Insomnia pada Lansia

PENDAHULUAN

Perbedaan tidur dengan keadaan tidak sadar lainnya adalah pada keadaan tidur siklusnya dapat diprediksi dan kurang respon terhadap rangsangan eksternal. Tidur dapat berfungsi sebagai restorative, yaitu memperbaiki organ-organ di tubuh atau proses pengembalian energi.  Gangguan Tidur merupakan salah satu gejala yang sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari. Salah satu dari gangguan tidur tersebut adalah insomnia. Insomnia dapat mengakibatkan efek buruk bagi kesehatan dan kualitas hidup. Menurut studi epidemiologi dari insomnia, chronic insomnia mengenai sekitar 9-12% populasi di dunia. Insomnia dapat terjadi pada setiap umur, tetapi lebih sering terjadi pada umur 65 tahun ke atas. Sekitar 40-50% usia geriatri mengalami insomnia dan prevalensinya lebih besar terjadi pada wanita daripada laki laki.Pada lansia terjadi peningkatan fase bangun tidur, fase bangun  tidur yang lebih lama, penurunan efisiensi tidur, peningkatan stage 1 tidur, penurunan gelombang tidur lambat, kualitas tidur yang buruk, dan penurunan durasi tidur malam. Waktu tidur dan waktu bangun pada lansia sekitar 0,5-1 jam lebih  cepat dibandingkan pada dewasa muda (fase lanjut). Tidur di siang hari biasanya meningkat.

Studi epidemiologi menunjukkan bahwa sekitar 60% lansia memiliki keluhan tidur pada sebagian besar waktunya, dan prevalensi insomnia yang serius pada lansia adalah kisaran 20% hingga 40%. Meskipun terdapat varians prevalensi insomnia yang cukup besar, kebanyakan studi  menunjukkan bahwa insomnia lebih menonjol pada wanita dibandingkan pada pria, tetapi hubungan antara insomnia dan penuaan tidak konsisten.

Perbedaan yang cukup besar prevalensi insomnia diantara penelitian sebelumnya mungkin sebagian besar disebabkan definisi insomnia yang berbeda, rentang usia, dan metode yang digunakan untuk mengumpulkan informasi (misalnya, kuosioner, survei telepon, atau wawancara pribadi).

Menurut buku Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Edisi Keempat (DSM-IV), primary insomnia didefinisikan sebagai keluhan kesulitan memulai atau mempertahankan tidur  yang berlangsung selama minimal 1 bulan dan menyebabkan distress klinis signifikan atau ketidakseimbangan sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.

Namun, definisi insomnia menurut DSM-IV ini jarang digunakan untuk studi epidemiologi. Kebanyakan penelitian epidemiologi fokus pada tiga gejala insomnia : kesulitan memulai tidur, kesulitan mempertahankan tidur, dan bangun tidur pagi hari terlalu awal.

Karena keterbatasan data, karakteristik prevalensi dan epidemiologi insomnia pada lansia dari DSM-IV kurang begitu jelas. Sejumlah penelitian sebelumnya telah meneliti mengenai korelasi, faktor risiko, atau keduanya mengenai gangguan tidur pada lansia. Hasil menunjukkan bahwa gangguan tidur pada lansia mungkin timbul dari berbagai faktor psikososial dan biologis daripada karena penuaan. Secara khusus, pensiun dari pekerjaan umumnya mengakibatkan kegiatan rutin sehari-hari yang dilakukan lebih sedikit, dimana mempengaruhi waktu tidur malam dan tidur siang. Banyak lansia mengalami berbagai kondisi kesehatan, seperti nokturia, arthritis, sakit kepala, sakit pencernaan, bronkitis, jantung, diabetes, menopause, stroke, demensia, dan depresi, dimana semua itu terbukti mengganggu tidur pada lansia.

Selain itu, efek samping obat, cacat fisik, lemahnya kognitif, kurangnya keterampilan, kematian atau kecacatan dari pasangan, beban keuangan, dan peristiwa kehidupan yang penuh stress, dapat menyebabkan disforia, yang kemudian dapat mengakibatkan gangguan tidur.

Perubahan tidur dan gangguan tidur pada lansia dapat juga dikaitkan dengan gaya hidup yang buruk, seperti rutinitas sehari-hari yang monoton, kurang latihan fisik, kurangnya tidur malam, sering tidur siang, minum alkohol, dan merokok.

Selain itu, pola tidur dan masalah tidur pada lansia mungkin berhubungan dengan faktor-faktor sosial dan budaya. Sebagai contoh, dalam sebuah studi dari 7 negara Eropa, Ohayon menemukan bahwa pola tidur-bangun dan durasi tidur malam  pada lansia berbeda di beberapa negara, dengan durasi tidur yang pendek terjadi pada orang Inggris, diikuti oleh Italia dan Finlandia. Beberapa penelitian di Amerika Serikat  dilaporkan perbedaan etnis juga ada perbedaan dalam durasi tidur malam, keluhan tidur, atau kelainan napas saat tidur pada lansia.

 Definisi Tidur

Tidur merupakan keadaan tidak sadar yang relatif lebih rensponsif terhadap rangsangan internal. Perbedaan tidur dengan keadaan tidak sadar lainnya adalah pada keadaan tidur siklusnya dapat diprediksi dan kurang respon terhadap rangsangan eksternal. Otak berangsur angsur menjadi kurang responsif terhadap rangsangan visual, audiotori dan rangsangan lingkungan lainnya. Faktor yang mempengaruhi waktu dan kualitas tidur adalah faktor homeostatik (faktor S) dan faktor sirkadian (factor C).

 Fisiologi Tidur

Rata-rata dewasa sehat membutuhkan waktu 7½ jam untuk tidur setiap malam. Walaupun demikian, ada beberapa orang yang membutuhkan tidur lebih atau kurang. Tidur normal dipengaruhi oleh beberapa faktor misalnya usia. Seseorang yang berusia muda cenderung tidur lebih banyak bila dibandingkan dengan lansia. Waktu tidur lansia berkurang berkaitan dengan faktor ketuaan.

      Fisiologi tidur dapat dilihat melalui gambaran ekektrofisiologik sel-sel otak selama tidur. Polisomnografi merupakan alat yang dapat mendeteksi aktivitas otak selama tidur. Pemeriksaan polisomnografi sering dilakukan saat tidur malam hari. Alat tersebut dapat mencatat aktivitas EEG, elektrookulografi, dan elektromiografi. Elektromiografi perifer berguna untuk menilai gerakan abnormal saat tidur.

Gambar 1. Gambaran Polisomnografi

Manusia tidur dan bangun secara kualitatif dan kuantitatif dipengaruhi oleh dua model proses regulasi bangun tidur. Dua proses tersebut yaitu interaksi antara proses homeostatik dan proses sirkadian (proses S dan proses C).

Proses homeostatik mengontrol jumlah tidur dan bangun, sehingga homeostatik dapat tercapai. Proses homeostatik meningkatkan rasa lelah dan kecenderungan ingin tidur selama kita terjaga dan  menurun selama kita tidur. Indikator proses homeostatik adalah slow wave sleep  (SWS), yang terjadi lebih banyak pada awal tidur dan menurun sepanjang malam. Aktivitas SWS secara signifikan meningkat pada malam hari setelah tubuh kurang tidur. Sebaliknya, tidur siang hari menyebabkan lemahnya SWS. Hingga saat ini, pusat fisiologis proses homeostatik belum teridentifikasi.

Proses sirkadian mencerminkan pengaruh peristiwa eksternal yang berosilasi dengan ritme sirkadian. Proses sirkadian merupakan pergantian  kecenderungan untuk tidur dengan ritme cca 24 jam. Juga, beberapa proses lain menunjukkan perilaku sirkadian – misalnya suhu tubuh inti, melatonin plasma atau konsentrasi kortisol. Struktur otak sebagai pusat proses sirkadian yaitu nuclei suprachiasmatic hipotalamus (lihat Gambar 3).

Proses ultradian mengatur variasi fase non REM dan REM selama tidur.

Proses homeostatik  (kecenderungan tidur) meningkat secara eksponensial selama kita terjaga hingga mencapai ambang atas H – awal tidur. Selama tidur, S menurun, hingga sampai mencapai batas bawah L. Kedua ambang batas H dan L berubah sesuai dengan fase hari tersebut. Fungsi eksponensial dicapai melalui 3 titik data : aktivitas gelombang lambat relatif di akhir tidur malam, setelah bangun tidur dan 40 jam setelah kekurangan tidur.

Model regulasi tidur lainnya mengusulkan interaksi antara varian proses homeostatik dan proses sirkadian atau menambahkan komponen lainnya.

Tidur memiliki 2 tahapan, berdasarkan karakteristik dari polysomnographic features, yaitu stage NREM (non rapid eye movement) dan REM (Rapid Eye Movement). Tidur NREM disebut juga tidur ortodoks atau tidur gelombang lambat atau tidur S.  Pada stage NREM, dibagi lagi menjadi 4 stage yaitu stage I, II, III, dan IV. Setiap stage memiliki keunikan pola pada EEG (electroencephalogram). Pada stage 1 terdapat gelombang dngan puncak yang tajam, dan peningkatan aktifitas gelombang alpha (8-12 hz). Stage 2 ditandai dengan penurunan aktivitas gelombang alfa dan timbulnya gelombang berbentuk k-kompleks dan sleep spindle. Stage 3, slow wave sleep (SWS) ditandai dengan munculnya gelombang delta (5-4hz). Stage 4 SWS, ditandai dengan adanya gelombang delta paling sedikit 50% dari EEG tidur.

 Gambar 2. Gelombang fase tidur NREM ( Non Rapid Eye Movement)

        Tidur REM disebut juga tidur D atau bermimpi karena dihubungkan dengan bermimpi atau tidur paradoks karena EEG aktif selama fase ini. Stage rapid eye movement (REM) memiliki karakteristik amplitudo rendah, frekuensi campuran pada sinyal EEG. Pada stage REM ini dimana orang bermimpi dan akhir dari 1 siklus. Manusia normalnya mengalami 5-6 kali siklus tidur dalam satu malam yang mana setiap siklus berlangsung kira-kira 90 menit. Pada siklus pertama, stage terbanyak pada 90 menit pertama adalah stage IV. Tetapi pada siklus selanjutnya periode stage IV berkurang. Secara keseluruhan, 20% dari waktu tidur keseluruhan merupakan deep sleep (stage III dan IV), 60% adalah shallow sleep (stage I dan II), dan 20% sisanya adalah stage REM.

Kedua tahapan tidur ini bergantian dalam satu siklus yang berlangsung antara 70 – 120 menit. Secara umum ada 4-6 siklus NREM-REM yang terjadi setiap malam. Periode tidur REM I berlangsung antara 5-10 menit. Makin larut malam, periode REM makin panjang.

Stadium Tidur Normal Pada Dewasa

1) Tahap 1 NREM

  1. Tahap meliputi tingkat paling dangkal dari tidur
  2. Tahap berakhir beberapa menit
  3. Pengurangan aktivitas fisiologis dimulai dengan penurunan secara bertahap tanda-tanda vital dan metabolisme
  4. Seseorang dengan mudah terbangun oleh stimulus sensori seperti suara
  5. Seseorang ketika terbangun merasa seperti telah melamun

2) Tahap 2 NREM

  1. Tahap 2 merupakan periode tidur bersuara
  2. Kemajuan relaksasi
  3. Terbangun masih relatif mudah
  4. Tahap berakhir 10 hingga 20 menit
  5. Kelanjutan fungsi tubuh menjadi lamban

 3) Tahap 3 NREM

  1. Tahap 3 meliputi tahap awal dari tidur yang dalam
  2. Orang yang tidur sulit dibangunkan dan jarang bergerak
  3. Otot-otot dalam keadaan santai penuh
  4. Tanda-tanda vital menurun tapi tetap teratur
  5. Tahap berakhir 15 hingga 30 menit

  4) Tahap 4 NREM

  1. Tahap 4 merupakan tahap tidur terdalam
  2. Sangat sulit untuk membangunkan orang yang tidur
  3. Orang yang kurang tidur akan menghabiskan porsi malam yang seimbang pada tahap ini
  4. Tanda-tanda vital menurun secara bermakna disbanding selama jam terjaga
  5. Tahap berakhir kurang lebih 15 hingga 30 menit
  6. Tidur sambil berjalan dan anuresis dapat terjadi

 Tidur REM ditandai dengan rekaman EEG yang hampir sama dengan tidur stadium 1. Pada stadium ini terdapat letupan periodik gerakan bola mata cepat. Refleks tendon melemah atau hilang. Tekanan darah dan nafas meningkat. Pada pria terjadi ereksi penis. Pada tidur REM terdapat mimpi-mimpi. Fase ini menggunakan sekitar 20%-25% waktu tidur. Latensi REM sekitar 70-100 menit pada subyek normal tetapi pada penderita depresi, gangguan makan, skizofrenia, gangguan kepribadian ambang, dan gangguan penggunaan alkohol durasinya lebih pendek.

Sebagian tidur delta (NREM) terjadi pada separuh awal malam dan tidur REM pada separuh malam menjelang pagi. Tidur REM dan NREM berbeda dalam hal dimensi psikologik dan fisiologik. Tidur REM dikaitkan dengan mimpi-mimpi sedangkan tidur NREM dengan pikiran abstrak. Fungsi otonom bervariasi pada tidur REM tetapi lambat atau menetap pada tidur NREM. 

Jadi, tidur dimulai pada stadium 1, masuk ke stadium 2, 3, dan 4. Kemudian kembali ke stadium 2 dan akhirnya masuk ke periode REM 1, biasanya berlangsung 70-90 menit setelah onset. Pergantian siklus dari NREM ke siklus REM biasanya berlangsung 90 menit. Durasi periode REM meningkat menjelang pagi.

Tidur sangat penting bagi kehidupan manusia. Tidur memiliki banyak fungsi, salah satunya adalah pengembalian energi yang hilang saat beraktivitas. Tidur juga dianggap sebagai proses memperbaiki organ-organ di tubuh. Jadi jika manusia kekurangan tidur akan banyak masalah yang akan terjadi seperti mudah lelah, gangguan kognitif, dan lain-lain.

Walaupun banyak variasi pola tidur pada seseorang, secara umum, pasien geriatri memiliki total waktu tidur lebih sedikit daripada dewasa muda. Secara fisiologis, perubahan pola tidur tersebut berhubungan dengan peningkatan usia, yang mana ada peningkatan proporsi tahap tidur stage I, dan berkurangnya proporsi tahap tidur yang lain. Ini akan menyebabkan frekuensi terbangun akan lebih banyak.

Siklus tidur-bangun diatur oleh sistem  tidur-bangun yang multipel, tersebar di seluruh otak. Tidur dimulai dengan aktivasi area preoptik hipotalamus anterior. Tidur dapat mengaktifkan neuron pusat bangun tidur dan menghambatnya dengan neurotransmitter γ-aminobutyric acid (GABA). Penghambatan neuron pusat bangun bekerja pada neuron tidur lainnya dan pengaktifkannya mengintensifkan proses tidur.

REM diatur  oleh batang otak; dua nuclei paling penting adalah nuclei laterodorsal (LDT) dan nuclei tegmental pedunculopontine (PPT). LDT dan PPT terproyeksi pada thalamus, otak depan basal dan  korteks, yang menghasilkan gambaran EEG  desynchronized. Jalur menurun ke neuron motorik α  menyebabkan atonia otot rangka. Aktivitas neuron tipikal sebelum REM – gelombang PGO – naik dari pons dan menyebar melalui LGN (nuclei geniculate lateral) di talamus ke lobus oksipital.

         Gambar 3 . Struktur otak sebagai pusat proses tidur-bangun

S – nuclei suprachiasmatic di hipothalamus,

G – nuclei geniculate lateral di thalamus,

LDT – nuclei tegmental laterodorsal,

PPT – nuclei tegmental pedunculopontine,

LDT, PPT di batang otak

Pusat siklus bangun-tidur terletak di hipotalamus posterior, basal otak bagian depan, tegmentum mesopontin dan mengandung kolinergik, noradrenergik, serotonergik dan neurotransmiter histaminergik. Bangun dimulai dari reticular activating system (RAS), yang menerima input kolateral dari viseral, motorik dan sensorik. RAS  menuju otak bagian depan dan korteks melalui thalamus dan jalur saraf extrathalamus.

  1. Fungsi Tidur

Dalam waktu yang lama para ahli mengidentifikasi mengapa tidur sangatlah penting bagi kehidupan. Ada banyak teori yang mencoba menjelaskan fungsi dan tujuan tidur. Beberapa dari mereka menafsirkan beberapa fakta, namun teori yang menjelaskan semua fenomena dan percobaan tidak ada hingga sekarang. Berikut beberapa teori yang menerangkan :

  1. Konservasi energi : Teori utama untuk tujuan tidur sebagai reservasi energi adalah selama kurang tidur konsumsi energi meningkat dan sebaliknya saat tidur metabolisme basal menurun sekitar 5-25%.
  2. Pemulihan jaringan dan pertumbuhan : Selama jam pertama tidur, ekskresi growth hormone, mitosis sel dan sintesis protein meningkat. Dalam masa pertumbuhan atau setelah bekerja sepanjang hari, jumlah NREM meningkat pada malam hari. Namun Horne mengkritik teori ini. Menurutnya mitosis sel terjadi beberapa jam setelah asupan makanan dan memiliki ritme sirkadian, penurunan metabolik berbeda dengan sintesis protein yang membutuhkan biaya energi yang lebih tinggi dan meningkatnya suhu  setelah aktivitas fisik adalah penyebab meningkatnya  SWS.
  3. Termoregulasi : Dalam percobaan dengan tikus, tikus yang kurang tidur dalam jangka panjang menunjukkan peningkatan suhu sekitar 10 derajat, sehingga tidur mungkin menurunkan suhu.
  4. Pengaturan emosi : Pada manusia yang kurang tidur menyebabkan gangguan perilaku emosional (seperti konsentrasi, tujuan keinginan yang berbeda, dll), terutama berkurangnya SWS menginduksi keadaan depresi atau keadaan hipokondrial. Jadi NREM mungkin  terlibat dalam menyesuaikan dan mengatur emosi. Teori ini didukung oleh pengamatan klinis bahwa pasien yang mengalami depresi menunjukkan durasi NERM lebih rendah serta tingkat metabolisme dan neuronal discharge lebih tinggi pada daerah otak yang mengendalikan emosi (struktur limbik) selama tidur NREM dibandingkan saat bangun.
  5. Pematangan neuron : Salah satu bagian dari teori menyebutkan fungsi tidur berkaitan dengan tidur REM. Persentase tidur REM dibandingkan dengan tidur secara keseluruhan berkurang sesuai dengan usia – anak anak umur 6 bulan pada fase prenatal  menghabiskan sekitar 80% tidur  dengan REM, namun orang dewasa muda hanya 25%. Jadi diasumsikan bahwa selama tidur  REM terjadi pematangan otak dan mielinisasi serat saraf.
  6. Memori dan belajar : Kedua jenis tidur NREM dan REM memainkan peran kunci dalam konsolidasi memori dan belajar. Terdapat transfer informasi antara korteks dan hippocampus selama tidur.
  1. Perubahan Fisiologi Tidur

Berbagai perubahan fisiologis dan perilaku terjadi selama terjaga normal, NREM dan REM (tabel 2). Perubahan ini paling sering terjadi pada sistem saraf somatik dan otonom (ANS); dalam pernapasan, jantung dan sistem pencernaan; dalam endokrin, ginjal dan fungsi seksual; dan termoregulasi. Peningkatan  parasimpatis dan penurunan aktivitas simpatis selama tidur NREM dengan peningkatan parasimpatis lebih lanjut dan penurunan aktivitas simpatis selama tidur REM merupakan dasar perubahan ANS. Selama tidur REM, aktivitas simpatis meningkat intermitten. Aktivitas saraf simpatis dalam otot dan vaskuler kulit yang diukur dengan teknik microneurographic berkurang selama tidur NREM, tetapi meningkat selama tidur REM.

Tabel 1. Stadium Tidur 

Neuron pernapasan di ponto-medulari menunjukkan penurunan selama  tidur NREM dan REM. Tonus otot di saluran napas bagian atas menurun sedikit pada tidur NREM dan menurun tajam dan menghilang dalam tidur REM, yang mengakibatkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas. Selama tidur NREM, respon ventilasi hiperkapnia dan hipoksia berkurang tetapi lebih nyata menurun selama tidur REM. Volume tidal dan ventilasi alveolar menurun selama tidur; tekanan oksigen arteri agak menurun dan tekanan karbon dioksida arteri sedikit meningkat selama tidur NREM dan REM. Dengan demikian, pernapasan rentan saat tidur normal dan dapat terjadi periode apnoea, terutama pada awal tidur dan selama tidur REM.

Tidur terkait hipoventilasi alveolar dan peningkatan resistensi saluran napas atas dapat mempengaruhi individu rentan terhadap oklusi saluran napas atas dan apnea obstruktif. Pasien dengan gangguan neuromuskuler, penyakit paru obstruktif kronik dan asma bronkial dapat berpengaruh terhadap hipoventilasi tersebut. Serangan asma dapat memburuk pada malam hari sebagai akibat dari bronkokonstriksi saat tidur.

Denyut jantung, tekanan darah, cardiac output, dan resistensi pembuluh darah perifer menurun  selama tidur NREM dan penurunan lebih jauh selama tidur REM. Aliran darah otak dan metabolism  otak  untuk glukosa dan oksigen menurun selama tidur NREM tetapi meningkat selama tidur REM. Perubahan hemodinamik (tekanan darah  dan denyut jantung tidak stabil, penurunan progresif curah jantung menyebabkan desaturasi oksigen dan pernapasan periodik maksimum dan meningkatkan aktivitas simpatik selama tidur REM) dapat menjelaskan peningkatan kematian saat pagi hari, terutama pada pasien dengan penyakit kardiopulmonari.

Hemodinamik dan perubahan simpatik dapat meningkatkan agregasi trombosit, ruptur plak dan spasme arteri koroner yang dapat memicu peristiwa trombotik penyebab infark miokard, aritmia ventrikel, dan kematian jantung mendadak dan bahkan stroke.

Sekresi growth hormon menunjukkan peningkatan selama tidur NREM di 1/3  pertama periode tidur normal. Sekresi prolaktin juga naik 30 sampai 90 menit setelah onset tidur. Tidur menghambat sekresi kortisol. Sekresi thyroid stimulating hormon mencapai puncaknya pada sore hari dan kemudian menurun sepanjang malam. Kadar testosteron pada pria meningkat selama tidur, naik sejak pukul 20.00 dan puncaknya pukul 08.00, tetapi tidak ada hubungan yang jelas ditunjukkan antara kadar hormon gonadotrophic dan siklus tidur-bangun pada anak-anak atau dewasa. Melatonin yang dilepaskan oleh kelenjar pineal mencapai tingkat sekresi tertinggi antara pukul 03.00 dan pukul 05.00, kemudian menurun ke tingkat rendah sepanjang hari. Suhu tubuh mulai turun pada awal tidur dan mencapai titik terendah selama siklus tidur ketiga. Termoregulasi dipertahankan selama tidur NREM tetapi tidak dalam tidur REM. Ereksi penis dan klitoris terjadi selama tidur REM.

  1. Hubungan Perubahan tidur dan Aging

Pola tidur-bangun berubah sesuai dengan bertambahnya umur. Pada masa neonatus sekitar 50% waktu tidur total adalah tidur REM. Lama tidur sekitar 18 jam. Pada usia satu tahun lama tidur sekitar 13 jam dan 30 % adalah tidur REM. Waktu tidur menurun dengan tajam setelah itu. Dewasa muda membutuhkan waktu tidur 7-8 jam dengan NREM 75% dan REM 25%. Kebutuhan ini menetap sampai batas lansia.

Tabel 2. Berbagai perubahan fisiologis dan perilaku terjadi selama terjaga normal, NREM dan RE

Lansia menghabiskan waktunya lebih banyak di tempat tidur, mudah jatuh tidur, tetapi juga mudah terbangun dari tidurnya. Perubahan yang sangat menonjol yaitu terjadi pengurangan pada gelombang lambat, terutama stadium 4, gelombang alfa menurun, dan meningkatnya frekuensi terbangun di malam hari atau meningkatnya fragmentasi tidur karena seringnya terbangun. Gangguan juga terjadi pada dalamnya tidur sehingga lansia sangat sensitif terhadap stimulus lingkungan.

Selama tidur malam, seorang dewasa muda normal akan terbangun sekitar 2-4 kali. Tidak begitu halnya dengan lansia, ia lebih sering terbangun. Walaupun demikian, rata-rata waktu tidur total lansia hampir sama dengan dewasa muda.

Ritmik sirkadian tidur-bangun lansia juga sering terganggu. Jam biologik lansia lebih pendek dan fase tidurnya lebih maju. Seringnya terbangun pada malam hari menyebabkan keletihan, mengantuk, dan mudah jatuh tidur pada siang hari. Dengan perkataan lain, bertambahnya umur juga dikaitkan dengan kecenderungan untuk tidur dan bangun lebih awal. Toleransi terhadap fase atau jadual tidur-bangun menurun, misalnya sangat rentan dengan perpindahan jam kerja. Adanya gangguan ritmik sirkadian tidur juga berpengaruh terhadap kadar hormon yaitu terjadi penurunan sekresi hormon pertumbuhan, prolaktin, tiroid, dan kortisol pada lansia. Hormon-hormon ini dikeluarkan selama tidur dalam. Sekresi melatonin juga berkurang. Melatonin berfungsi mengontrol sirkadian tidur. Sekresinya terutama pada malam hari. Apabila terpajan dengan cahaya terang, sekresi melatonin akan berkurang.

Pertambahan umur menyebabkan terjadinya perubahan pola tidur.  Hal ini meningkatkan resiko terjadinya insomnia akan tetapi pertambahan umur tidak menjadi faktor mutlak timbulnya insomnia pada usia lanjut. Perubahan pola tidur yang terkait dengan usia terjadi pada Sleep Architecture dan Ritme sirkadian.

Sleep Architecture

Tidur normal terdiri dari 5 tahap yaitu tahap 1 sampai 4 adalah non-rapid eye movement (NREM) dan tahap yang terakhir adalah Rapid eye movement (REM).  Tahap 1 dan 2 disebut tidur ringan sedangkan tahap 3 dan 4 disebut tidur dalam/slow wave sleep/delta sleep. Dari tahap 1-4 akan terjadi peningkatan kedalaman tidur. REM memiliki perbedaan dengan NREM karena pada REM terdapat peningkatan aktivitas simpatetik, pergerakan mata yang cepat, bermimpi dan peningkatan kedalaman serta frekuensi nafas. Tidur normal diawali dengan tidur NREM dilanjutkan dengan tidur REM. Siklus NREM dan REM berulang secara periodik setiap 90-120 menit. Pertambahan umur menyebabkan terjadinya perubahan dalam tahapan tidur. Pada kenyataanya, meskipun mereka mempunyai waktu yang cukup untuk tidur tetapi terjadi penurunan kualitas tidur. Pada usia lanjut terjadi penurunan tidur tahap 3, tahap 4, tahap REM dan REM laten tetapi mengalami peningkatan tidur tahap 1 dan 2. Perubahan ini menimbulkan beberapa efek yaitu: kesulitan untuk mengawali tidur, menurunnya total sleep time, sleep efficiency, transient arousal dan bangun terlalu dini.

Ritme sirkadian

Fungsi dari sistem organ makhluk hidup diatur oleh ritme sirkadian selama 24 jam. Ritme sirkadian mengatur siklus tidur, suhu tubuh, aktivitas saraf otonom, aktivitas kardiovaskuler dan sekresi hormon. Pusat pengaturan ritme sirkadian adalah suprachiasmatic nucleus (SCN) di hipotalamus.

     Gambar 4. Perbedaan hipnogram pada dewasa muda dan lansia 

Faktor yang mempengaruhi kerja dari SCN adalah cahaya, aktivitas sosial dan fisik. Pada saat cahaya masuk ke retina maka neuron fotoreseptor SCN akan teraktivasi. SCN akan merangsang kelenjar pineal untuk mensekresikan melatonin, yang menimbulkan rasa lelah. Penurunan fungsi dari SCN berkaitan dengan pertambahan umur. Pada usia lanjut yang mengalami penurunan fungsi SCN akan menyebabkan terjadinya gangguan pada ritme sirkadian. Gejala akibat gangguan ritme sirkadian adalah ketidakmampuan untuk tidur meskipun terdapat rangsangan. Hal ini menyebabkan pasien bangun dan tidur pada waktu yang tidak tepat, peningkatan resiko insomnia dan peningkatan frekuensi tidur. Penurunan fungsi SCN diduga disebabkan oleh penurunan paparan cahaya, aktivitas fisik dan sosial saat memasuki usia lanjut.

Tabel 3. Perubahan Tidur pada Lansia 9
  • Penurunan total waktu tidur malam hari
  • Onset tidur delayed
  • Fase sirkadian lanjut: awal tidur, awal bangun tidur
  • Pengurangan gelombang tidur lambat
  • Pengurangan rapid-eye-movement (REM)
  • Pengurangan ambang batas gairah tidur
  • Tidur siang hari

  BERBAGAI GANGGUAN TIDUR LANSIA

 Dunia sedang mengalami revolusi demografik, yaitu dengan meningkatnya jumlah penduduk berusia lanjut. Usia lanjut adalah usia 60 tahun ke atas sesuai dengan definisi World Health Organization yang terdiri dari (1) usia lanjut (elderly) 60-74 tahun, (2) usia tua (old) 75-90 tahun, dan (3) usia sangat lanjut (very old) di atas 90 tahun.

Pola tidur adalah model, bentuk atau corak tidur dalam jangka waktu yang relatif menetap dan meliputi (1) jadwal jatuh (masuk) tidur dan bangun, (2) irama tidur, (3) frekuensi tidur dalam sehari, (4) empertahankan kondisi tidur, dan (5) kepuasan tidur.

Tidur adalah kondisi organisme yang sedang istirahat secara reguler, berulang dan reversible dalam keadaan mana ambang rangsang terhadap rangsangan dari luar lebih tinggi jika dibandingkan dengan keadaan jaga.

Diagnostic And Statictical Manual of Mental Disorders edisi ke empat (DSM-IV) mengklasifikasikan gangguan tidur berdasarkan kriteria diagnostik klinik dan perkiraan etiologi. Tiga kategori utama gangguan tidur dalam DSM-IV adalah gangguan tidur primer, gangguan tidur yang berhubungan dengan gangguan tidur mental lain, dan gangguan tidur lain, khususnya gangguan tidur akibat kondisi medis umum atau yang disebabkan oleh zat.

Gangguan tidur primer terdiri atas dissomnia dan parasomnia. Dissomnia adalah suatu kelompok gangguan tidur yang heterogen termasuk : (i) insomnia primer, (ii) hipersomnia primer, (iii) narkolepsi, (iv) gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan, dan (v) gangguan tidur irama sirkadian. Parasomnia adalah suatu kelompok gangguan tidur termasuk : (i) gangguan mimpi menakutkan (nightmare disorder), (ii) gangguan teror tidur, dan (iii) gangguan tidur berjalan. Dari gangguan tidur primer tersebut, yang berkaitan dengan usia lanjut adalah insomnia dan hipersomnia primer.

Kriteria diagnostik untuk insomnia primer adalah kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama sekurangnya satu bulan. Gangguan tidur yang disertai keletihan pada siang hari menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

Kriteria diagnostik untuk hipersomnia primer adalah mengantuk berlebihan di siang hari selama sekurangnya satu bulan seperti yang ditunjukkan oleh episode tidur yang memanjang atau episode tidur siang hari yang terjadi hampir setiap hari. Mengantuk berlebihan di siang hari menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

Kriteria diagnostik untuk insomnia dan hipersomnia yang berhubungan dengan gangguan Aksis I, Aksis II atau Aksis III pada dasarnya sama dengan gangguan tidur primer.

Berbagai gangguan tidur pada usia lanjut

Akibat penting dari penelitian dinamik untuk tidur adalah diskripsi yang lebih sistematik dari gangguan tidur. Klasifikasi oleh Association of Sleep Disorder Centers pada tahun 1999 dianggap komprehensif dan bermanfaat secara praktis.

Gangguan tidur yang berat pada usia lanjut dibagi menjadi :

  1. Gangguan memulai dan mempertahankan tidur (disorders of initiating and maintaining sleep = DIMS)
  2. Gangguan mengantuk berlebihan (disorders of excessive somnolence = DOES)
  3. Gangguan siklus tidur – jaga (disorders of the sleep – wake cycle)
  4. Perilaku tidur abnormal (abnormal sleep behaviour, parasomnias)

Gangguan memulai dan mempertahankan tidur atau insomnia berkaitan dengan gangguan klinik sebagai berikut :

  1. Apnea tidur, terutama apnea tidur sentral
  2. Mioklonus yang berhubungan dengan tidur berjalan, gerakan mendadak pada tingkat yang berulang, stereotipik, unilateral atau bilateral, keluhan berupa “tungkai gelisah” (restless leg), tungkai kaku waktu malam, neuropatia atau miopatia dan defisiensi asam folat dan besi.
  3. Berbagai konflik emosional dan stress merupakan penyebab psikofisiologik dari insomnia.
  4. Gangguan psikiatrik berat terutama depresi seringkali menimbulkan bangun terlalu pagi dan dapat bermanifestasi sebagai insomnia dan hipersomnia. Depresi endogen berkaitan dengan onset dini dari tidur REM dan dapat diperbaiki secara dramatis dengan obat antidepresan.
  5. Keluhan penyakit-penyakit organik, misalnya nyeri karena arthritis, penyakit keganasan, nocturia, penyakit hati atau ginjal dan sesak napas dapat mengakibatkan bangun berulang pada tidur malam.
  6. Sindrom otak organik yang kronik seringkali menimbulkan insomnia. Penyakit Parkinson terganggu tidurnya 2-3 jam. Pasien Alzheimer sering terbangun tengah malam dan dapat menimbulkan eksitasi paradoksikal.
  7. Zat seperti alkhohol dan obat kortikosteroid, teofilin dan beta-blockers dapat menginterupsi tidur. Pengobatan dengan stimulansia dan gejala lepas zat hipnotika dan sedativa perlu diperhatikan untuk gangguan tidur.

Gangguan mengantuk berlebihan ditandai dengan mengantuk patologis yang diselingi dengan kegiatan selama jaga. Beratnya mengantuk, onsetnya yang tidak sesuai dengan waktu dan gangguan pada kegiatan merupakan penilaian klinik yang penting. Apnea obstruktif dan mioklonus pada waktu malam dapat menimbulkan hipersomnolensia. Efek obat, terutama efek sisa obat hipnotika merupakan penyebab yang sering untuk hipersomnolensia. Obat-obat lain yang mengakibatkan tidur berlebihan adalah anthistamin, obat psikotropika, metildopa dan antidepresan jenis trisikliik. Demikian pula kondisi-kondisi seperti post-infeksi, keletihan dan sindrom otak kronik.

Tabel 4. Perbedaan Pola Tidur Pasien Depresi dan Anxietas

Gangguan siklus tidur – jaga memendek dengan makin bertambahnya usia. Bangun lebih pagi dan cepat mengantuk pada malam hari merupakan hal yang wajar bagi usia lanjut. Pasien depresi mengeluh tidurnya kurang pulas dan mudah sekali terbangun oleh adanya perubahan suhu pada dini hari, sinar dan suara-suara hewan di pagi hari. Tidur REM lebih cepat datangnya sehingga biasanya mengalami mimpi-mimpi yang tidak menyenangkan. Berbeda dengan pasien depresi, pasien dengan anxietas lebih lama masuk tidur, sukar bangun pagi dan mimpi mimpi menakutkan. Untuk jelasnya dapat dilihat pada Tabel 4.

Parasomnia merupakan perilaku tidur abnormal yang kadang-kadang terjadi pada usia

lanjut yaitu kebingungan pada malam hari (natural confusion), jalan sambil tidur, gangguan kejang, dekompensasi penyakit kardiovaskuler, mengompol dan reflux gastro-esophagus.

 

  1. Definisi

Insomnia merupakan salah satu gangguan tidur yang memiliki dampak buruk bagi kesehatan dan kualitas hidup. Insomnia didefinisikan sebagai kesusahan dalam memulai, atau mempertahankan tidur. Dalam arti lain insomnia adalah permasalahan dari kualitas tidur dan/atau kuantitas tidur. komplain tersebut dapat berupa susah untuk memulai tidur, sering terbagun di malam hari, susah untuk kembali tertidur.

Insomnia dibagi menjadi 2 bagian yaitu primary insomnia dan secondary insomnia.3 Primary insomnia merupakan gangguan kekurangan tidur yang tidak ada hubungannya dengan medis, psikis, dan lingkungan. Sedangkan secondary insomnia merupakan gangguan tidur yang disebabkan oleh beberapa penyakit dan gangguan medis yang lain. Insomnia juga dapan diklasifikasikan sebagai akut/transien (1 bulan atau kurang), persistent (lebih dari 4 minggu), atau kronik (6 bulan atau lebih).

Tabel 5. Kriteria primary insomnia menurut DSM IV 

Kesulitan memulai atau mempertahankan tidur

Menyebabkan distress klinis atau ketidakseimbangan hubungan sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya secara signifikan

Tidak berhubungan dengan gangguan tidur lainnya

Tidak berhubungan dengan gangguan mental

Bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum

Kebanyakan insomnia pada pasien geriatri disebabkan karena secondary insomnia dan keadaan co-morbid. Peningkatan penyakit kronik pada pasien geriatric meningkatkan insiden dari insomnia. Insomnia pada pasien geriatri berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Insomnia dapat menyebabkan atau berkontribusi dalam gangguan neurokognitif dan gangguan prilaku. Jika dibandingkan pada pasien geriatri yang tidak memiliki insomnia, resiko mengalami jatuh dan kecelakaan pada pasien insomnia akan lebih besar.

  1. Insomnia Primer

Ditandai dengan:

  • Keluhan sulit masuk tidur atau mempertahankan tidur atau tetap tidak segar meskipun sudah tidur. Keadaan ini berlangsung paling sedikit satu bulan.
  • Menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinik atau impairment sosial, okupasional, atau fungsi penting lainnya.
  • Gangguan tidur tidak terjadi secara eksklusif selama ada gangguan mental lainnya.
  • Tidak disebabkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik umum atau zat.

Seseorang dengan insomnia primer sering mengeluh sulit masuk tidur dan terbangun berkali-kali. Bentuk keluhan tidur bervariasi dari waktu ke waktu. Misalnya, seseorang yang saat ini mengeluh sulit masuk tidur mungkin suatu saat mengeluh sulit mempertahankan tidur. Meskipun jarang, kadang-kadang seseorang mengeluh tetap tidak segar meskipun sudah tertidur. Diagnosis gangguan insomnia dibuat bila penderitaan atau impairmentnya bermakna.

Seorang penderita insomnia sering berpreokupasi dengan tidur. Makin berokupasi dengan tidur, makin berusaha keras untuk tidur, makin frustrasi dan makin tidak bisa tidur. Akibatnya terjadi lingkaran setan.

  1. Insomnia Kronik

Disebut juga insomnia psikofisiologik persisten. Insomnia ini dapat disebabkan oleh kecemasan; selain itu, dapat pula terjadi akibat kebiasaan atau pembelajaran atau perilaku maladaptif di tempat tidur. Misalnya, pemecahan masalah serius di tempat tidur, kekhawatiran, atau pikiran negatif terhadap tidur ( sudah berpikir tidak akan bisa tidur). Adanya kecemasan yang berlebihan karena tidak bisa tidur menyebabkan seseorang berusaha keras untuk tidur tetapi ia semakin tidak bisa tidur. Ketidakmampuan menghilangkan pikiran-pikiran yang mengganggu ketika berusaha tidur dapat pula menyebabkan insomnia psikofisiologik. Selain itu, ketika berusaha untuk tidur terjadi peningkatan ketegangan motorik dan keluhan somatik lain sehingga juga menyebabkan tidak bisa tidur. Penderita bisa tertidur ketika tidak ada usaha untuk tidur. Insomnia ini disebut juga insomnia yang terkondisi.

Mispersepsi terhadap tidur dapat pula terjadi. Diagnosis ditegakkan bila seseorang mengeluh tidak bisa masuk atau mempertahankan tidur tetapi tidak ada bukti objektif adanya gangguan tidur. Misalnya, pasien mengeluh susah masuk tidur (lebih dari satu jam), terbangun lebih lama (lebih dari 30 menit), dan durasi tidur kurang dari lima jam. Tetapi dari hasil polisomnografi terlihat bahwa onset tidurnya kurang dari 15 menit, efisiensi tidur 90%, dan waktu tidur totalnya lebih lama. Pasien dengan gangguan seperti ini dikatakan mengalami mispersepsi terhadap tidur

  1. Insomnia Idiopatik

Adalah insomnia yang sudah terjadi sejak kehidupan dini. Kadang-kadang insomnia ini sudah terjadi sejak lahir dan dapat berlanjut selama hidup. Penyebabnya tidak jelas, ada dugaan disebabkan oleh ketidakseimbangan neurokimia otak di formasio retikularis batang otak atau disfungsi forebrain.

Lansia yang tinggal sendiri atau adanya rasa ketakutan yang dieksaserbasi pada malam hari dapat menyebabkan tidak bisa tidur. Insomnia kronik dapat menyebabkan penurunan mood (risiko depresi dan anxietas), menurunkan motivasi, atensi, energi, dan konsentrasi, serta menimbulkan rasa malas. Kualitas hidup berkurang dan menyebabkan lansia tersebut lebih sering menggunakan fasilitas kesehatan.

Seseorang dengan insomnia primer sering mempunyai riwayat gangguan tidur sebelumnya. Sering penderita insomnia mengobati sendiri dengan obat sedatif-hipnotik atau alkohol. Anksiolitik sering digunakan untuk mengatasi ketegangan dan kecemasan. Kopi dan stimulansia digunakan untuk mengatasi rasa letih. Pada beberapa kasus, penggunaan ini berlanjut menjadi ketergantungan zat.

Pemeriksaan polisomnografi menunjukkan kontinuitas tidur yang buruk (latensi tidur buruk, sering terbangun, efisiensi tidur buruk), stadium 1 meningkat, dan stadium 3 dan 4 menurun. Ketegangan otot meningkat dan jumlah aktivitas alfa dan beta juga meningkat.

  1. Epidemiologi

Insomnia adalah pengalaman subjektif dari kurangnya tidur yang menyenangkan dan didefinisikan sebagai keluhan tentang kualitas, kuantitas atau waktu tidur setidaknya tiga kali seminggu selama setidaknya satu bulan.

Epidemiologi menggunakan empat definisi utama insomnia berdasarkan gejala insomnia, gejala insomnia dengan komplikasi pada siang hari, ketidakpuasan tidur dan diagnosis insomnia.

Insomnia adalah suatu kondisi subjektif, yaitu sering ada perbedaan antara apa yang orang lihat dan laporkan tentang tidur mereka dan apa yang diukur secara obyektif (misalnya selama studi tidur) dan individu memiliki jumlah tidur yang bervariasi yang mereka butuhkan untuk fungsi optimal. Dengan demikian, perubahan tidur berhubungan dengan usia tidak pasti penyebab insomnia.

Studi  melaporkan banyak keluhan insomnia pada lansia. Dalam sampel lebih dari 3000 orang berusia 18 hingga 79 tahun, prevalensi  insomnia dalam satu tahun adalah 14% pada mereka yang berusia 18 sampai 34 tahun, tetapi naik menjadi 25% dalam usia 65-79 tahun.

Dalam studi lain, prevalensi insomnia sedang-berat dalam satu minggu adalah 13,5% di semua kelompok dewasa, dengan prevalensi lebih tinggi pada wanita dan pada lansia. Pada usia lebih dari 70 tahun 12,9% pada laki-laki dan 34,8% pada wanita, dibandingkan dengan 4,1% pada pria dan 3,1% pada wanita berusia 20 sampai 29 tahun. Sebuah survei terbaru pada orang yang tinggal di suatu kelompok selama 65 tahun menemukan prevalensi insomnia menjadi 36% pada pria dan 54% pada wanita. Sebuah studi dari 8500 orang berusia 16 sampai 74 tahun menemukan bahwa insomnia secara keseluruhan mempengaruhi 37% tetapi lebih sering terjadi pada lansia.

Terkait dengan insomnia, ketidakpuasan dengan tidur juga lebih sering terjadi pada lansia. Dalam sebuah studi selama 7 tahun, 297 orang yang berusia 70 tahun, kurangnya kepuasan tidur global terdapat sebanyak 25%, dengan kejadian tahunan 2,4%. Sebuah meta-analisis epidemiologi insomnia menyatakan tingginya prevalensi ini pada lansia.

  1. Etiologi Insomnia pada Pasien Geriatri

Sebagian besar insomnia pada pasien geriatric merupakan secondary insomnia. Nyeri yang berhubungan dengan gangguan musculoskeletal, termasuk arthritis, merupakan gangguan tersering penyebab insomnia pada pasien geriatri.6  Beberapa penyebab secondary insomnia yaitu :

  • Gangguan mental dan psikiatri
  • Keadaan medis umum, seperti arthritis, gagal jantung, hipertiroidisme, atau gastroesophageal reflux.
  • Zat atau obat-obatan seperti alkohol, beta blocker, bronchodilator, corticosteroid, decongestan, diuretic, SSRI, levodopa, caffeine.
  • Gangguan irama sirkadian, seperti jet lag.
  • Disomnia, seperti sleep hygiene yang buruk, restless leg syndrome (RLS) periodic limb movement disorder (PLMS), sleep apnea

Tabel 6. Penyebab Insomnia

Penyebab lain insomnia pada geriatri adalah proses penuaan itu sendiri (penurunan cadangan fisiologis, perubahan irama sirkadian), faktor lingkungan (sering tinggal dirumah, sedikit terpapar sinar matahari), faktor prilaku (sleep hygiene yang buruk, menurunnya aktivitas fisik), faktor psikologis (pension, perubahan kehidupan sehari-hari dan lingkungan sosial), faktor nutrisi (perubahan komposisi tubuh, seperti peningkatan massa lemak, asupan alkohol dan caffeine) dan faktor medis (penyakit yang mendasari, termasuk kondisi psikiatri dan pengobatan).

  1. Komorbid Insomnia

Insomnia terjadi terutama dalam hubungannya dengan penyakit medis atau psikiatri. Pada populasi lansia, prevalensi meningkat menjadi 50%. Namun, penting untuk dicatat bahwa pada lansia, insomnia paling umum ditemui di kalangan orang-orang yang memiliki masalah medis atau kejiwaan; sehingga penuaan bukanlah penyebabnya. Komorbiditas yang ada dengan insomnia sering terjadi dua arah : tidak hanya insomnia meningkatkan kemungkinan berkembangkan masalah kejiwaan dan kesehatan, tetapi masalah kejiwaan dan kesehatan dapat meningkatkan kemungkinan insomnia.

Insomnia geriatri memiliki penyebab multifaktorial. Penyebab umum insomnia pada lansia yaitu gangguan tidur primer, penyakit medis dan psikiatris, efek samping obat, faktor psikososial, dan faktor perilaku dan lingkungan. Insomnia sekunder dapat dipicu oleh  emosi, lingkungan, neurologis, atau gangguan kesehatan lainnya, atau dengan gangguan tidur lainnya. Penyebab insomnia sekunder meliputi penyakit tertentu, seperti penyakit jantung dan paru; rasa nyeri; kondisi psikologis seperti kecemasan dan depresi; obat-obatan yang menunda atau mengganggu tidur sebagai efek samping, termasuk obat asma, alergi, dan obat flu dan beta blocker; kafein, nikotin, alkohol, dan zat lain yang mempengaruhi tidur; Oleh karena itu, istilah “Insomnia sekunder” dapat memfokuskan upaya pengobatan pada penyakit penyerta, yang memiliki potensi pengobatan di samping pengobatan insomnia itu sendiri.

Para ahli kurang menyukai istilah “sekunder,” dan lebih menyukai istilah “co-morbiditas”. International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD-2) memberikan dua definisi : “Insomnia lain Karena Gangguan Jiwa,” untuk semua komorbiditas terkait psikiatri  dan “Insomnia lain Karena Keadaan Fisiologis Diketahui,” untuk semua komorbiditas medis.

Taylor et al. menemukan prevalensi kondisi berikut pada insomnia kronis dibandingkan dengan mereka yang tidak insomnia : nyeri kronis (50,4% vs 18,2%), tekanan darah tinggi (43,1% vs 18,7%), masalah pencernaan (33,6% vs 9,2%) , masalah pernapasan (24,8% vs 5,7%), penyakit jantung (21,9% vs 9,5%), masalah kencing (19,7% vs 9,5%), dan penyakit neurologis (7,3% vs 1,2%). 

  1. Patogenesis

Penelitian terkini menunjukkan bahwa insomnia adalah gangguan “hyperarousal” yang hadir 24 jam setiap hari. Patofisiologi insomnia multifaktorial dan dapat dianggap sebagai disregulasi melibatkan 3 komponen berikut : hiperaktivasi  neurofisiologi dari sistem saraf simpatik; disregulasi neuroendokrin yang berhubungan dengan gairah tidur; dan respon kognitif / perilaku terhadap perilaku tidur.

Keadaan  gangguan “hyperarousal” ini meningkatkan level kewaspadaan seseorang dan menyebabkan terjadinya peningkatan metabolisme di dalam tubuh. Bila terjadi di malam hari akan menimbulkan kesulitan tidur. Hal ini diperkuat dengan penelitian yang hasilnya menunjukkan adanya peningkatan body metabolic rates yang lebih tinggi pada penderita insomnia bila dibandingkan orang normal. Keadaan ini tidak hanya terjadi pada malam hari, tetapi juga bisa di siang hari. Keadaan hyperarousal ini disebabkan oleh banyak faktor seperti stresor psikologis maupun fisik. Penelitian yang dilakukan Charles M. Morin dan kawan-kawan, menunjukkan tingginya intensitas stresor dalam kehidupan sehari-hari serta meningkatnya arousal pada orang dengan insomnia primer bila dibandingkan dengan orang yang tidak mengalami gangguan tidur.

Menurut Vgontzas, terdapat juga indikator neuroendokrin hyperarousal dan insomnia. Dari studinya meneliti kortisol pada siang hari dan selama periode tidur pada individu dengan insomnia dan kontrol.

Gambar 5. Gambaran Cortisol pada Pasien Insomnia Primer Vs Kontrol

Gambar 6. Konsentrasi Cortisol Plasma pada insomnia Primer

Ditemukan bahwa jumlah kortisol meningkat pada penderita insomnia, bukan hanya akan saat tidur, tapi sebelum. Bahkan, ketika Anda melihat  onset peri-tidur sebelum tidur hingga pertengahan tidur, orang-orang dengan insomnia memiliki tingkat kortisol lebih tingi secara signifikan.

Perjalanan Gangguan Insomnia Primer

Faktor-faktor yang mempresipitasi insomnia berbeda-beda. Onset insomnia bisa bersifat tiba-tiba. Insomnia biasanya terjadi akibat stresor psikologik, fisik dan sosial. Insomnia sering berlanjut meskipun kausanya sudah dapat diatasi. Hal ini disebabkan terjadinya kondisioning negatif atau kewaspadaan yang meningkat. Misalnya, seorang lansia yang menderita nyeri dapat menghabiskan waktunya di tempat tidur dan sulit tidur karena nyerinya. Kondisioning negatif dapat terjadi. Kondisi ini dapat bertahan meskipun nyeri sudah tidak ada lagi.

Insomnia juga dapat berkembang dalam konteks stresor psikologik akut atau gangguan mental. Perjalanan insomnia dapat bervariasi. Insomnia harus dibedakan dari gangguan mental yang salah satu gambaran kliniknya insomnia (skizofrenia, gangguan depresi berat, gangguan cemas menyeluruh). Insomnia primer tidak ditegakkan jika insomnia terjadi secara eksklusif selama adanya gangguan mental lain.

Diagnosis insomnia primer dibuat jika gangguan mental lain tidak dapat menerangkan insomnia, atau jika insomnia dan gangguan mental mempunyai perjalanan yang berbeda. Jika insomnia merupakan manifestasi gangguan mental dan secara eksklusif terjadi selama gangguan mental lain, diagnosis yang lebih cocok adalah insomnia terkait gangguan mental lain. Diagnosis dibuat jika keluhan insomnia sangat menonjol dan perlu mendapat perhatian klinik tersendiri.

  1. Diagnosis Insomnia

Diagnosis insomnia mencakup perjalanan tidur, histori medis dan psikiatri. Anamnesis pada pasien harus mencangkup psikososial dan psikiatri disamping keadaan medis. Pertanyaan dapat dimulai dari gejala utama. Riwayat tidur dapat dimulai dari tinjauan kronologis dari memulai untuk tidur, waktu dan onset, pengaruh pada kehidupan sehari-hari, stressor yang dialami saat ini, aktivitas rutin pasien sehari-hari serperti waktu bangun tidur, aktivitas setelah bangun, aktivitas sehari-hari waktu tidur, aktivitas sebelum tidur. Histori dari keluarga, penggunaan alkohol dan obat-obatan juga perlu ditanyakan. Untuk membedakan primary insomnia dan comorbid insomnia, perlu ditanyakan histori penyakit, dan penyakit yang sedang dialami saat ini. Pertanyaan yang lain ditujukan kepada patner tidur pasien seperti lingkungan tidur pasien, apakah pasien berhenti bernapas saat tidur, apakah pasien mendengkur, apakah ada gerakan atau ditendang oleh pasien.

Untuk mencapai kriteria diagnosis untuk insomnia secara umum, pasien harus memiliki satu dari tiga kriteria dibawah ini  :

  1. Keluhan mengandung paling sedikit satu dari keluhan tidur dibawah ini :
  • Kesulitan untuk memulai tidur
  • Kesulitan untuk mempertahankan tidur
  • Terbangun terlalu awal, atau
  • Tidur tidak mengembalikan energi atau kualitas tidur buruk
  1. Kesulitan tidur terjadi walaupun adanya kesempatan tidur dan keadaan untuk tidur cukup memadai
  2. Mengalami setidaknya satu dari beberapa bentuk gangguan di siang hari yang berhubungan dengan kesulitan tidur :
  • Kelelahan/malaise
  • Gangguan konsentrasi, perhatian, dan memori
  • Disfungsi sosial
  • Mengantuk di siang hari
  • Berkurangnya energy / motivasi
  • Kecenderungan untuk terjadi kesalahan/ kecelakaan pada saat kerja atau mengemudi
  • Tension headaches, dan gejala GI tract yang berhubungan dengan kesulitan tidur,atau
  • Keprihatinan atau kecemasan tentang tidur

Tabel 7. Tes Laboratorium untuk mendiagnosis gangguan tidur

Kondisi tidur siang hari dapat dinilai dengan multiple sleep latency test (MSLT). Subyek diminta untuk berbaring di ruangan gelap dan tidak boleh menahan kantuknya. Tes ini diulang beberapa kali (lima kali pada siang hari). Latensi tidur yaitu waktu yang dibutuhkan untuk jatuh tidur. Waktu ini diukur untuk masing-masing tes dan digunakan sebagai indeks fisiologik tidur. Kebalikan dari MSLT yaitu maintenance of wakefulness test (MWT). Subyek ditempatkan di dalam ruangan yang tenang, lampu suram, dan diinstruksikan untuk tetap terbangun. Tes ini juga diulang beberapa kali. Latensi tidur diukur sebagai indeks kemampuan individu untuk mempertahankan tetap bangun.

Derajat berat insomnia diukur dengan menggunakan Insomnia Severity Index (ISI). ISI merupakan suatu kuesioner yang terdiri dari tujuh pertanyaan di mana masing-masing pertanyaan memiliki skor 0 sampai 4. Skor jawaban akan dijumlahkan seluruhnya, dan skor total dicocokkan dengan kategori yang tersedia. Kategori skor ISI antara lain no clinically significant insomnia (0-7); subtheresold insomnia (8-14); clinical moderate insomnia (15-21); clinical severe insomnia (22-28)..

Gambar 7. Insomnia Severity Index 

  1. Diagnosis Banding

National Institutes of Health (NIH) menyoroti pentingnya membedakan insomnia dengani penuaan normal dan sejumlah gangguan tidur. Kondisi seperti Sleep Disorder Breathing, Periodic Limb Movement of Sleep / Restless Leg Syndrome, disfungsi ritme sirkadian, insomnia terkait dengan gangguan medis/kejiwaan, gangguan tidur ekstrinsik karena penyebab eksogen seperti efek obat, dan kondisi perilaku/lingkungan harus dipertimbangkan dan dibedakan dari insomnia (NIH State of the Science Conference Statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults, 2005).

  1. RESTLESS LEG SYNDROME (RLS) dan PERIODIC LEG MOVEMENT (PLM)

Lansia dapat mengalami disfungsi neuromuskular yang berkaitan dengan tidur. Restless Leg Syndrome disebut juga sindrom Ekbom. Sindrom ini ditandai dengan adanya dorongan yang kuat untuk memindah-mindahkan kaki dengan cepat ketika mau jatuh tidur. Gerakan-gerakan kaki sering bersamaan dengan apnea tidur. Pasien sering mengeluh adanya rasa sakit atau parestesia yang menjalar. Kadang-kadang ada sensasi seperti semut atau cacing menjalar di tungkai. Gagal ginjal, diabetes, anemia kronik, dan gangguan saraf perifer sering dihubungkan dengan RLS. Restless leg syndrome dapat pula diinduksi oleh neuroleptik, antidepresan, lithium, diuretik, dan narkotik. Agonis dopamin dapat mengurangi RLS. Narkotik juga efektif tetapi harus hati-hati karena dapat menimbulkan resistensi.

Gambar 8. Gambaran Rest Leg Syndrome

Untuk gangguan ini belum ada terapi yang ideal. Benzodiazepin (clonazepam) dan temazepam dapat mengurangi frekuensi terbangun tetapi kurang bermanfaat terhadap gerakan-gerakan kaki. Selain itu, obat ini dapat menyebabkan sedasi di siang hari. Obat-obat seperti opioid, dan levodopa, serta carbamazepine, juga cukup bermanfaat.

      Periodic Leg Movement disebut juga mioklonus nokturnal yaitu gerakan kaki berulang, stereotipi, dan durasinya pendek. Gerakan berupa fleksi cepat dan periodik tungkai dan telapak kaki. Keadaan ini dapat menyebabkan terbangun berulang kali sepanjang malam. Prevalensinya meningkat dengan bertambahnya umur. Gangguan ini dihubungkan dengan sebab-sebab metabolik, vaskuler, anemia, defisiensi asam folat, dan gangguan neurologik.

Apnea tidur dan gerakan kaki periodik juga sering pada lansia. Prevalensinya berkisar antara 25%-60%. Individu dengan gerakan kaki periodik memiliki waktu tidur satu jam lebih kurang bila dibandingkan dengan kontrol normal.

  1. GANGGUAN RITMIK SIRKADIAN TIDUR

Gambaran penting gangguan ritmik sirkadian yaitu pola menetap dan berulang gangguan tidur akibat tidak sinkronnya jam biologik sirkadian internal seseorang dengan siklus tidur-bangun. Hal ini terjadi karena tidak cocoknya jam sirkadian dengan tuntutan eksogen mengenai saat dan lama tidur misalnya karena perjalanan melintasi zona waktu yang berbeda. Penyebab lain dapat berupa disfungsi ritmik biologik dasar.

Akibat tidak samanya siklus sirkadian, seseorang dengan gangguan ini dapat mengeluh insomnia pada waktu tertentu (misalnya malam hari) dan tidur berlebihan pada siang hari sehingga terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan, fungsi lainnya atau dapat menyebabkan penderitaan secara subyektif. Diagnosis ditegakkan bila terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan, atau penderitaan subyektif secara signifikan.

Kemampuan individu beradaptasi dengan perubahan sirkadian bervariasi sangat luas. Kebanyakan individu dengan gejala ini tidak mencari pertolongan karena gejalanya tidak berat. Ritme sirkadian dapat berkurang amplitudonya dengan bertambahnya umur. Lansia cenderung tidur lebih awal dan bangun juga lebih awal. Dewasa normal membutuhkan dua jam cahaya siang hari untuk mendapatkan ritme tidur yang stabil, tetapi lansia hanya membutuhkan sekitar 45 menit. Oleh karena itu, lansia disarankan menggunakan kacamata hitam bila keluar rumah di pagi hari. Pajanan cahaya terang buatan antara pukul 7-9 malam dapat meningkatkan keterjagaan. Suara gaduh juga bisa mempengaruhi tidur. Ritme sirkadian yang dangkal dikaitkan dengan gangguan tidur.

  1. GANGGUAN TIDUR AKIBAT KONDISI MEDIK UMUM

Penyakit kardiovaskuler

Pasien angina dapat menderita insomnia akibat serangan angina di malam hari. Begitu pula pasien pasca infark jantung dan pasca bedah jantung sering mengeluh insomnia. Beberapa pasien pasca infark jantung yang diobati dengan benzodiazepin dapat mengalami apnea tidur berulang dengan durasi pendek. Selain itu, pasien gagal jantung kronik dapat pula mengalami apnea pernafasan yang sangat berat saat berbaring.

Tekanan darah secara normal menurun ketika tidur dan meningkat ketika bangun. Kejadian-kejadian kardiovaskuler atau jantung mengikuti pola sirkadian yaitu gangguannya sering terjadi antara pukul 6-11 pagi. Aritmia juga berkaitan dengan tidur-bangun. Takikardia ventrikel sering terjadi antara pukul 4 dan 9 pagi.

Pasien stroke akut dapat mengalami gangguan tidur baik insomnia atau hipersomnia. Sering terbangun setelah onset tidur dikaitkan dengan buruknya keluaran stroke. Pasien stroke sering terbangun di malam hari. Nyeri kepala yang sering terjadi saat tidur – biasanya tidur REM, dapat menginterupsi tidur.

Penyakit paru

Pasien penyakit paru obstruktif kronik sering terbangun dan mengalami penurunan efisiensi tidur, juga lebih berisiko untuk apnea tidur; penggunaan triazolam 0,25 mg malam hari cukup aman. Selain itu, penyakit asma dan hipoventilasi juga dapat menyebabkan sindrom apnea tidur obstruktif. Insomnia juga sering pada penderita asma; sekitar 60%-70% lansia terbangun tengah malam karena serangan asmanya. Obat seperti xanthine, beta adrenergik, dan steroid sistemik yang digunakan untuk asma atau penyakit paru obstruktif kronik dapat pula menyebabkan insomnia. Bila pasien mengeluh gangguan tidur pertimbangkan kemungkinan apnea tidur. Dengkuran dapat menunjukkan adanya apnea tidur.

Gangguan neurodegeneratif

Sekitar 30% pasien Alzheimer mengalami gangguan tidur seperti kurang tidur, sering terbangun, bingung atau berjalan saat tidur, dan mengantuk di siang hari. Insomnia yang terjadi dikaitkan dengan perubahan pola tidur siang-malam yang biasanya terjadi pada awal penyakit. Agitasi nokturnal juga bisa menyebabkan insomnia. Agitasi nokturnal dan insomnia sering menjadi alasan penderita dibawa ke rumah sakit. Penderita Alzheimer yang gangguan tidurnya lebih berat dapat mengalami penurunan kognitif lebih cepat. Mereka lebih sensitif terhadap efek samping obat yang diresepkan untuk tidur.

Gangguan tidur dapat pula terjadi pada penyakit Parkinson. Gangguan tidur pada pasien ini dikaitkan dengan nokturia, nyeri, kekakuan, sulit membalikkan tubuh di tempat tidur, dan dapat pula akibat terapi levodopa dan bromocriptine.Gangguan degeneratif lain seperti Huntington atau penyakit lain yang menimbulkan mioklonus dan khorea dapat menimbulkan insomnia.

Penyakit endokrin

Hipertiroidisme sering menimbulkan insomnia. Walaupun demikian, insomnia kadang-kadang dapat pula ditemukan pada penderita hipotiroidisme. Gangguan tidur kronik dapat mengganggu regulasi glukosa. Sebaliknya, diabetes melitus dapat pula menimbulkan insomnia. Hipoglikemia nokturnal dan nokturia atau penurunan glukosa dapat meningkatkan rasa kantuk. Kurang tidur merupakan sinyal untuk meningkatkan makan. Kualitas tidur lansia penderita diabetes lebih buruk daripada yang tidak menderita diabetes.

Kanker

Insomnia sering terjadi pada penderita kanker.

Penyakit saluran pencernaan

Ulkus peptikum, hernia hiatus, refleks gastroesofagus, atau kolitis dapat menimbulkan insomnia. Hal ini dikaitkan dengan adanya nyeri nokturnal. Pasien gagal hepar juga dapat mengalami insomnia. Insomnia memburuk bila penyakit heparnya progresif. Ensefalopati hepatik ringan juga dapat menimbulkan insomnia. Pembatasan protein bermanfaat secara klinik.

Benzodiazepin seperti lorazepam dan oxazepam yang metabolismenya tidak memerlukan sistem mikrosomal hepar dapat digunakan pada lansia gagal hepar. Tidur dapat pula terganggu karena diuresis nokturnal; gangguan jalan nafas dan refluks gastroesofagus dapat menyebabkan bronkospasme akut sehingga mengganggu tidur.

Penyakit muskuloskeletal

Tidur sering terganggu akibat penyakit medik lain seperti artritis, rematik, dan sindrom nyeri lainnya. Terapi yang sesuai dapat memperbaiki tidur (misalnya, analgesik untuk nyeri). Pasien sindrom fibromialgia sering mengeluh gangguan tidur. Gangguan tidur yang sering terjadi yaitu RLS.

d.     GANGGUAN TIDUR AKIBAT GANGGUAN MENTAL LAINNYA

Gangguan cemas dan depresi

Pola tidur pasien depresi berbeda dengan pola tidur pasien tidak depresi. Pada depresi terjadi gangguan pada setiap stadium siklus tidur. Efisiensi tidurnya buruk, tidur gelombang pendek menurun, latensi REM juga turun, serta peningkatan aktivitas REM.

Lansia dengan keluhan insomnia harus dipikirkan kemungkinan adanya depresi atau anksietas. Insomnia dan mengantuk di siang hari merupakan faktor risiko depresi. Sebaliknya, penderita depresi dapat pula mengalami gangguan kontinuitas tidur; episode tidur REM-nya lebih awal daripada orang normal. Akibatnya, ia terbangun lebih awal, tidak merasa segar di pagi hari, dan mengantuk di siang hari. Sekitar 40% penderita lansia depresi mengalami gangguan tidur. Keluhan tidur dapat pula memprediksi akan terjadinya depresi pada lansia.

Demensia dan delirium

Gangguan tidur sering ditemukan pada demensia. Berjalan saat tidur di malam hari sering ditemukan pada delirium meskipun pada siang hari pasien terlihat normal. Pasien Alzheimer sering terbangun dan durasi bangunnya lebih lama. Tidur REM dan gelombang lambat meningkat.

  1. Manajemen insomnia pada Geriatri

Keadaan fisiologis pasien geriatri berbeda dengan pasien dewasa. Pada pasien geriatri, fungsi organ-organ tubuh telah menurun seiring bertambahnya usia. Ini mempengaruhi pengobatan dikarenakan fungsi metabolisme telah menurun sehingga pengobatan pasien geriatri menjadi perhatian khusus.

Terapi insomnia terdiri dari :

  1. Terapi dari penyakit yang mendasari insomnia, jika ada
  2. Terapi Non-farmakologi seperti psikoterapi dan cognitive behavior therapy (CBT)
  3. Terapi farmakologi, benzodiazepine, non benzodiazepine, sedative-hypnotic agent
  1. Terapi penyakit dasar

Pada pasien geriatri, insomnia yang terjadi sering disebabkan oleh penyakit lainnya. Jika ditemukan penyakit yang mendasari penyebab insomnia secara jelas, lakukan terapi sesuai manajemen penyakit tersebut. Perhatikan jika insomnia hilang setelah terapi. Jika tidak ada penyakit yang mendasari, atau tidak ada perubahan setelah terapi, maka terapi non-farmakologi dan terapi farmakologi diperlukan.

  1. Terapi non-farmakologi

Intervensi non farmakologi pada penyakit insomnia adalah memberikan edukasi kepada pasien tentang kebiasaan tidur yang baik atau sleep hygiene dan gaya hidup sehat yaitu diet dengan nutrisi seimbang dan menghindari makanan atau minuman yang menggangu tidur, olahraga, hindari penyalahgunaan obat-obatan. Dan juga terdapat stimulus-control therapy, sleep restriction therapy, relaxation therapy, sleep hygiene dan cognitive behavioral therapy.

Sleep restriction therapy

Sleep restriction therapy dapat membantu penderita insomnia dengan mengkonsolidasikan tidur dan menciptakan efisiensi tidur. Dilakukan pembatasan jumlah waktu yang dihabiskan di tempat tidur. Rekomendasi waktu  tidur yang dianjurkan didasarkan pada sleep logs selama 2 minggu sebelum terapi sleep restriction dimulai. .. Terapi ini bermanfaat untuk pasien yang berbaring di tempat tidur tanpa bisa tertidur. Misalnya, bila pasien mengatakan bahwa ia hanya tertidur lima jam dari delapan jam waktu yang dihabiskannya di tempat tidur, waktu di tempat tidurnya harus dikurangi. Tidur di siang hari harus dihindari. Lansia dibolehkan tidur sejenak di siang hari yaitu sekitar 30 menit. Bila efisiensi tidur pasien mencapai 85% (rata-rata setelah lima hari), waktu di tempat tidurnya boleh ditambah 15 menit. Terapi pembatasan tidur, secara berangsur-angsur, dapat mengurangi frekuensi dan durasi terbangun di malam hari.

Stimulus control therapy

Stimulus control therapy didasarkan pada alasan bahwa insomnia merupakan respon kondisi terhadap temporal dan lingkungan  berhubungan dengan tidur. Terdiri dari satu set instruksi yang dirancang untuk reassociate temporal (waktu tidur) dan rangsangan lingkungan (tempat tidur dan kamar tidur) dengan onset tidur cepat dan untuk membangun ritme sirkadian tidur-bangun yang teratur. Terapi ini bertujuan untuk memutus siklus masalah yang sering dikaitkan dengan kesulitan memulai atau jatuh tidur. Terapi ini membantu mengurangi faktor primer dan reaktif yang sering ditemukan pada insomnia.

Instruksi stimulus control therapy meliputi :

  1. Ke tempat tidur hanya ketika telah mengantuk.
  2. Menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur.
  3. Jangan menonton TV, membaca, makan, dan menelpon di tempat tidur.
  4. Jangan berbaring-baring di tempat tidur karena bisa bertambah frustrasi jika tidak bisa tidur.
  5. Jika tidak bisa tidur (setelah beberapa menit) harus bangun, pergi ke ruang lain, kerjakan sesuatu yang tidak membuat terjaga, masuk kamar tidur setelah kantuk datang kembali.
  6. Bangun pada saat yang sama setiap hari tanpa menghiraukan waktu tidur, total tidur, atau hari (misalnya hari Minggu).
  7. Menghindari tidur di siang hari.
  8. Jangan menggunakan stimulansia (kopi, rokok, dll) dalam 4-6 jam sebelum tidur.

Relaxation therapy

Terapi ini harus dilakukan dan dipelajari dengan baik. Menghipnosis diri sendiri, relaksasi progresif, dan latihan nafas dalam sehingga terjadi keadaan relaks cukup efektif untuk memperbaiki tidur. Pasien membutuhkan latihan yang cukup dan serius. Terapi ini adalah sebuah pendekatan untuk mengobati insomnia berdasarkan pengamatan bahwa  hyperarousal  mengganggu tidur. Relaksasi membutuhkan pelatihan dan praktek sehari-hari setidaknya dua sampai empat minggu. Bimbingan profesional sering diperlukan pada tahap awal pengobatan. Metode yang digunakan meliputi relaksasi otot progresif, pernapasan diafragma, meditasi, dan biofeedback.

Biofeedback yaitu memberikan umpan-balik perubahan fisiologik yang terjadi setelah relaksasi. Umpan balik ini dapat meningkatkan kesadaran diri pasien tentang perbaikan yang didapat. Teknik ini dapat dikombinasi dengan higene tidur dan stimulus control therapy. Pada lansia mungkin sulit melakukan terapi relaksasi. Relaksasi bentuk pasif mungkin lebih disukai pada lansia yang mengalami ketidaknyamanan fisik atau nyeri.

Sleep hygiene

Gangguan tidur dapat berbentuk buruknya higiene tidur dan gangguan tidur spesifik. Evaluasi keluhan tidur lansia hendaklah selalu dilakukan. Keluhan tidur hendaknya jangan diabaikan meskipun mereka sudah tua. Buruknya higiene tidur dapat disebabkan oleh harapan yang berlebihan terhadap tidur atau jadual tidur. Akibatnya, lansia sering menghabiskan waktunya di tempat tidur atau sebentar-sebentar tertidur di siang hari.

Strategi pengobatan awal untuk insomnia pada populasi ini harus mencakup sleep hygiene seperti jadwal tidur teratur. Edukasi sleep hygiene terutama berfokus pada identifikasi dan memodifikasi perilaku dan faktor lingkungan yang mempengaruhi tidur. Memberikan lingkungan dan kondisi yang kondusif untuk tidur merupakan syarat mutlak untuk gangguan tidur. Jadwal tidur-bangun dan latihan fisik sehari-hari yang teratur perlu dipertahankan. Kamar tidur dijauhkan dari suasana tidak nyaman. Penderita diminta menghindari latihan fisik berat sebelum tidur. Tempat tidur jangan dijadikan tempat untuk menumpahkan kemarahan. Perubahan kebiasaan, sikap, dan lingkungan ini efektif untuk memperbaiki tidur. Edukasi tentang higene tidur merupakan intervensi efektif yang tidak memerlukan biaya.

Berikut ini adalah aturan sleep hygiene:

  1. a) berolahraga secara teratur pagi atau siang hari
  2. b) mengatur waktu tidur
  3. c) mengatur waktu bangun
  4. d) meminimalkan kafein
  5. e) meminimalkan tidur siang
  6. f) meminimalkan latihan dalam waktu 2 jam sebelum tidur
  7. g) menghindari merokok dalam 2 jam sebelum tidur
  8. h) menghindari alkohol dalam waktu 2 jam sebelum tidur
  9. i) menghindari makanan berat dalam waktu 2 jam sebelum tidur.

Cognitive behavioral therapy

Menggabungkan  pendekatan perilaku multipel, gabungan sleep restriction, stimulus control, dan terapi kognitif, dengan atau tanpa terapi relaksasi. Higiene tidur dan edukasi  sering disertakan. Menurut penilaian sistematis oleh  NIH State of the Science-Conference on Chronic Insomnia  tahun 2005, hasil studi kontrol acak menunjukkan bahwa meskipun terapi perilaku dan kognitif-perilaku (CBTs) memiliki khasiat dalam pengelolaan insomnia kronis, namun tidak banyak digunakan karena beberapa dokter memiliki expertise dalam penggunaan CBT untuk pengobatan insomnia kronis

  1. Terapi farmakologi

Jika tidak ada perkembangan insomnia setelah terapi non farmakologi yang tepat, terapi sedatif-hypnotik harus diberikan. Tetapi, pada pasien geriatri, pemberian obat obatan menjadi perhatian khusus karena fungsi tubuh yang sudah berkurang. Secara umum, dalam memberikan obat kepada pasien geriatri, mengikuti aturan, “start low, go slow”. Mulai pengobatan dengan tidak lebih dari setengah dari dosis maksimum dewasa muda, tetapkan kadar dengan pelan, dan resepkan obat hanya untuk jangka pendek. Karena jika pemakaian lebih lanjut akan menyebabkan toleransi obat, ketergantungan dan potensi dari gejala lepas obat.

 Hipnotik Benzodiazepine

          Benzodiazepine merupakan obat hypnotik yang sering dipakai untuk pasien geriatri. Benzodiazepine dapat dibagi menjadi tiga grup : long-acting, intermediate acting dan short-acting. Benzodiazepine menekan stage 3,4 dan fase REM. Dan meningkatkan stage II. Secara klinis, benzodiazepine mengurangi sleep latency dan tebangun di malam hari. Tetapi harus diperhatikan dalam pemberian benzodiazepine kepada pasien geriatri. Seiring bertambahnya usia, seseorang semakin sensitif dari efek benzodiazepine pada central nervous system (CNS) dan mudah terjadi efek samping.

 Tabel 8. Hipnotik sedative Benzodiazepine – Non Benzodiazepine

     Pada pasien geriatri, pemberian obat long-acting benzodiazepine tidak dianjurkan. Hal ini dikarenakan efek long-acting benzodiazepine menyebabkan ngantuk di siang hari. Ini bisa meningkatkan resiko jatuh dan kecelakaan menjadi lebih besar. Selain mengantuk, pasien yang menggunakan long-action benzodiazepine bisa menyebabkan post operative confusion.

Penggunaan jangka panjang obat hipnotik tidak dianjurkan. Obat hipnotik hendaklah digunakan dalam waktu terbatas atau untuk mengatasi insomnia jangka pendek. Dosis harus kecil dan durasi pemberian harus singkat. Benzodiazepin dapat direkomendasikan untuk dua atau tiga hari dan dapat diulang tidak lebih dari tiga kali. Penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi penyakit yang mendasari. Penggunaan benzodiazepin harus hati-hati pada pasien penyakit paru obstruktif kronik, obesitas, gangguan jantung dengan hipoventilasi.

Gambar 9. Struktur Molekul Benzodiazepine

Benzodiazepin dapat mengganggu ventilasi pada apnea tidur. Efek samping berupa penurunan kognitif dan terjatuh akibat gangguan koordinasi motorik sering ditemukan. Oleh karena itu, penggunaan benzodiazepin pada lansia harus hati-hati dan dosisnya serendah mungkin.

Benzodiazepin dengan waktu paruh pendek (triazolam dan zolpidem) merupakan obat pilihan untuk membantu orang-orang yang sulit masuk tidur. Sebaliknya, obat yang waktu paruhnya panjang (estazolam, temazepam, dan lorazepam) berguna untuk penderita yang mengalami interupsi tidur. Benzodiazepin yang kerjanya lebih panjang dapat memperbaiki anxietas di siang hari dan insomnia di malam hari.

Sebagian obat golongan benzodiazepin dimetabolisme di hepar. Oleh karena itu, pemberian obat-obat yang menghambat oksidasi sitokrom (seperti simetidin, estrogen, INH, eritromisin, dan fluoxetine) dapat menyebabkan sedasi berlebihan di siang hari.

Triazolam tidak menyebabkan gangguan respirasi pada pasien COPD ringan-sedang yang mengalami insomnia. Neuroleptik dapat digunakan untuk insomnia sekunder terhadap delirium pada lansia. Dosis rendah-sedang benzodiazepin seperti lorazepam digunakan untuk memperkuat efek neuroleptik terhadap tidur.

Mekanisme kerja benzodiazepin merupakan potensiasi inhibisi neuron yang menggunakan GABA sebagai mediatornya. GABA (gamma-aminobutyric acid) merupakan inhibitor utama neurotransmiter di susunan saraf pusat (SSP), melalui neuron-neuron modulasi GABA nergik. Reseptor Benzodiazepin berikatan dengan reseptor subtipe GABAA. Berikatan dengan reseptor agonis menyebabkan masuknya ion klorida dalam sel, yang menyebabkan hiperpolarisasi dari membran postsinaptik, dimana dapat membuat neuron ini resisten terhadap rangsangan. Dengan cara demikian obat ini memfasilitasi efek inhibitor dari GABA sehingga meningkatkan efek GABA dan menghasilkan efek sedasi, tidur dan berbagai macam efek seperti mengurangi kegelisahan dan sebagai muscle relaxant. Reseptor benzodiazepin dapat ditemukan di otak dan medula spinalis, dengan densitas tinggi pada korteks serebral, serebelum dan hipokampus dan densitas rendah pada medula spinalis.

Gambar 10.  Mekanisme Kerja Benzodiazepine

(1,2) Impuls saraf menyebabkan pelepasan GABA dari penyimpanan di neuron 1

(3)    GABA dilepaskan ke ruang antara neuron

(4)    GABA bereaksi dengan reseptor pada neuron 2; reaksi memungkinkan ion klorida (Cl) untuk masuk ke neuron

(5)    Efek ini menghambat perkembangan impuls saraf

(6,7)  Benzodiazepin bereaksi dengan area booster pada reseptor GABA

(8)    Aktivitas ini meningkatkan efek penghambatan GABA; impuls saraf dapat benar-benar diblokir

Ketergantungan Benzodiazepine

Pada dasarnya, benzodiazepin dapat menekan produksi endogen zat yang mirip dengan benzodiazepin. Produksi endogen ini diperlukan guna menekan efek eksitasi dari zat-zat eksitator dalam otak. Jika zat ini tidak ada, maka eksitasi fisiologis tidak dapat dihambat oleh inhibisi fisiologis.

Pada penggunaan benzodiazepin dalam dosis tinggi (yang terutama digunakan untuk mendapatkan daya sedasi), benzodiazepin akan sangat menekan produksi inhibitor endogen yang ada dalam tubuh. Jika penggunaannya dihentikan secara mendadak, zat endogen tersebut tidak dapat kembali ke tingkat semula sebelum ditekan oleh konsumsi benzodiazepin. Akibatnya akan terjadi efek penarikan atau yang biasa dikenal dengan withdrawal effects. Kadar endogen yang tidak dapat kembali ke tingkat semula ini akan memperparah keadaan. Hal ini dikarenakan tertekannya efek inhibisi sistem saraf pusat, sedangkan efek zat eksogen  (benzodiazepin sudah tidak ada). Akibatnya terjadi eksitasi tanpa terhambat pada sistem saraf pusat. Keadaan ini menyebabkan efek abstinens yaitu efek yang mirip sebelum obat diberikan. Pada penggunaan yang salah efek tersebut akan terjadi. Akan tetapi penderita akan kembali merasa nyaman saat kembali menggunakan obat tersebut. Karena merasa nyaman setelah penggunaan kembali obat inilah yang menyebabkan ketergantungan psikologis dan fisik terhadap benzodiazepin. Hal inilah yang menjadi awal ketergantungan. Semakin lama dipakai, maka akan terjadi efek kompulsif pada pengguna. Yang lama kelamaan akan menjadi ketergantungan fisik akibat produksi endogen tubuh yang sangat berkurang karena tertekan oleh penggunaan benzodiazepin. Hal lain yang harus diperhatikan saat pemberian benzodiazepin adalah bahwa obat ini mempunyai dosis letal yang sangat tinggi dan dapat menyebabkan toleransi pada penggunaan lebih dari 1-2 minggu. Seperti yang telah dibicarakan sebelumnya, bahwa obat ini akan menekan produksi endogen zat inhibitor mirip benzodiazepin. Semakin tinggi dosis yang dipakai karena adanya toleransi, semakin tertekan pula produksi endogen zat inhibitor mirip benzodiazepine dalam sistem saraf pusat. Golongan yang biasanya menyebabkan gejala abstinens adalah golongan short acting. Efek ini timbul dikarenakan tidak adanya perpanjangan waktu kerja akibat tidak terbentuknya metabolit aktif dari hasil metabolisme zat benzodiazepin tersebut.

Akibatnya ketika penghentian mendadak, tertekannya zat endogen mirip benzodiazepin tidak dapat diimbangi oleh perpanjangan waktu kerja hasil metabolitnya.

Hipnotik – Non Benzodiazepine

Hipnotik nonbenzodiazepine adalah sebuah alternatif yang baik dari penggunaan benzodiazepin tradisional, selain itu obat ini menawarkan efikasi yang sebanding serta rendahnya insiden amnesia, tidur sepanjang hari, depresi respirasi, ortostatik hipotensi dan terjatuh pada lansia. Obat golongan non-benzodiazepin juga efektif untuk terapi jangka pendek insomnia. Obat-obatan ini relatif memiliki waktu paruh yang singkat sehingga lebih kecil potensinya untuk menimbulkan rasa mengantuk pada siang hari; selain itu penampilan psikomotor dan daya ingat nampaknya lebih tidak terganggu dan umumnya lebih sedikit mengganggu arsitektur tidur normal dibandingkan obat golongan benzodiazepin.

Agen terbaru non-benzodiazepine sekarang menjadi lebih popular dan telah terlihat bahwa agen ini efektif dalam pengobatan insomnia jangka pendek. Agen ini memiliki half-life relatif singkat, dan juga memiliki potensi yang lebih rendah untuk memberi efek ngantuk di siang hari. Beberapa contoh agen non-benzodiazepine antara lain eszopiclone, zopiclone, zolpidem, ramelteon.

  • Eszopiclone

Eszopiclone merupakan salah satu agen non-benzodiazepine sebagai pengobatan insomnia disetujui penggunaan oleh FDA pada tahun 2004.  Farmakodinamik dan mekanisme kerja dari eszopiclone masih belum jelas. Efek eszopiclone dipercayai hasil dari interaksi obat dengan reseptor GABA kompleks yang dekat dengan, atau berpasangan dengan reseptor benzodiazepine. Setelah eszopiclone terikat dengan reseptor GABA, terdapat peningkatan transmisi chloride yang menekan central nervous system (CNS), memperlambat aktivitas otak, dan menghasilkan efek sedasi.

                             Gambar 11. Sediaan Tablet Eszopiclone

Dan farmakokinetik dari obat ini, diserap secara cepat, dengan konsentrasi puncak sekitar 1 jam. Metabolismenya melalui hati. Eszopiclone mempunyai waktu paruh cukup lama yaitu 5-6 jam dibanding golongan hipnotik nonbenzodiazepin yang lain dan obat ini diberikan hanya untuk pasien yang memiliki waktu tidur terjaga minimal 8 jam. Dosis yang direkomendasikan yaitu 3 mg untuk dewasa sebelum tidur, 1 mg untuk sleep-onset insomnia, 2 mg untuk sleep-maintenance insomnia pada lansia dan 1-2 mg pada pasien dengan gagal hati.

Karena efek samping obat dipengaruhi  dari dosis yang diberikan, penting untuk melakukan monitoring dosis pada pasien geriatri yang mungkin lebih sensitif dengan obat sedative/hypnotic.

                       Gambar 12.  Manajemen Insomnia

Efek samping yang paling sering dari eszopiclone ini adalah gangguan pengecap, sakit kepala, pusing dan mulut kering. Untuk interaksi obat ini, belum ditemukan kontraindikasi pengunaan obat ini secara spesifik.

  • Zolpidem

Zolpidepam, obat golongan hipnotik nonbenzodiazepin dari kelas imidazopiridine, dimana telah disetujui oleh FDA pada tahun 1992 sebagai obat kerja pendek untuk insomnia. Zolpidem secara selektif mengikat reseptor alpha 1 subunit dari GABAA dan memproduksi efek sedatif dan hypnosis yang kuat tanpa adanya efek anxiolitik, miorelaxan, antikonvulsan yang terdapat pada benzodiazepine.

                              Gambar 13. Sediaan Tablet Zolpidem 10 mg

Pada uji percobaan, zolpidem mengurangi kesulitan tidur dan menigkatkan durasi tidur selama lebih dari 5 minggu. Selanjutnya Mareek dkk mengikuti perjalanan pasien yang meminum obat zolpidem selama 360 hari dan ditemukan peningkatan yang persisten yaitu berkurangnya kesulitan tidur, serta bangun di malam hari dan meningkatnya durasi tidur tanpa adanya rebound ataupun efek withdrawal setelah penghentian obat. Karena onset yang cepat dan durasi kerja obat pendek, sehingga zolpidem digunakan untuk sleep-onset insomnia.

  • Ramelteon

Salah satu agen sedatif lainnya adalah ramelteon. Ramelteon ini bekerja melalui jalur non-GABA, yaitu melatonin reseptor antagonist. Obat ini mungkin pilihan yang ideal untuk terapi insomnia pada pasien geriatri. Khususnya insomnia dengan sleep apnea. Ramelteon tidak meningkatkan keparahan dari sleep apnea pada kasus sleep apnea ringan dan sedang. Ramelteon juga memiliki toleransi yang bagus pada pasien geriatri dengan memiliki risiko yang relatif kecil mengalami ganguan psikomotor yang dapat menyebabkan jatuh, yang mana ini merupakan perhatian utama dalam pengobatan dengan menggunakan benzodiazepine.

Ramelteon (rozerem) adalah melatonin reseptor agonis dengan selectivitas yang tinggi terhadap reseptor MT1 dan MT2 di nucleus suprasiasma di hipotalamus. Reseptor ini dipercaya dapat memberikan efek tertidur dan memelihara ritme sirkadian. Waktu paruh obat ini pendek yaitu berkisar 1-6 jam , sehingga cocok untuk sleep-onset insomnia atau sleep -maintenance insomnia. Ramelton secara signifikan meningkatkan total waktu tidur pada chronic insomnia dan pasien lansia dengan chronic insomnia. Dosis yang direkomendasikan yaitu 8mg yang diberikan 30 menit menjelang tidur.

Tidak dianjurkan menggunakan imipramin, desipramin, dan monoamin oksidase inhibitor pada lansia karena dapat menstimulasi insomnia. Lithium dapat menganggu kontinuitas tidur akibat efek samping poliuria.

Gambar 14. Sediaan Tablet Ramelteon 8 mg

Khloralhidrat dan barbiturat jarang digunakan karena cenderung menekan pernafasan. Antihistamin dan difenhidramin bermanfaat untuk beberapa pasien tapi penggunaannya harus hati-hati karena dapat menginduksi delirium.

  • Sleep Promoting Agent

Melatonin

Melatonin merupakan hormon yang disekresikan oleh glandula pineal, yaitu sebuah kelenjar yang hanya sebesar kacang tanah yang terletak di antara kedua sisi otak. Hormon ini mempunyai fungsi yang sangat khas karena produksinya dipicu oleh gelap dan hening tetapi dapat dihambat oleh sinar yang terang. Hormon ini sedang menjadi fokus para peneliti saat ini.

Gambar 15. Sediaan Tablet Melatonin 3 mg

Melatonin berperan mengatur siklus tidur. Efek hipnotiknya terlihat pada pasien gangguan tidur primer. Ia juga memperbaiki tidur pada penderita depresi mayor. Melatonin juga dapat memperbaiki tidur, tanpa efek samping, pada lansia dengan insomnia. Melatonin dapat ditambahkan ke dalam makanan.

Sebenarnya belum ada penelitian yang menunjukkan adanya hubungan langsung antara peningkatan melatonin dengan lelapnya tidur seseorang. Tetapi berdasarkan teori yang ada, hormon melatonin ini meningkat pada saat seseorang tertidur, terutama pada saat suasana sekitarnya gelap, sesuai dengan sebutan hormon ini, “hormone of the darkness.” Adanya hormon ini dikatakan dapat membantu meningkatkan kualitas tidur seseorang. Dari beberapa penelitian klinik menunjukkan bahwa penggunaan melatonin untuk insomnia ternyata sangat signifikan dalam menurunkan waktu yang dibutuhkan seseorang untuk jatuh tertidur, memperpanjang durasi tidur termasuk kualitas tidurnya, sehingga seseorang tidak mengantuk lagi saat beraktifitas di pagi hari.

Dosis yang direkomendasikan ialah 3 mg dan dapat ditingkatkan hingga 12 – 15 mg. efek samping yang dilaporkan ialah sakit kepala,pusing ,lemah, iritabel. Megadosis (300 mg perhari) dapat menghambat fungsi ovarium. Kontraindikasi pada wanita hamil dan menyusui.

  • Sedating antidepressants.

Dosis rendah pada antidepresan yg memiliki efek sedasi seperti trazodone (desyrel), amitriptyline (elavil), doxepine (sinequen, adapin) dan mirtazapin ( remeron) sering diresepkan pada pasien bukan depresi untuk pengobatan insomnia, antidepresan sering diberikan untuk insomnia karena pemberiannya tidak terjadwal, relatif tidak mahal, dan memiliki sedikit potensi untuk disaalahgunakan. Namun demikian harus digunakan secara konservatif untuk insomnia karena keberhasilannya terbatas dan berpotensi menghasilkan efek samping yang bermakna.

Antidepresan sedatif seharusnya hanya digunakan untuk mengobati insomnia komorbiditas terkait dengan depresi. Amitriptyline kadang-kadang diresepkan sebagai inducer tidur, terutama ketika terdapat penyakit depresi yang mendasarinya. Namun, pasien lansia sangat sensitif terhadap efek samping antikolinergik, seperti takikardia, retensi urin, konstipasi, gangguan kognitif, kebingungan, sedasi dan delirium. Antidepresan trisiklik (TCA) kurang dimintai oleh pasien lansia karena hubungan yang kuat dengan tingginya insiden efek samping.

Pengobatan dengan trazodone dikaitkan dengan peningkatan Slow Wave Sleep, tapi sedikit efek pada REM. Mirtazapin mungkin menjadi pilihan bagi pasien  insomnia yang berhubungan dengan depresi. Namun, pengobatan dengan mirtazapin dikaitkan dengan efek samping yang dapat memiliki dampak serius pada kehidupan long term care pasien.

                   Gambar 16. Sediaan Tablet Mirtazapine 15 mg dan 30 mg             

Mirtazapine merupakan antidepresan baru golongan noradrenergic and specific serotonin antidepressant (NaSSA). Ia dapat memperpendek onset tidur, stadium 1 berkurang, dan meningkatkan dalamnya tidur. Latensi REM, total waktu tidur, kontinuitas tidur, serta efisiensi tidur meningkat pada pemberian mirtazapine. Obat ini efektif untuk penderita depresi dengan insomnia tidur.

  • Antihistamin

Tiga antihistamin – diphenhydramine hydrochloride, dypenhydramine citrate dan doxylamine yang sering digunakan untuk membantu tidur. Efek samping penggunaanya adalah pusing, lemah, mual pada 10 – 25% pada orang yang menggunakan obat ini.

  1. Komplikasi

Keluhan tidur pada lansia sering dianggap sebagai bagian normal dari penuaan. Namun, insomnia geriatri dikaitkan dengan kualitas hidup yang berkurang, peningkatan pemanfaatan layanan kesehatan, dan lembaga terkait  (Ancoli-Israel & Cooke, 2005). Gangguan tidur pada lansia dan terganggunya waktu tidur pengasuh nya dapat menjadi faktor utama dalam keputusan untuk menitipkan lansia pada panti jompo. Lebih dari 50% dari keluhan dikaitkan dengan gangguan tidur (McCall, 2004). Insomnia kronis dapat menyebabkan tekanan psikologis pada lansia  dan berhubungan dengan kesulitan dalam mempertahankan perhatian, respon lambat, berkurangnya kemampuan kognitif, kantuk di siang hari, dan penurunan memori (Hidalgo et al., 2007).

Respon yang lambat dan perhatian yang menurun dapat meningkatkan kemungkinan risiko mudah jatuh, patah tulang, dan kecelakaan mobil (Ancoli-Israel, 2000). Insomnia menginduksi ketidakseimbangan kognitif dapat menyebabkan misdiagnosis dari demensia. Gangguan tidur merupakan faktor risiko jatuh pada lansia, yang merupakan prediktor perawatan jangka panjang (Latimer Hill, Cumming, Lewis, Carrington, & Le Couteur, 2007). Risiko jatuh dan adanya luka secara signifikan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada lansia.

Komplikasi yang paling umum dari insomnia adalah gangguan kejiwaan seperti depresi dan kecemasan  (Cooke & Ancoli-Israel 2006). Studi menunjukkan lansia dengan insomnia dapat berkembang menjadi depresi dan sebaliknya (Ancoli-Israel 2004, Kryger, Bliwise, & Ancoli-Israel 2004). Gangguan tidur juga dihubungkan dengan penurunan ambang nyeri dan resistensi insulin (Roth, 2004). Penderita insomnia pada lansia memiliki kelangsungan hidup yang lebih pendek dan dua kali lebih cepat meninggal karena penyakit jantung, stroke, kanker, dan bunuh diri dibandingkan dengan rekan-rekan mereka yang tidur dengan baik (Ancoli-Israel & Cooke, 2005). Ketidakmampuan untuk menikmati hubungan keluarga dan sosial, peningkatan insiden nyeri, kesehatan yang buruk, dan penurunan kemampuan untuk menyelesaikan tugas-tugas sehari-hari adalah beberapa gangguan lain yang terkait dengan insomnia. Insomnia adalah suatu entitas klinis yang penting dengan potensi dampak signifikan pada lansia dan masyarakat (Walsh, 2004). 

  1. Prognosis

Prognosis umumnya baik bila tubuh memenuhi kebutuhan tidur dan menyesuaikan akibat kurangnya tidur. Bila diakibatkan oleh stress, tidur akan kembali menjadi normal setelah stres tidak lagi menjadi perhatian yang signifikan.

KESIMPULAN

Tidur merupakan kondisi tidak sadar yang relatif lebih responsif terhadap rangsangan internal. Tidur memiliki tahapan non rapid eye movement (NREM) dengan 4 stage yaitu stage I, II III, dan IV, dan tahap rapid eye movement (REM).

Insomnia merupakan salah satu gangguan tidur dengan karakteristik kesulitan memulai tidur dan/atau kesulitan dalam mempetahankan tidur. Insomnia dibagi menjadi 2 yaitu primary insomnia dan secondary insomnia.

Seiring bertambahnya usia, fungsi organ dalam tubuh menurun. Sehingga pasien geriatri mudah terkena penyakit, khususnya insomnia. Banyak penyebab insomnia pada geriatri yaitu gangguan mental, psikiatri, keadaan medis umum, obat obatan, zat-zat tertentu, dan lain-lain.

Penatalaksanaan insomnia pada pasien geriatri dibagi menjadi 3, yaitu terapi penyakit mendasari jika ada, nonfarmakologi terapi seperti cognitive behavior therapy (CBT), dan terapi farmakologi seperti benzodiazepine dan nonbenzodiazepine yaitu eszopiclone dan ramelteon. Pengobatan farmakologi pada geriatri harus mengikuti aturan “start low, go slow”, yaitu dosis dimulai dari ½ dari dosis orang dewasa dan penggunaannya dalam jangka pendek.

Memperbaiki higene tidur seperti kamar tidur harus nyaman, tidak menonton, membaca, dan berdiskusi di tempat tidur dapat memperbaiki tidur. Tidak meminum minuman yang bersifat stimulansia juga dapat memperbaiki tidur. Terapi pengontrolan stimulus, terapi pembatasan tidur, dan terapi relaksasi serta biofeedback dapat pula dilakukan.

 

 

 

1 Comment

Filed under Ilmu Penyakit Dalam

One response to “Insomnia pada Lansia

  1. Why this web site don’t have other languages?

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s