Prurigo Hebra

 

PENDAHULUAN

Prurigo ialah erupsi makulopular kronik dan rekurens. Terdapat berbagai macam prurigo, yang tersering terlihat ialah prurigo Hebra. Disusul oleh prurigo no­dularis. Sedangkan yang lain jarang dijumpai. Istilah prurigo menunjuk pada suatu lesi kulit sangat gatal yang sampai kini belum diketahui penyebab pastinya. Penyakit ini biasanya dianggap sebagai salah satu penyakit kulit yang paling gatal dan lesinya dapat diikuti dengan timbulnya penebalan dan hiperpigmentasi pada kulit tersebut.

Prurigo Hebra adalah penyakit kulit kronis yang sebagian besar mempengaruhi anak-anak muda usia 5 hingga 18 tahun dan bahkan untuk orang-orang usia di atas 40 tahun. Hal ini dikemukan oleh Ferdinand von Hebra (1816-1841) di Wina, Austria. Manifestasi klinis nya berupa gatal, papula prurigo, hiperpigmentasi dan kulit hiperkeratosis, sangat menghambat aktivitas pasien dan mengurangi estetika. Di Indonesia, kasus Prurigo Hebra sangat umum dijumpai.

Diagnosis sangat mudah ditentukan berdasarkan morfologi kulit, terutama karakteristik papula prurigo pada ekstremitas ekstensor dan wajah, yang kadang-kadang dapat meluas hingga ke bokong dan perut, dengan distribusi simetris.

Lesi akut Prurigo Hebra muncul sebagai papula berbentuk kubah pada basis eritematosa dengan vesikel kecil di atasnya, ketika pecah diikuti oleh erosi dan krusta. Tahap kronis menunjukkan hiperpigmentasi kulit dan hiperkeratosis dengan likenifikasi.

 PRURIGO

Prurigo berasal dari bahasa Latin dan berarti “gatal”, yang hanya mengacu pada fitur umum yang dimiliki oleh semua penyakit prurigo, pruritus yang kadang kala muncul.

Prurigo ialah erupsi papular kronik dan rekurens. KOCSARD membagi prurigo menjadi 2 kelompok :

  1. Prurigo simpleks
  2. Dermatosis pruriginosa

Selain itu masih ada prurigo lain yang sebenarnya tergolong salah satu bentuk neurodermatitis,yaitu prurigo nodularis.

I.PRURIGO SIMPLEKS

Prurigo papul ditemukan pada berbagai tingkat usia dan paling sering pada orang dengan usia pertengahan. Tempat yang sering terkena ialah badan dan bagian ekstensor ekstremitas.Muka dan bagian kepala yang berambut juga dapat terkena tersendiri atau bersama-sama dengan tempat lainnya.

Gambar 1. Prurigo Simpleks

Lesi biasanya muncul dalam kelompok-kelompok sehingga papul-papul, vesikel-vesikel dan jaringan-jaringan parut sebagai tingkat perkembangan terakhir dapat terlihat pada saat yang bersamaan. Beberapa variasi prurigo pernah dilaporkan. Prurigo melanotik Pierini dan Borda terjadi pada wanita usia pertengahan, berupa pruritus bersamaan dengan sirosis biliaris primer. Lesi berupa hiperpigmentasi retikular, sangat gatal, terutama mengenai badan.
Pengobatannya simtomatik, diberikan obat untuk mengurangi gatal baik sistemik maupun topikal.

II.DERMATOSIS PRURIGINOSA

Pada kelompok penyakit ini prurigo papul terdapat bersama-sama dengan urtika, infeksi piogenik, tanda-tanda bekas garukan, likenifikasi dan eksematisasi. Termasuk dalam kelompok penyakit ini antara lain ialah : strofulus, prurigo kronik multiformis Lutz dan prurigo Hebra.

  1. StrofuIus

Penyakit ini juga dikenal sebagai urtikaria papular, liken urtikatus dan strofulus pruriginosis. Sering dijumpai pada bayi dan anak-anak. Papul-papul kecil yang gatal tersebar di lengan dan tungkai, terutama menganai bagian ekstensor. Lesi mula-mula berupa urticated papules yang kecil. Akibat garukan menjadi ekskoriasi dan mengalami infeksi sekunder atau likenifikasi.

Lesi-lesi muncul kembali dalam kelompok, biasanya pada malam hari. Tetapi lesi dapat bertahan sampai 12 hari. Semua tingkatan perkembangan dan regresi papul-papul dapat dilihat pada saat yang bersamaan. Serangan dapat berlangsung bulanan sampai tahunan. Biasanya tidak disertai pembesaran KGB maupun gejala konstitusi.

Urtikaria papular merupakan reaksi hipersensitifitas terhadap gigitan fleas (kutu berkaki 6 dapat melompat), gnats (agas, sejenis nyamuk yang kecil hitam), nyamuk, kutu dan yang tersering ialah kepinding.

Pengobatan mencakup pemberantasan serangga terutama fleas (cat & dog fleas dan kuman fleas) serta kutu busuk. Tempat-tempat tidur binatang peliharaan, lemari, sela-sela rumah, permadani dan perkakas rumah tangga disemprot dengan insektisida. Secara topikal penderita diberi losio antipruritus. Krim kortikosteroid juga dapat dipakai. Antihistamin peroral dapat menghilangkan rasa gatal.

  1. Prurigo kronik multiformis Lutz

Kelainan kulitnya berupa papul prurigo disertai likenifikasi dan eksematisasi.Penderita juga mengalami pembesaran KGB.Pengobatan bersifat simtomatik.

  1. c. Prurigo hebra

              Akan dijelaskan lebih lanjut di bab III.

PRURIGO NODULARIS

Merupakan pruritus kronis dengan nodul  hiperkeratosis, memiliki ukuran variasi antara 0,5 sampai 3 cm, ekskoriasi. Berhubungan dengan dermatitis atopik, atau sistemik penyebab pruritus. Patologi terdiri dari hiperkeratosis, hipergranulosis, bentuk psoriasis epidermal, hiperplasia, penebalan kolagen dermal papillary, dan hipertrofi saraf.

EPIDEMIOLOGI

Neurodermatitis mempengaruhi orang dewasa, terutama dari usia 30 sampai 50 tahun. Wanita lebih sering terkena daripada laki-laki. Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua umur, tetapi kebanyakan pasien antara 20 hingga 60 tahun. Pria dan wanita sama-sama terpengaruh. Pasien dengan dermatitis atopik ditemukan pada onset usia dini (19 tahun) dibandingkan dengan kelompok non-atopik (48 tahun).

ETIOLOGI AND PATOGENESIS

Neurodermatitis dapat diinduksi dengan menggosok dan garukan sekunder karena gatal.  Prurigo nodularis umumnya diinduksi karena garukan, namun jarang sekali.

Terdapat hubungan variabel antara liken simpleks kronik dan  atopik  yang  dilaporkan, mulai dari sekitar 26% menjadi 75%. Prurigo nodularis dapat muncul sebagai prurigo subakut, likenifikasi, dan xerosis. “Besnier prurigo” mengacu prurigo nodul  pada dermatitis atopik. Dalam kelompok prurigo nodular nonatopi, penyebab sistemik pruritus, termasuk insufisiensi ginjal, hiper atau hipotiroidisme, gagal hati, penyakit HIV, infeksi parasit, atau keganasan harus disingkirkan. Hepatitis B dan C telah dilaporkan sebagai penyebab walau tanpa adanya  kegagalan fungsi hati. Prurigo nodularis juga telah dilaporkan terjadi pada penyakit celiac walau dengan atau tanpa adanya dermatitis herpetiformis.

Faktor lingkungan memiliki implikasi menginduksi gatal, yaitu panas, keringat, dan iritasi yang terkait dengan anogenital liken simpleks kronik. Adanya faktor emosional atau psikologis pada pasien dengan prurigo nodularis dan liken simpleks kronik telah dikemukan dalam literatur.

PENEMUAN KLINIS

RIWAYAT.

Gatal yang berat adalah ciri khas liken simpleks kronik. Gatal bersifat paroksismal, terus menerus, atau sporadis. Menggosok dan menggaruk dalam keadaan sadar dan kemudian sensasi gatal dapat berganti ke rasa sakit, atau mungkin dalam keadaan tidak sadar, terjadi saat tidur. Berat ringannya gatal lebih buruk bila berkeringat, panas, atau iritasi dari pakaian. Gatal juga memburuk pada saat tekanan psikologis.

LESI KULIT

Pada liken simpleks kronik, gosokan dan garuk berulang dapat menimbulkan likenifikasi, plak bersisik dengan ekskoriasi. Hiper-dan hipopigmentasi terlihat dengan kronisitas. Biasanya, hanya satu plak yang muncul; Namun, lebih dari satu area mungkin terlibat. Tempat predileksi adalah kulit kepala, pangkal leher (terutama pada wanita), pergelangan kaki, ekstensor ekstremitas, dan daerah anogenital. Labia major perempuan dan skrotum pada pria adalah area yang paling umum terkena. Paha bagian atas juga akan terpengaruh. Prurigo nodularis bervariasi dalam ukuran antara 0,5 sampai 3 cm dan perabaan keras pada palpasi. Permukaan mungkin hiperkeratosis atau crateriform.

Pruritus biasanya berat. Tungkai paling umum terkena pada kebanyakan kasus, terutama area ekstensor. Perut dan sakrum adalah area paling umum terkena berikutnya berdasarkan  penelitian. Wajah dan telapak tangan jarang terkena; Namun, nodul dapat terjadi pada area yang mudah dicapai oleh pasien. Lesi dapat bervariasi jumlahnya dari beberapa  hingga lebih dari seratus.

TES LABORATORIUM

Pada pasien dengan prurigo nodularis  dan diketahui terdapat pruritus penyebab sistemik yang mendasari, hitung darah lengkap dengan hitung jenis, ginjal, hati, dan tes fungsi tiroid dapat dilakukan. Sinar-X dada  dapat juga dilakukan untuk skrining limfoma. Tes HIV juga dapat diindikasikan. Kebutuhan akan evaluasi individual dapat berdasarkan riwayat pasien dan hasil tes tersebut.

TES KHUSUS

Pada histopatologi, liken simpleks kronik menunjukkan berbagai tingkat hiperkeratosis dengan para- dan ortokeratosis, hipergranulosis, dan hiperplasia epidermal psoriasiform. Dermis papiler menunjukkan penebalan kolagen dengan berkas-berkas kolagen kasar dan garis-garis vertikal. Terdapat infiltrasi inflamasi variabel sekitar pleksus vaskular superfisial dengan limfosit, histiosit, dan eosinofil.  Biopsi juga dapat menunjukkan gangguan pruritus primer yang  menyebabkan likenifikasi sekunder, seperti psoriasis.

Temuan epidermal pada prurigo nodularis mirip dengan neurodermatitis. Lesi lebih papular dengan hiperplasia epidermal bulat. Perubahan kulit papiler juga menyerupai liken simpleks kronik. Mungkin terdapat  hipertrofi saraf kulit dengan berkas saraf menebal dan peningkatan serat saraf oleh pewarnaan S-100. Temuan ini terlihat pada sebagian kecil kasus dalam studi baru-baru ini.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS  PRURIGO NODULARIS

Umum Kemungkinan
Perforating disease

Pemphigoid nodularis

Actinic prurigo

Multiple keratoacanthomas

Hypertrophic lichen planus

Nodular scabies

Dermatitis herpetiformis

 

KOMPLIKASI

Studi menunjukkan terdapat gangguan siklus tidur pada lichen simpleks kronik. Siklus tidur Non-REM terganggu dan pasien memiliki indeks gairah meningkat (mudah terbangun dari tidur) yang disebabkan karena garukan.

PROGNOSIS

Kedua penyakit mengalami periode kronis dengan persistensi atau lesi kekambuhan. Eksaserbasi terjadi sebagai respon terhadap stres emosional.

PENGOBATAN

Pengobatan ditujukan untuk mengurangi gatal dan garukan. Penyebab sistemik gatal harus diidentifikasi dan ditangani. Tindakan lini pertama untuk mengontrol gatal yaitu steroid topikal poten serta antipruritus nonsteroid seperti mentol, fenol, atau pramoxine. Emolien merupakan tambahan penting. Steroid intralesi, seperti triamcinolone acetonide, diberikan dalam konsentrasi yang berbeda-beda sesuai dengan ketebalan plak atau nodul. Tacrolimus topikal  digunakan sebagai agen steroid-sparing. Antihistamin sedatif, seperti hidroksizin, atau antidepresan trisiklik, seperti doksepin, dapat digunakan untuk menghilangkan gatal malam hari. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) telah direkomendasikan untuk menghilangkan pruritus siang hari atau pada pasien dengan OCD.

Capsaicin, kalsipotriena, dan cryotherapy, dengan atau tanpa suntikan steroid intralesi, semuanya telah berhasil digunakan pada prurigo nodularis. Ultraviolet B spektrum sempit dan luas, serta PUVA oral atau topikal menunjukkan efikasi.

PRURIGO HEBRA

 DEFINISI

Prurigo Hebra adalah penyakit kulit kronik dimulai sejak bayi atau anak. Kelainan kulit terdiri atas papul-papul miliar berbentuk kubah yang sangat gatal dan lebih mudah diraba daripada dilihat. Tempat terutama di daereah ekstremitas bagian ekstensor.

EPIDEMIOLOGI

Sering terdapat pada keadaan sosio-ekonomi dan higiene yang rendah. Umumnya terdapat pada anak. Penderita wanita lebih banyak daripada laki-laki.

ETIOLOGI

Mengingat kejadian yang sering terjadi di beberapa keluarga, hipersensitifitas terhadap gigitan serangga, kebersihan dan gizi yang buruk, banyak penulis menduga terkaitnya faktor genetik multifaktorial pada prurigo Hebra.

 PATOGENESIS

Hingga saat ini, mekanisme penyakit prurigo hebra belum sepenuhnya dipahami. Gambaran immunohistopatologi mengungkapkan banyak sel inf’lamasi terdiri sel T, sel CD4+, sel CD8+ , sel T supresi, sel LC dan HLA-DR-pengekspresi APC. Namun jumlah sel pada lesi awal dan akhir tidak berbeda secara statistik, kecuali sel  CD4+ , ditemukan jumlah yang  signifikan lebih besar pada gambaran immunohistopatologi prurigo Hebra  lesi awal. Sel CD4+ secara signifikan lebih dominan dibandingkan sel CD8 +. Eosinofil ditemukan dalam jumlah besar, tidak bergantung pada keberadaan sel mast, sel plasma, basofil dan sel B. Kehadiran eosinofil mungkin berkorelasi dengan dominasi sel CD4 +’. Jumlah sel LC berada dalam batas normal. Korelasi antara sel T dan APC sangatlah kuat, menunjukkan bahwa pasien prurigo Hebra selalu terpapar faktor eksternal  terutama gigitan serangga. Pada kasus-kasus yang berat terdapat korelasi antara HLA-AIO dan hipereosinofil pada lesi kulit. Mengingat temuan immunohistopatologi tersebut diasumsikan bahwa mekanisme prurigo Hebra adalah campuran antara reaksi hipersensitivitas tipe-IV dan tipe-I.

MANIFESTASI KLINIK

Sering dimulai pada anak berusia diatas 1 tahun. Kelainan yang khas adalah adanya papul-papul miliar tidak berwarna, berbentuk kubah, lebih mudah diraba daripada dilihat. Garukan menimbulkan erosi, ekskoriasi, krusta, hiperpigmentasi dan likenifikasi. Jika telah kronik, tampak kulit yang sakit lebih gelap kecoklatan dan berlikenifikasi.
Tempat predileksi di ekstremitas bagian ekstensor dan simetris, dapat meluas ke bokong dan perut, muka dapat pula terkena. Biasanya bagian distal lengan dan tungkai lebih parah daripada bagian proksimal. Tungkai lebih parah daripada lengan.
KGB regional biasanya membesar, tidak nyeri, tidak bersupurasi, pada perabaan teraba lebih lunak. Pembesaran tersebut disebut bubo prurigo.

Bila penyakitnya ringan disebut prurigo mitis, hanya terbatas di ekstremitas bagian ekstensor dan sembuh sebelum akil balik. Jika penyakit lebih berat disebut prurigo feroks (agria), lokasi lesi lebih luas dan berlanjut hingga dewasa.

DIAGNOSIS

Diagnosis prurigo hebra tidak terlalu sulit; Penyakit ini mudah dikenali oleh lokasi spesifik: permukaan ekstensor ekstremitas bawah dan atas, wajah, bokong dan perut. Pasien umumnya mengeluh gatal gatal yang berat. Manifestasi terbatas pada kulit, muncul sebagai lesi polimorfik seperti eritema dan papula berbentuk kubah dengan vesikel kecil di atasnya. Vesikel segera pecah setalah digaruk dan lesi menjadi terkikis dan ekskoriasi.

Gambar. Prurigo hebra pada dewasa

Agen hipersensitivitas, seperti kutu di tempat tidur, semut, nyamuk dan obat-obatan tertentu dan makanan, serta kebersihan yang buruk dan gizi buruk, diklaim sebagai faktor-faktor yang memicu atau mempengaruhi perkembangan penyakit.

HISTOPATOLOGI

Gambaran histopatologi tidak khas, sering ditemukan akantosis, hiperkeratosis, edema pada epidermis bagian bawah,dan dermis bagian atas. Pada papul yang masih baru terdapat pelebaran pembuluh darah, infiltrasi ringan sel radang sekitar papul dan dermis bagian atas. Bila telah kronik, infiltrat kronis ditemukan di sekitar pembuluh darah serta deposit pigmen di bagian basal.

Occampo 1975, Australia, menemukan bahwa spesimen histopatologi diwarnai dengan pewarnaan HE pada  prurigo Hebra infantil lesi awal menunjukkan infiltrasi inflamasi akut yang terdiri dari sel-sel polimorfonuklear dan eosinofil. Gambaran ini mirip dengan  reaksi gigitan serangga. Di sisi lain, Boediardja, 1987, Indonesia, menemukan bahwa pemeriksaan histopatologi pada 159 orang dengan biopsi spesimen prurigo Hebra kronis dengan pewarnaan HE  menunjukkan infiltrasi inflamasi kronis didominasi oleh limfosit, histiosit dan eosinofil. Temuan ini tidak bisa disimpulkan karena mekanisme yang mendasari adalah reaksi imunologi umum atau khusus, meskipun kehadiran eosinofil menyimpulkan reaksi hipersensitivitas segera (tipe I). Boediardja, 1987, juga menemukan peningkatan kadar IgE total pada 50% dari 159 pasien. Occampo, 1915, menegaskan terjadi hipersensitivitas akibat gigitan serangga  pada prurigo Hebra, terbukti  pada studi 100 kasus prurigo infantil yang  menemukan test prick positif terhadap alergen serangga.

Occampo 1975, Australia, menemukan bahwa spesimen histopatologi diwarnai dengan pewarnaan HE pada  prurigo Hebra infantil lesi awal menunjukkan infiltrasi inflamasi akut yang terdiri dari sel-sel polimorfonuklear dan eosinofil. Gambaran ini mirip dengan  reaksi gigitan serangga. Di sisi lain, Boediardja, 1987, Indonesia, menemukan bahwa pemeriksaan histopatologi pada 159 orang dengan biopsi spesimen prurigo Hebra kronis dengan pewarnaan HE  menunjukkan infiltrasi inflamasi kronis didominasi oleh limfosit, histiosit dan eosinofil. Temuan ini tidak bisa disimpulkan karena mekanisme yang mendasari adalah reaksi imunologi umum atau khusus, meskipun kehadiran eosinofil menyimpulkan reaksi hipersensitivitas segera (tipe I). Boediardja, 1987, juga menemukan peningkatan kadar IgE total pada 50% dari 159 pasien. Occampo, 1915, menegaskan terjadi hipersensitivitas akibat gigitan serangga  pada prurigo Hebra, terbukti  pada studi 100 kasus prurigo infantil yang  menemukan test prick positif terhadap alergen serangga.

Gambar . Biopsi kulit epitel papillomatous menipis dan dermis dengan infiltrasi mononuklear difus dan limfosit

DIAGNOSIS BANDING

Sebagai diagnosis banding adalah skabies. Pada skabies, gatal terutama pada malam hari.orang-orang yang berdekatan juga terkena. Kelainan kulit berupa banyak vesikel dan papul pada lipatan-lipatan kulit.

PENATALAKSANAAN

Dengan menghindari hal-hal yang berkaitan dengan prurigo,yaitu menghindari gigitan nyamuk atau serangga, mencari dan mengobati infeksi fokal, memperbaiki higiene perseorangan maupun lingkungan. Pengobatan berupa simtomatik yaitu mengurangi gatal dengan pemberian sedativa. Contoh pengobatan topikal ialah dengan sulfur 5-10% dapat diberi dalam bentuk bedak kocok atau salep. Untuk mengurangi gatal dapat diberikan mentol 0,25-1% atau kamper 2-3%. Bila terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotik topikal. Kadang dapat diberi steroid topikal bila kelainan tidak begitu luas.

Penatalaksanaan pada penyakit prurigo hebra dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu umum dan khusus.

  1. Penatalaksanaan secara umum :
  2. Menghindari gigitan nyamuk atau serangga
  3. Mencari dan mengobati infeksi fokal
  4. Memperbaiki hygienis perseorangan maupun lingkungan
  5. Penatalaksanaan secara khusus :

Karena penyebabnya belum diketahui, maka tidak ada pengobatan yang cepat dan tepat.

Pengobatan hanya berupa simptomatik, yaitu :

  1. Pengobatan topikal
  • Sulfur 5-10 % dapat diberi dalam bentuk bedak kocok atau salep. Untuk mengurangi gatal dapat diberikan mentol 0,25–1 % atau kamper 2-3 %
  • Kortikosteroid krim/salep sangat menolong untuk mencegah atau menghilangkan cacat jaringan atau parut, bila kelainan tidak begitu luas.
  1. Pengobatan sistemik
  • Anti histamin, untuk mengurangi gatal seperti :
  • Klorfeniramin dosisnya:

Dewasa: 4 mg tiap 4-8 jam sekali, maksimum 24 mg / 24 jam.

Anak usia 2-5 tahun : 1 mg (1/4 tablet) tiap 4-6 jam sekali

Anak usia 6-12 tahun: 2 mg (1/2 tablet) tiap 4-6 jam sekali.

  • Siproheptadin dosisnya: 4 mg / tablet.

Dewasa : Dosisnya tidak boleh lebih dari 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis maksimum nya: 4-20 mg / hari. Disarankan agar pemberian dimulai dengan dosis 1 tablet 3x sehari dan disesuaikan dengan respon pasien.

  • Antibiotik bila terdapat infeksi sekunder.

KOMPLIKASI

Jaringan parut ringan, terutama pada wajah, dan hipopigmentasi mungkin hasil dari ekskoriasi terkait dengan prurigo Hebra.

PROGNOSIS

Secara umum prognosis dari penyakit ini adalah baik apabila menjaga higiene personal dan lingkungan serta mendapatkan terapi yang tepat.

KESIMPULAN

Prurigo Hebra adalah gangguan kulit inflamasi kronis yang ditandai dengan pruritus berat dan papula dan nodul dengan ekskoriasi dan ulserasi akibat garukan.  Prurigo hebra digambarkan sebagai reaksi alergi yang disebabkan oleh gigitan serangga; karakteristik usia biasanya pada anak-anak, sulit dikontrol, namun dapat sembuh dengan sendirinya.

Penyakit ini biasanya dianggap sebagai salah satu penyakit kulit yang paling gatal dan lesinya dapat diikuti dengan timbulnya penebalan dan hiperpigmentasi pada kulit tersebut. Prurigo hebra sering terjadi pada social ekonomi dan hygiene yang rendah.

Penyebab pasti prurigo hebra belum diketahui. Ada yang berpendapat sebagai penyakit herediter. Sebagian para ahli berpendapat bahwa penderita peka terhadap gigitan serangga, misalnya nyamuk.  Pendapat lain mengatakan penyakit ini didasari faktor atopi. Umumnya ditemukan papula pruriginous  dan vesikula dengan lokasi di lengan, perut, daerah lumbal, bokong, paha dan kaki, dimana mempengaruhi sebagian besar anak-anak, usia dua hingga sepuluh tahun.

Dengan menghindari hal-hal yang berkaitan dengan prurigo,yaitu menghindari gigitan nyamuk atau serangga, mencari dan mengobati infeksi fokal, memperbaiki higiene perseorangan maupun lingkungan. Pengobatan berupa simtomatik yaitu mengurangi gatal dengan pemberian sedativa.

Leave a comment

Filed under ilmu penyakit kulit

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s