HORMON ESTRIOL SEBAGAI PREDIKTOR PERSALINAN PRETERM

PENDAHULUAN

Kelahiran prematur merupakan masalah di bidang obstetri dan perinatologi karena tingginya insiden morbiditas dan kematian bayi. Tujuh puluh persen dari mortalitas dan morbiditas neonatus disebabkan oleh prematuritas, dengan angka kematian 19.000.

Prematuritas juga sebagai faktor risiko yang paling penting terhadap gangguan neurologis dan gangguan perkembangan pada bayi. Tingkat kejadian persalinan prematur adalah 7-10% (rata-rata 11%)  kehamilan secara keseluruhan. Di Amerika Serikat, angka kejadian persalinan preterm adalah 12% dan hal itu menyebabkan 75% kematian neonatus, sedangkan di negara-negara berkembang, kejadian berkisar antara 5% sampai 10%. Di Indonesia, kejadian prematuritas berkisar 10 sampai 20%.

Kehamilan cukup bulan sehat merupakan keadaan hiperestrogenik. Jumlah estrogen yang diproduksi setiap hari oleh syncythiotrophoblast   pada minggu kehamilan terakhir adalah sama dengan yang diproduksi oleh ovarium minimal 1000 wanita ovulasi dalam satu hari. Dan jumlah estrogen yang dihasilkan oleh plasenta dalam satu kehamilan normal lebih besar dari jumlah yang dikeluarkan oleh ovarium oleh 200 wanita ovulasi dalam periode 40-minggu. Keadaan  hyperestrogenic pada kehamilan meningkat sejalan dengan umur kehamilan dan kemudian berhenti segera setelah persalinan. 

Studi awal oleh Dame et al. menunjukkan bahwa rasio estriol/progesteron saliva lebih besar pada wanita hamil normal yang mengalami persalinan prematur spontan. Disimpulkan bahwa persalinan prematur idiopatik pada wanita dengan membran utuh didahului oleh peningkatan tingkat estriol saliva sejak 5 minggu sebelum melahirkan, yang menyebabkan peningkatan rasio estriol / progesteron saliva. 

Persalinan Preterm

Persalinan prematur didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi sebelum kehamilan 37 minggu (< 259 hari), juga sebagai penyebab utama morbiditas neonatal. Kelahiran prematur meliputi persalinan prematur dengan membran utuh (PTL; ± 40%), prematur ketuban pecah dini (PPROM; ± 40%), dan menunjukkan persalinan dikarenakan memburuknya kesehatan ibu atau janin (± 20%).

1.1 Penyakit yang ditimbulkan akibat preterm

Kelahiran prematur adalah salah satu hal yang paling penting dalam kedokteran reproduksi. Hal ini mempersulit 10-15% dari seluruh kehamilan. Insiden meningkat selama dekade terakhir.

Alasan utama adalah: (1) insiden yang lebih tinggi pada kelahiran kembar akibat obat penyubur dan prosedur; (2) kecenderungan awal induksi atau bedah caesar awal (termasuk prematur) untuk kehamilan patologis; (3) peningkatan kelahiran dekat garis batas kelayakan; dan (4) perkiraan usia kehamilan estimasi dengan peningkatan penggunaan USG awal. Ini adalah salah satu penyebab utama kematian pada bayi di dunia. 

1.2 Etiologi  Persalinan Preterm

Kelahiran prematur adalah suatu kondisi heterogen dimana 30 – 40% dari semua kasus kelahiran prematur adalah karena persalinan elektif untuk komplikasi  ibu atau janin misalnya hipertensi, diabetes, pertumbuhan janin intrauterin terhambat. Sisanya 60 – 70% dari kelahiran prematur mungkin karena proses infeksi/peradangan subklinis, disfungsi serviks, idiopatik (tidak diketahui), kehamilan kembar dan kemungkinan interaksi sosial, gizi, dan lingkungan.

Penyebab kelahiran prematur dalam banyak situasi sulit dipahami dan diketahui; banyak faktor tampaknya terkait dengan perkembangan kelahiran prematur, menantang  pengurangan kelahiran premature.

Kelahiran prematur spontan (SPB), termasuk PTL dan PPROM. Strategi untuk mencegah atau mengurangi SPB belum efektif sampai sekarang. SPB adalah sindrom yang dihasilkan oleh berbagai kondisi penyakit yang terjadi melalui jalur patogen dan mekanisme yang berbeda. Dengan kemajuan terbaru dalam memahami patogenesis SPB, sejumlah teknik telah diusulkan untuk memprediksi SPB. Merupakan relevansi klinis dapat memprediksi SPB, jika intervensi yang tersedia dapat meningkatkan hasil. Alasan lain memungkinkan transportasi ibu yang tepat ke pusat perawatan tersier untuk perawatan optimal yang akan diberikan untuk bayi yang baru lahir. 

Kegagalan pendekatan tradisional untuk memprediksi SPB kemungkinan menjadi pemahaman memadai tentang pathogenesis heterogen yang mendasari SPB, sehingga pemahaman patogenesis telah secara substansial meningkatkan deteksi faktor-faktor yang membantu dalam memprediksi persalinan prematur. Penanda cairan biokimia (sitokin, hormon dan enzim) mungkin relevan dalam etiologi SPB. 

1.3  Patogenesis  Spontaneous Preterm Birth (SPB)

SPB merupakan hasil dari empat proses patogenik utama. Walau setiap proses mengikuti kaskade biokimia yang unik, proses tersebut terbagi menjadi jalur biologis akhir umum, yang melibatkan pelepasan prostaglandin yang menghasilkan kontraksi rahim dan peningkatan ekspresi protease saluran genital yang mempromosikan perubahan serviks dan pecah ketuban. Untuk memastikan pasien yang berisiko, dengan jalur biokimia dan biofisik yang heterogen, kombinasi penanda patogen spesifik akan dibutuhkan. 

Penelitian awal dari sampel menunjukkan peningkatan E3 baik plasma dan saliva 2-5 minggu sebelum awal persalinan yang terjadi pada persalinan cukup bulan atau prematur. Peningkatan E3 dapat digunakan untuk mendiagnosis persalinan prematur yang mengancam pada wanita berisiko tinggi untuk persalinan prematur. 

Sitokin IL-1β, -6, -8 dapat diukur dalam serum dan sekresi serviks ibu. Mereka memainkan peran dalam peradangan-dasar persalinan prematur spontan. Konsentrasi IL-6 dan IL-8 saluran kelamin bawah  tampaknya terkait dengan SPB berikutnya. Namun, saat ini tidak ada hasil yang konsisten mengenai kegunaan dalam memprediksi persalinan prematur spontan. 

Gambar 1. Jalur penyebab Persalinan Prematur akibat PPRO dan PTL

1.4  Skrening persalinan preterm

Skrining persalinan prematur memenuhi beberapa kriteria WHO. Ini adalah masalah kesehatan yang penting bagi individu dan masyarakat, skrining harus memenuhi ekonomi yang seimbang dalam kaitannya dengan kemungkinan pengeluaran perawatan medis secara keseluruhan, dan ada bukti bahwa pengobatan dimulai pada tahap awal akan lebih menguntungkan daripada pengobatan dimulai kemudian. Adapun kriteria yang masih kurang, riwayat alami penyakit ini belum dipahami secara memadai, tidak ada pengobatan yang diterima secara universal atau intervensi berguna untuk pasien dengan penyakit ini, dan tes skrining atau pemeriksaan yang sesuai dan dapat diterima  belum ditetapkan. 

Tabel 1. Sistem Skoring Faktor Risiko Persalinan Preterm

1.5 Diagnosis

Penilaian Serviks

Secara tradisional, penilaian pada pasien dengan persalinan prematur melibatkan pemeriksaan dalam dan pemantauan kontraksi. Pemeriksaan digital klasik menilai posisi, pembukaan, kelembutan, dan dilatasi serviks. Semua parameter ini subjektif dan memiliki variabilitas intra dan inter observer yang tinggi. Skor Bishop merupakan sistem penilaian digital. Total skor yang dicapai dengan menilai lima komponen pada pemeriksaan vagina, dilatasi serviks, penipisan serviks, konsistensi serviks, posisi serviks dan janin. Skor ini secara tradisional digunakan untuk menentukan seberapa sukses sebuah induksi persalinan tetapi di beberapa negara juga digunakan untuk memprediksi persalinan prematur. 

Sonografi Serviks

Metode yang paling akurat untuk evaluasi serviks adalah ultrasonografi transvaginal (TVU). Pengukuran sonografi panjang serviks merupakan prediktor yang dilakukan untuk persalinan prematur. Semakin pendek panjang serviks pada sonografi, semakin tinggi risiko persalinan/melahirkan spontan prematur. 

Namun tidak ada kesepakatan tentang definisi serviks pendek pada sonografi. Beberapa penyelidikan mengusulkan cut-off dari 25 mm sementara yang lain lebih memilih cut-off dari 5 mm. Bila menggunakan cut-off dari 5 mm pada 22 minggu kehamilan, subkelompok yang terdiri dari sekitar 0,5% populasi wanita yang berisiko sangat tinggi untuk persalinan prematur awal dapat diidentifikasi. Pengukuran panjang serviks adalah alat yang berguna tetapi membutuhkan perubahan dalam praktek USG saat ini. Pengukuran panjang serviks memakan waktu sekitar 5 menit dan itu bisa dilakukan pada saat pemeriksaan kedua. Sonografi panjang serviks bukanlah tes skrining yang komprehensif untuk persalinan preterm spontan karena keterbatasan dalam metode sensitivitas. Sensitivitas lebih besar dari 50%, biasanya 60-80% yang berarti bahwa tidak semua wanita yang  memiliki persalinan prematur spontan memiliki leher rahim pendek di pertengahan trimester. 

Gambar 2. Hubungan antara  ukuran serviks dengan persalinan preterm

Fetal fibronectin

Fetal fibronectin (fFN) adalah glikoprotein ekstraselular yang diduga bertindak sebagai zat perekat, sebuah “lem jaringan” antara membran dan dinding rahim. Meskipun biasanya dapat ditemukan dalam cairan cervico-vagina itu tidak umum ditemukan antara minggu 26-34. Fetal fibronectin mengalir ke dalam vagina jika mungkin terjadi persalinan prematur. Hal ini dapat diukur dengan tes diagnostik immunochromatographic (Full Term, Hologic, Inc.). Spesimen dikumpulkan selama pemeriksaan spekulum menggunakan swab.

Tes fetal fibronectin tidak dapat mengkonfirmasi pasti bahwa seorang wanita melahirkan, tetapi tes ini dapat digunakan. Tes fFN hasil negatif berarti bahwa sangat tidak mungkin wanita akan melahirkan dalam satu atau dua minggu ke depan. Hasil positif, di sisi lain, tidak berguna. Ini berarti wanita berada pada risiko persalinan lebih awal, tetapi tidak memberikan jaminan bahwa wanita tersebut akan melahirkan, sehingga tidak akan membantu praktisi memutuskan bagaimana mengelola situasi. Nilai prediktif positif (PPV) yang lemah dari tes ini adalah alasan mengapa tes fetal fibronectin tidak direkomendasikan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) untuk pemeriksaan rutin, tapi hanya untuk screening wanita yang memiliki gejala. Hasil tes fFN dapat dipengaruhi oleh urin, plasma mani atau darah, dan tidak diindikasikan jika ketuban telah pecah. 

Ph-IGFBP-1

Phosphorylated insulin-like growth factor binding protein (Ph-IGFBP-1)  adalah protein yang disekresikan oleh sel-sel desidua. Ketika persalinan mendekati, membran janin mulai melepaskan diri dari desidua dan kebocoran Ph-IGFBP-1 ke sekret serviks. 

Deteksi Ph-IGFBP-1 pada sekret serviks pasien dengan gejala adalah penanda untuk prediksi kelahiran prematur. Ph-IGFBP-1 dapat diukur dengan tes rapid immunochromatographic komersial (Actim partus, Medix Biochemica). Hasil pengujian tidak terpengaruh oleh air seni atau mani plasma tapi darah ibu dapat mengganggu pengujian tersebut. Kekuatan tes ini memiliki nilai prediktif negatif (NPV) yang tinggi. Ph-IGFBP-1 negatif menunjukkan risiko PTD yang sangat rendah dan dengan demikian bahwa tidak ada kebutuhan untuk perawatan tambahan di luar program perawatan antenatal. 

Estriol

Estriol (E3) merupakan turunan alami dari hormon estrogen. Terdapat peningkatan estriol saliva beberapa minggu sebelum onset persalinan prematur spontan. Oleh karena itu, pengukuran saliva estriol telah dieksplorasi sebagai prediktor risiko persalinan prematur. SalEST ™ adalah teknik laboratorium untuk mengukur kadar estriol saliva. Namun, metode ini tidak memuaskan. Misalnya, ACOG tidak merekomendasikan tes saliva estriol sebagai tes skrining untuk persalinan prematur karena menghasilkan persentase hasil positif palsu yang tinggi dan berpotensi menambah biaya yang signifikan dan intervensi yang tidak perlu untuk perawatan prenatal. Nilai prediktif positif dari uji estriol saliva hanya sekitar 20%, (nilai prediksi negatif adalah sekitar 98%). Selanjutnya, estriol saliva baik untuk memprediksi akhir persalinan prematur, tetapi tidak sangat berguna untuk prediksi awal persalinan prematur. 

Biomarker Potensial Masa Depan

Sitokin

Sitokin telah diteliti sebagai biomarker protein persalinan prematur di masa depan. Sitokin adalah glikoprotein berat molekul rendah yang memediasi aktivasi sel imun dan mengkoordinasikan produksi dan sekresi antibodi dan sitokin lainnya. Sitokin juga merangsang kontraksi rahim melalui produksi prostaglandin dan mungkin menyebabkan pematangan serviks prematur dan PPROM melalui stimulasi metaloproteinase. Peningkatan sitokin pro-inflamasi dalam serum ibu dan cairan servikovaginal selama infeksi dan sebelum kelahiran telah banyak dijelaskan. Sitokin pro-inflamasi seperti IL-β, IL-6, IL-8 dan TNF-α melindungi host terhadap serangan mikroorganisme. Selain efek protektif respon ini juga dapat berbahaya bagi host. Untuk alasan ini kaskade kekebalan pro-inflamasi erat diatur.

Resolusi proses inflamasi dan penyembuhan terjadi melalui aktivitas sitokin anti-inflamasi seperti antagonis reseptor interleukin. Ketidakseimbangan antara respon pro dan anti-inflamasi telah terlibat dalam patogenesis infeksi terkait persalinan prematur. Persalinan prematur telah dikaitkan dengan peningkatan kadar sitokin IL-1, IL-6 dan IL-8 bahkan tanpa adanya tanda-tanda infeksi intrauterin. 

Matriks metalloproteinase

Matriks metalloproteinase (MMP) bertanggung jawab atas onset dan degradasi protein jaringan ikat. MMP mempengaruhi aktivitas berbagai sitokin, yang menunjukkan peran ganda untuk MMP dalam aktivasi dan inaktivasi sistem inflamasi. MMP terlibat sebagai enzim proteolitik dalam persalinan prematur dan PPROM serta pre-eklampsia, pembatasan pertumbuhan intrauterin, penyakit paru-paru kronis, necrotizing enterocolitis, perdarahan intraventrikular, cystic periventricular leucomalacia dan retinopati prematuritas. MMP-9 terlibat dalam degradasi membran basal dan komponen matriks ekstraseluler lainnya dan meningkat pada saat proses persalinan. 

Konsentrasi maternal serum MMP-9 meningkat 24 jam sebelum memulai persalinan. Akhir prediksi tersebut adalah nilai kecil dalam memungkinkan inisiasi langkah pencegahan, tetapi dapat membantu dalam memahami mekanisme PTB. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa peningkatan MMP-9 janin yang terlibat dengan PPROM dan membedakan janin dengan PPROM dari orang-orang yang menjalani persalinan prematur dengan membran utuh. Dengan demikian, telah mempertanyakan apakah PPROM hanya kecelakaan atau apakah janin sakit dapat menyebabkan persalinan prematur dengan mengaktifkan mekanisme pecah ketuban. Keuntungan berikut akan keluar lebih cepat dari lingkungan yang tidak bersahabat. Perubahan dalam konsentrasi MMP lainnya (MMP-1, -2, -3, -7, -8, -12, – 13 dan – 14) juga telah dikaitkan dengan persalinan prematur. 

Relaxin

Relaxin adalah hormon collagenolytic yang menyebabkan peningkatan produksi matriks metaloproteinase. Ekspresi desidua dari relaxin meningkat pada pasien dengan PPROM. Relaxin menyebabkan peningkatan ekspresi MMP-1, MMP-3 dan MMP-9. Relaxin lokal bisa menyebabkan aktivasi kaskade enzim tertentu yang mengakibatkan degradasi membran. 

Biomarker terkait stress

Bukti empiris, berdasarkan penelitian berbasis populasi menyatakan bahwa bayi dari ibu yang mengalami tingkat stres psikologis atau sosial yang tinggi selama kehamilan meningkatkan risiko untuk kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah secara signifikan. Stres diketahui membangkitkan berbagai respon adaptasi, termasuk stimulasi aksis hipotalamus-pituitaryadrenal (HPA). Beberapa studi telah menunjukkan peningkatan kadar  corticotrophin releasing hormone plasenta, CRH akan terlibat dalam persalinan prematur spontan. Respon fisiologis terkait stres yang berhubungan berkontribusi efek samping persalinan yang merugikan. Bukti menunjukkan bahwa stres kronis dikaitkan dengan imunosupresi. Stres pada ibu dan infeksi merupakan faktor risiko persalinan prematur.

Namun, sifat dari hubungan stres-kekebalan sistem telah sedikit dipelajari dalam kehamilan manusia. Wanita yang berisiko untuk persalinan prematur spontan mungkin dapat diidentifikasi oleh biomarker stress misalnya, CRH, kortisol dan urocortin, yang diperoleh dari darah ibu pada awal kehamilan. Urocortin adalah kelompok CRH dan menurut studi terbaru pengukuran dalam plasma ibu menyarankan urocortin mungkin memiliki potensi sebagai penanda biokimia baru PTD.

Endocannabinoid

Endocannabinoid adalah zat yang dihasilkan dalam tubuh, yang mengaktifkan reseptor cannabinoid. Anandamide (N-arachidonoylethanolamine) adalah endocannabinoid pertama kali ditemukan. Dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa cannabinoid endogen, sebagai hasil dari ekspresi rendah enzim metabolisme, asam lemak amida hidrolase (FAAH), dapat menyebabkan keguguran spontan. Endocannabinoid dan asam lemak hidrolase amida telah ditemukan memiliki peran potensial dalam sinyal untuk implantasi dan pemeliharaan kehamilan. Perubahan sekresi endometrium abnormal dapat mempengaruhi hasil kehamilan awal. Peran endocannabinoid dan agen modulasi reseptor sangat menarik untuk dieksplorasi lebh lanjut. 3

PAPP-A

Kehamilan terkait protein plasma A (Papp-A) adalah glikoprotein yang disekresi dari jaringan trofoblas plasenta. Penurunan tingkat Papp-A dapat dilihat pada kehamilan akibat dari sindrom Down pada trimester pertama kehamilan. Rendahnya tingkat serum  Papp-A ibu telah terbukti berhubungan dengan tidak adanya kariotipe abnormal, dengan peningkatan risiko prematur atau persalinan prematur awal. Kadar Papp-A serum ibu yang rendah selama trimester pertama mungkin mencerminkan cacat invasi trofoblas  ibu-janin, terutama pada persalinan prematur berikutnya, terutama dalam kasus PPROM.

sFlt1, sEng and PlGF

Pre-eklampsia biasanya diikuti dengan peningkatan konsentrasi faktor angiogenik serum ibu seperti soluble fms-like tyrosine kinase (sFlt1), soluble endoglin (sEng) dan menurunnya tingkat faktor pertumbuhan plasenta bebas (PlGF). Peningkatan dalam sFlt1 dan sEng ibu dan penurunan PlGF bebas telah ditemukan terkait dengan persalinan prematur. 

 

 Hormon estriol

Estriol (1,3,5 (10) -estratriene-3, 16a, 17β-triol; E3) adalah hormon seks steroid perempuan terutama terkait dengan kehamilan dan perkembangan janin. DHEA-S dimetabolisme di hati janin menjadi 16α-hidroksi-DHEA S, yang kemudian diubah menjadi estriol di dalam plasenta. Pada trimester kedua, sekitar 90% dari estriol yang diproduksi berasal dari DHEA-S (dehydroepiandrosterone sulfate). Tingkat sirkulasi estriol ibu meningkat secara progresif selama kehamilan, mencapai puncaknya pada trimester ketiga. Produksi estriol tergantung pada unit ibu-plasenta-janin utuh, dan tingkat estriol saliva ibu telah digunakan untuk memonitor status janin selama kehamilan. Estriol juga digunakan sebagai bagian Tri0 atau quad-Screen Test untuk mendeteksi kelainan genetik janin. 

Estriol mudah melintasi dari plasenta ke dalam sirkulasi ibu. Oleh karena itu, konsentrasi estriol dalam serum ibu dan saliva merupakan penanda langsung dari aktivitas aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal janin yang diduga diaktifkan sebelum inisiasi persalinan spontan.

Gambar 3. A.Faktor yang bertanggung jawab untuk menjaga rahim selama kehamilan. B. Faktor yang bertanggung jawab atas terjadinya persalinan spontan.

Peran fisiologis estriol pada wanita yang tidak hamil tidak dipahami dengan baik dan masih dalam investigasi. Sehubungan dengan aktivitas estrogenik, estriol umumnya  kurang kuat dibandingkan estradiol atau estrone. Namun berkaitan dengan jalur sinyal nongenomik dan tanggapan fungsional di hipofisis, estriol merupakan estrogen kuat. 

Perubahan tingkat estriol dan estrogen lain yang terjadi karena menopause, kehamilan, dan terapi pengganti hormon juga telah dipelajari secara ekstensif hubungan dengan kerentanan. Estriol juga telah diteliti hubungannya dengan penyakit autoimun seperti multiple sclerosis dan lupus eritematosus sistemik, karena wanita hamil menunjukkan penurunan yang signifikan dalam gejala selama trimester terakhir kehamilan. Estriol juga telah diperiksa untuk perannya dalam tulang dan metabolisme lipid, dan fungsinya sebagai pelindung neurosteroid. 

Dalam darah mayoritas estriol terikat oleh protein serum, dengan sisanya sekitar 4-16% tidak terikat. Estriol tidak terikat memasuki saliva dari darah melalui mekanisme intraselluler, dan konsentrasi saliva erat kaitan perkiraan konsentrasi plasma tidak terikat. Hampir tidak ada protein pengikat estriol dalam saliva. Korelasi antara serum dan saliva  sangat signifikan. 

Jalur estrogenik dalam plasenta manusia berbeda dengan di folikel ovarium (sel granulosa)  wanita yang tidak hamil. Estrogen diproduksi dalam ovarium de novo, dari asetat atau kolesterol. Dalam plasenta manusia, asetat atau kolesterol, bahkan progesteron tidak dapat berfungsi sebagai prekursor untuk biosintesis estrogen. C19-steroid terdiri dari dehydroepiandrosteron, androstenedion, dan testosteron adalah prekursor untuk biosintesis estrogen. Dalam plasenta manusia, estradiol-17 adalah produk estrogen sekretori. Selain itu, 16-hydroxyandrostenedion diubah menjadi 16-hydroxyestron, yang akan berubah menjadi estriol sebelum disekresikan oleh trofoblas. Dengan demikian, syncitiotrophoblast mengeluarkan dua tipe estrogen, yaitu, estradiol-17 dan estriol. Pada wanita yang tidak hamil, perbandingan rasio konsentrasi estriol urin dengan esteron ditambah estradiol-17 adalah  kurang dari satu. Rasio ini meningkat hingga 10 kali lipat atau lebih saat aterm, akibatnya terjadi peningkatan yang mendalam dan seimbang dalam pembentukan estriol selama kehamilan. Hal ini dapat mencatat perubahan metabolisme esteron atau estradiol-17 yang mengarah ke estriol karena kehamilan. Selain itu, tidak ada esteron atau estradiol-17 yang diubah menjadi estriol di plasenta. 

 Tabel 2. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya estriol feto-placenta

 Estriol untuk pertama kalinya terdeteksi dalam darah ibu pada 9 minggu kehamilan dan jumlah terus meningkat dalam plasma setelah umur kehamilan lebih dari 30 minggu. Tiga sampai lima minggu sebelum persalinan, terdapat peningkatan jumlah estriol darah, kecuali pada persalinan yang membutuhkan induksi persalinan.12 Selanjutnya, reseptor estrogen miometrium pengikat estriol  menimbulkan respon uterotrophic bahwa ketika diteruskan akan meningkatkan produksi prostaglandin sel endometrium. Jumlah  estriol saliva menunjukkan jumlah estriol plasma bebas. Pemeriksaan estriol saliva lebih mudah daripada estriol plasma, non-invasif, dan lebih stabil selama transportasi. 

Estriol saliva menggambarkan estriol serum tidak terikat, tak terkonjugasi dan jumlahnya sekitar 1,00 ng / mL pada umur kehamilan 30 minggu dan 3,00 ng / mL pada cukup bulan. Peningkatan estriol saliva terjadi sekitar lima minggu sebelum persalinan.

Estriol adalah bentuk utama dari  estrogen selama kehamilan dan pengukuran estriol dari sampel saliva ibu tampaknya berkorelasi dengan serum ibu. Sementara beberapa studi sebelumnya menunjukkan bahwa peningkatan (> 2,1 ng / mL) estriol saliva adalah penanda PTB yang lebih baik pada wanita hamil tanpa gejala, dan penggunaan tes saliva estriol memiliki potensi keuntungan (yaitu, sifat non-invasif dan kemudahan pengumpulan dan persetujuan oleh FDA untuk digunakan pada wanita dengan kehamilan tunggal), salah satu keterbatasan utama dari penggunaan saliva sebagai biomarker adalah pembaur oleh faktor-faktor seperti aktivitas pasien, postur, konsumsi makanan, dan jumlah estriol pada variasi diurnal. 

Tabel 3. Penanda biokimia persalinan preterm spontan pada wanita hamil tanpa gejala

Dalam sebuah studi analisis observasional oleh Tehranian dkk., mereka mengukur kadar estriol saliva pada  43 ibu dengan persalinan prematur dan membandingkannya dengan  43 ibu dengan persalinan cukup bulan. Ditemukan bahwa kadar estriol saliva pada kelompok persalinan prematur adalah 2,8 kali lipat lebih tinggi daripada mereka yang dengan persalinan cukup bulan. 

Tabel 4. Nilai rata rata Estriol pada Persalinan Trimester Kedua

Tabel 5.  Nilai rata rata estriol unconjugated dan conjugated pada tempat berbeda

Penelitian sebelumnya pada tahun 1980 menyimpulkan bahwa terdapat profil estriol dalam saliva selama kehamilan. Beberapa kelompok penulis, termasuk McGarrigle dan Lachelin, Dame et al, dan juga Vining et al, menunjukkan bahwa estriol saliva yang terkonjugasi/tidak terkonjugasi meningkat secara bertahap sampai dengan minggu kelima sebelum persalinan; dan kemudian meningkat lebih mendalam sampai waktu persalinan. Pada saat persalinan, estriol dalam bentuk estrogen bebas  meningkat 718% pada 20 minggu kehamilan dan 149% dalam enam minggu terakhir sebelum persalinan. Kenaikan ini juga terlihat pada estriol saliva terhadap rasio progesteron

Salah satu kelebihan skrining estriol saliva adalah sederhana. Mengumpulkan saliva merupakan non-invasif dan dapat dilakukan di rumah, bukan di rumah sakit atau di klinik dokter. Protokol studi prospektif menginstruksikan pasien untuk membilas mulut mereka dengan air dan menunggu 10 menit sebelum mengumpulkan 2-3 cc saliva dalam sebuah wadah setiap minggu. Pasien diminta menghindari menggosok gigi, makan, minum, merokok, atau mengunyah permen karet selama 1 jam sebelum mengumpulkan sampel. Koleksi dilakukan mingguan dan hanya antara jam 9 pagi dan 8 malam karena kemungkinan variasi diurnal. Setelah koleksi, sampel harus diuji dalam 17 jam dari pengumpulan, atau disimpan dalam tempat beku -20 ◦C.

Pemeriksaan Estriol Saliva

Sebelum Pengambilan Sampel

  • Hindari makanan dengan tinggi gula atau asam sebelum pengumpulan sampel, karena makanan tersebut dapat menurunkan pH saliva dan meningkatkan pertumbuhan bakteri.
  • Catat setiap mengkonsumsi alkohol, nikotin, dan resep / obat over-the-counter sebelum 12 jam.
  • Catat setiap aktivitas fisik yang kuat dan adanya penyakit mulut atau cedera.
  • Jangan makan makanan dalam waktu 60 menit sebelum pengumpulan sampel.
  • Pertimbangkan mendokumentasikan parameter untuk memperkirakan laju aliran saliva.
  • Bilas mulut dengan air untuk menghilangkan sisa makanan dan menunggu setidaknya 10 menit setelah pembilasan untuk menghindari pengenceran sampel sebelum mengumpulkan saliva.

Selama Pengumpulan Sampel

  • Rekomendasi volume: 175 µl
  • Mengikuti protokol perangkat koleksi sampel yang diinginkan.

Setelah Pengumpulan Sampel

  • Catat waktu dan tanggal pengambilan spesimen.
  • Dinginkan sampel segera (jika mungkin) dan bekukan pada atau di bawah -20 °C (freezer) sesegera mungkin (dalam jam pengumpulan sampel)
  • Sampel yang terkontaminasi dengan darah harus diulang pengambilannya.
  • Jangan menambahkan natrium azida pada sampel air liur sebagai pengawet.

Gambar. Tes Kit Estriol Saliva

Efek Pemberian Asam Askobat terhadap estriol unconjugated serum pada preterm PPROM

Vitamin C, selain peran antioksidan, tidak hanya merupakan faktor penting dalam sintesis kolagen, tetapi juga mengontrol ekspresi gen kolagen tipe IV. Asumsi ini sesuai dengan temuan seperti peningkatan kemungkinan PPROM sebagai konsekuensi dari merokok, yang merupakan sumber ROS. 

Konsumsi vitamin C selama kehamilan dapat mencegah PROM karena vitamin C dapat mengatur metabolisme kolagen membran dan meningkatkan resistensi. Vitamin C juga dapat mencegah peningkatan awal estriol selama kehamilan.8 Pada Penelitian Zamani et al., tingkat estriol secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menerima vitamin C dibandingkan kelompok plasebo (p = 0,044). 

Tabel 6. Perbandingan Nilai Estriol tidak Terkonjugasi antara wanita hamil 28 minggu yang menerima vitamin C dengan kelompok kontrol

KESIMPULAN

Penelitian tambahan meningkatkan pemahaman tentang mekanisme persalinan prematur sangatlah penting. Selain pengembangan dan validasi beberapa penanda biokimia yang akan digunakan secara terpisah atau bersama dengan penanda klinis dan biofisik lainnya, demografi, dan faktor risiko perilaku, penelitian masa depan mengenai hal ini harus mencakup penyempurnaan lebih lanjut dari desain dan metodologi penelitian dalam evaluasi gen-gen dan studi interaksi gen-lingkungan dan peran epigenetik dalam memprediksi sPTB di populasi yang beragam.

Banyak percobaan menemukan bahwa peningkatan estriol tak terkonjugasi serum ibu pada trimester kedua merupakan faktor risiko independen persalinan prematur spontan. Ini mungkin mencerminkan aktivasi HPA janin awal dan steroidogene plasenta.

Kesimpulannya, nilai prediktif negatif yang tinggi dari estriol saliva digunakan untuk mengidentifikasi wanita yang berisiko sangat rendah untuk persalinan prematur. Selain itu, biaya yang berlebihan bagi ibu dan sistem perawatan serta intervensi yang tidak perlu untuk mencegah persalinan prematur bisa dihindari dengan pengukuran tunggal biomarker ini pada usia kehamilan yang tepat.

 

Leave a comment

Filed under tropikal infeksi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s