yang disebabkan oleh klamidia merupakan penyakit yang self limiting dan tidak menimbulkan komplikasi jangka panjang pada mata. Keadaan ini benar pada jenis – jenis klamidia yang ada di negara – negara maju, sedangkan di negara – negara berkembang, seperti Nepal, ada beberapa jenis klamidia yang dapat menyebabkan kebutaan  ( trakoma ). Pneumonia pada neonatus yang disebabkan klamidia dapat menimbulkan dampak yang serius. Untungnya bila pneumonia telah terdiagnosa lebih awal, pengobatan dengan antibiotik efektif untuk mengontrol infeksi.

Komplikasi dari infeksi klamidia adalah:

  • Nyeri panggul kronik
  • Infeksi radang panggul
  • Salpingitis
  • Abses tubo – ovarium
  • Kehamlan ektopik
  • Infertilitas
  • Sindroma reiter, urethiritis, konjungtivitis, dan arthritis.
  • Sindroma Fitz – Hugh – Curtis ( perihepatitis )

Prognosis:

  • Prognosis sangat baik bila di diagnosa dan diobati dini
  • Risiko infertilitas meningkat pada infeksi berulang

Reinfeksi umum terjadi kecuali bila semua partner seksual diobati

  1. Diagnosis

Diagnosis berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Klamidia sukar dibedakan dengan gonorrhea karena gejala dari kedua penyakit ini sama dan penyakit ini dapat timbul bersamaan meskipun jarang. Cara yang paling dipercaya untuk  mengetahui infeksi klamidia adalah melalui pemeriksaan lab.

  1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan tes yang sekarang tersedia termasuk kultur sel, deteksi antigen, deteksi asam nukleat, pemeriksaan serologi.

Tabel 2 Perbandingan teknologi pemeriksaan klamidia

  NUCLEIC ACID AMPLIFICATION TECHNOLOGY KULTUR SEL DIRECT FLUORESCENT ANTIBODY (DFA) ENZIME IMMUNOASSAY

(EIA)

NUCLEIC ACID PROBE
 Tipe tes dan merek dagang ·        Ligase chain reaction (LCR)- LCxCT Test (Abbot)

·        Poly merase Chain Reaction (PCR)- Amplificor CT Test (Roche)

·        Transcription Mediated Amplification (TMA)- Amplified CT assay. APTIMA ( Gen-Probe)

·        Strand Displacement Amplification (SDA)- BD Probe Tec (Becton Dickinson)

      PACE II (GenProbe)
Preferred test Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Lokasi pengambilan Urin pria dan wanita, swab endoservikal dan uretra Endoservikal, uretral, rektal, konjungtiva, pulmonary Endoservikal, uretral, rectal, konjungtiva, nasofaring Endoservikal, uretra, konjungtiva Endoservikal, uretra, konjungtiva
Sensitifitas 90-95% 75-85% 70-75% 50-75% 65-75%
Spesifisitas 98-100% 100% 95-99% 95-99% 95-99%
Keuntungan Lebih sensitive, non invasif spesimen urin sebagai tambahan dari swab genital. Kenuntungan lain:

– penyimpanan pada lemari es

tidak diperlukan.

– spesimen tunggal untuk

klamidia dan gonorea

Dianjurkan untuk kepentingan medikolegal, jika dibutuhkan. Secara internal dikontrol  untuk adekuasi spesimen. Penyimpanan pada lemari es tidak dibutuhkan Pemeriksaan yang otomatis. Penyimpanan pada lemari es tidak dibutuhkan. Semi otomatis, satu swab untuk klamidia dan gonorea. Penyimpanan pada lemari es tidak dibutuhkan.
Kerugian Kemungkinan kontaminasi jika spesimen tidak ditangani dengan baik di klinik maupun lab.

Lebih mahal

Kurang sensitive. Waktu yang lama. Secara teknis sulit. Transport spesimen, waktu penyimpanan dan temperature penting. Lebih murah. Secara teknis sulit. Sensitifitas sangat rendah, kuesioner untuk adekuasi spesimen dibutuhkan. Konfirmasi tes dianjurkan. Kurang sensitive. Kuesioner untuk adekuasi spesimen dibutuhkan. Konfirmasi tes dianjurkan

 

Baku emas untuk pemeriksaan  infeksi klamidia trakomatis adalah kultur dari swab yang didapat dari endoserviks pada wanita atau uretra pada pria. Tetapi hambatan dari metode pemeriksaan kultur ini adalah berkembangnya tes non cultured based. Namun tes non cultured – based, termasuk tes deteksi antigen dan nonamplified nucleic acid hybridization, mempunyai kemampuan terbatas karena kegagalan untuk mendeteksi beberapa bagian penting dari infeksi klamidia  Pemeriksaan yang lebih baru dan mendeteksi DNA atau RNA spesifik terhadap Klamidia trakomatis ( termasuk PCR, ligase chain reaction, dan RNA transcription – mediated amplification ) lebih sensitif daripada generasi pertama tes  non culture based. Sensitifitas sedikit lebih rendah ketika tes yang baru ini digunakan pada spesimen urin dibandingkan pada specimen endoserviks.

Di Indonesia,Wahyuni melakukan penelitian terhadap sensitifitas dan spesifisitas metode pemeriksaan Gram modifikasi Gen Probe PACE 2 sebesar 86,7% dan 50% dengan nilai praduga positif sebesar 10,4% dan nilai praduga negatif sebesar 98,2%. Sirait9 mendapatkan sensitifitas dan spesifisitas 80% dan 87,69% dengan nilai praduga positif dan negatif sebesar  71,43 % dan 91,94% untuk deteksi infeksi klamidia dengan Probe-DNA PACE 2®  dibandingkan dengan ELISA Chlamydiazyme.

Saat ini banyak perusahaan-perusahaan alat laboratorium mengembangkan suatu metode pemeriksaan infeksi klamidia yang disebut rapid atau point of care test, test ini merupakan uji kualitatif cepat yang menggunakan teknik color immunoassay31. Teknik ini menggunakan antibodi monoklonal spesifik terhadap LPS. Apabila antigen klamida trakomatis  terdapat di dalam spesimen, maka akan berikatan dengan antibodi yang telah dilabel dengan warna dan membentuk kompleks antigen antibodi. Kerugiannya dapat terjadi reaksi silang dengan LPS mikroorganisme lain.32. Keuntungannya adalah relatif murah, tidak perlu keahlian, dan cepat dibandingkan dengan teknik lainnya. Teknik ini tidak memerlukan peralatan canggih di laboratorium dan hasil diketahui sekitar 15-30 menit.  Berbagai pemeriksaan yang tersedia adalah ClearviewTM(Unipath ltd.), TestPackTM(Abbot), SureCellTM(Johnson &Johnson), RapidTech Plus ChlamydiaTM (Genich), QuickStrip OneStep ChlamydiaTM (Syntron Biosearch), dan QuickStripeTM Chlamydia AG (Savyon Diagnostic).

Penelitian Van der Pol dkk.33 melaporkan sensitivitas uji deteksi antigen cepat SureCellTM sebesar 75% dibandingkan kultur sebesar 84% dan keduanya memiliki spesifisitas 100%. Penelitian Febrianti12 dengan menggunakan Quickstripe TM Chlamydia Ag didapatkan sensitifitas dan spesifisitas 86,8% dan 88% dibandingkan dengan PCR. Walaupun sebelumnya Sutrisno8 pada tempat yang sama telah melakukan penelitian dengan menggunakan Clearview® dibandingkan dengan ELISA Wellcozyme® dan mendapat hasil yang lebih baik yaitu sensitifitas 83,3% dan spesifisitas 93,30%, namun penelitian tersebut tidak membandingkan pemeriksaan yang dianggap sebagai baku emas untuk mendeteksi infeksi Klamidia trakomatis.

Penelitian ini akan menggunakan  tes Quickstripe TM Chlamydia Ag. Menurut pabrik pembuat, pemeriksaan ini dibandingkan dengan PCR terhadap spesimen endoserviks mempunyai sensitivitas dan spesifisitas 88,5% dan 96,7%, tidak berbeda jauh dengan penelitian Febrianti seperti yang disebutkan diatas dan didapat nilai duga positif 84,6%, nilai duga negatif  89,8%, dengan akurasi 87,5%.

PENGOBATAN

Pengobatan terhadap infeksi klamidia diberikan ketika infeksi ini telah terdiagnosa atau dicurigai. Pengobatan juga melibatkan partner seksual, atau kepada pasien yang sedang diobati untuk infeksi gonorrhea. Pengobatan untuk infeksi klamidia  tergantung dari gejala klinis. ( tabel 3 ). Pengobatan yang efektif dan murah  untuk infeksi genital klamidia telah tersedia untuk setiap gejala klinis yang umum.  Pada suatu penelitian RCT, efikasi pengobatan 7 hari  dengan doksisiklin adalah sama dengan pengobatan dengan azitromisin dosis tunggal. Keduanya  memiliki angka kesembuhan lebih dari 95% pada pria dan wanita yang tidak hamil.

Pada ibu hamil yang terinfeksi klamidia, dari Cohrane Review pada 11 penelitian mengenai pengobatan infeksi klamidia pada kehamilan, amoksisilin memiliki efektivitas yang sama dengan eritromisin.

Tabel 3. Gejala klinis umum dan pemeriksaannya

Sindroma Anjuran pengobatan
Laki-laki  
Uretritis non gonokokus Azitromisin I gr oral (dosis tunggal), atau doksisiklin, 100mg oral 2 kali sehari untuk 7 hari
Uretritis rekuren atau persisten Metronidazol, 2gr oral (dosis tunggal), ditambah eritromisin, 500mg oral 4 kali perhari untuk 7 hari, atau eritromisin etilsuksinat, 800mg oral 4 kali perhari untuk 7 hari.
Epididimitis Seftriaxon, 250mg intramuskular (dosis tunggal), ditambah doksisiklin, 100mg oral 2 kali perhari untuk 10 hari
Perempuan  
Servisitis mukopurulen Azitromisin, 1gr oral (dosis tunggal), atau doksisiklin, 100mg oral 2 kali perhari untuk 7 hari
Klamidia pada kehamilan Eritromisin, 500mg oral 4 kali perhari untuk 7 hari, atau amoksisilin, 500mg oral 3 kali perhari
Penyakit radang panggul  
   Rawat jalan Ofloksasin, 400 mg oral 2 kali perhari untuk 14 hari, atau levofloksasin, 500 mg oral sekali perhari untuk 14 hari, dengan atau tidak dengan metronidazol, 500mg oral 2 kali perhari untuk 14 hari; atau, seftriakson, 250 mg intramuskular  (dosis tunggal), sefoksitin 2gr intramuscular (dosis tunggal), ditambah probenesid, 1gr oral, ditambah doksisiklin, 100 mg oral 2 kali perhari untuk 14 hari, dengan atau tidak dengan metronidazol, 500 mg oral 2 kali perrhari untuk 14 hari
   Rawat rumah sakit Sefosetan, 2 gr intramuscular setiap 12 jam, atau sefoksitin, 2 gr intravena setiap 6 jam, ditambah doksisiklin, 100 mg peroral atau intravena setiap 12 jam; atau klindamisin 900 mg intravena setiap 8 jam, ditambah gentamisin, 2 mg per kg berat badan dosis awal intravena, kemudian 1.5 mg per kilogram berat badan setiap 8 jam.

Terapi untuk penyakit radang panggulharus dilanjutkan untuk 24 sampai dengan 48 jam setelah perbaikan klinis muncul dan harus terdiri pemberian lebih lanjut terapi oral dengan doksisiklin, 100 mg 2 kali perhari, atau klindamisin, 450 mg oral 4 kaliperhari, untuk total pemberian 14 hari.

INFEKSI KLAMIDIA PADA PASIEN INFERTILITAS

Hanya sedikit penelitian mengenai prevalensi infeksi klamidia pada pasien infertilitas. Penelitian-penelitian selama 25 tahun terakhir didapatkan prevalensi antara 1-10%.

Sejak 1996, Royal College of Obstetricians  telah menganjurkan pada setiap wanita tidak hamil yang akan dilakukan pemeriksaan untuk melihat kondisi alat reproduksi dengan menggunakan alat harus dilakukan skrining untuk adanya infeksi klamidia. Hal ini tentunya berlaku  pada pasien-pasien infertilitas yang akan dilakukan pemeriksaan untuk melihat kondisi dari alat reproduksinya seperti HSG, laparoskopi,hidrotubasi, hiseteroskopi, inseminasi,atau embrio transfer akan memiliki risiko penyakit radang panggul sebesar 0,3-4%.

Menurut WHO36. Proporsi infertilitas faktor tuba dari semua pasien infertilitas adalah < 40% pada negara maju, dan sampai dengan 85% pada negara berkembang. Dan pada 2/3 kasus infertilitas faktor tuba ditemukan kausanya adalah infeksi Klamidia trakomatis. Gaudoin dkk. mendapatkan  prevalensi infeksi klamidia sekitar 91% dari wanita dengan infertilitas faktor tuba. Brunham dkk mendeteksi adanya antibodi klamidia pada 72% wanita dengan infertilitas faktor tuba, dibandingkan dengan 8,5% wanita infertilitas bukan karena faktor tuba. Patton dkk melakukan biopsi pada jaringan fimbria serta jaringan disekitar tuba dan mendeteksi adanya antigen klamidia pada 19 dari 24 (79%) wanita dengan infertilitas faktor tuba.

Dari semua diatas telah jelas bahwa penting untuk dilakukan skrining pada pasien dengan infertilitas, walaupun sebenarnya pasien infertilitas dengan faktor tuba dan terinfeksi klamidia bila diobati tidak meningkatkan angka keberhasilan untuk hamil, tapi setidaknya dapat menghindarkan untuk terjadinya infeksi klamidia yang ascending dan berulang sehingga menyebabkan kerusakan tuba lebih lanjut.. Untuk negara berkembang seperti Indonesia, faktor biaya adalah merupakan kendala untuk dilakukan skrining dengan pemeriksaan baku emas (PCR), sehingga perlu dicari suatu pemeriksaan yang murah, cepat, terpercaya  untuk menggantikan pemeriksaan PCR.

 

 

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s