ABSES DINGIN PADA SPONDILITIS TB

PENDAHULUAN

Infeksi spinal oleh tuberkulosis, atau yang biasa disebut sebagai spondilitis tuberku losis (TB), sangat berpotensi menyebabkan morbiditas  serius, termasuk defisit neurologis dan deformitas tulang belakang yang permanen, oleh karena itu diagnosis dini sangatlah penting. Diagnosis dini spondilitis TB sulit  ditegakkan dan sering disalahartikan sebagai  neoplasma spinal atau spondilitis piogenik  lainnya. Diagnosis biasanya baru dapat  ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang belakang yang berat  dan defisit neurologis yang bermakna seperti  paraplegia.

Indonesia menempati peringkat ketiga setelah India dan China sebagai negara dengan populasi penderita TB terbanyak. Setidaknya hingga 20 persen penderita TB paru akan mengalami penyebaran TB ekstraparu. TB ekstraparu dapat berupa TB  otak, gastrointestinal, ginjal, genital, kulit,  getah bening, osteoartikular, dan endometrial.  Sebelas persen dari TB ekstraparu adalah TB  osteoartikular, dan kurang lebih setengah  penderita TB osteoartikular mengalami infeksi  TB tulang belakang.

Tata laksana spondilitis TB secara umum  adalah kemoterapi dengan Obat Anti  Tuberkulosis (OAT), imobilisasi, dan intervensi  bedah ortopedi/ saraf. Berbagai penelitian  telah dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas  pendekatan penanganan spondilitis TB dengan  hasil dan rekomendasi yang beragam.

 LATAR BELAKANG

               Di banyak negara industri, uang, sumber daya, standar hidup yang tinggi dan kemoterapi yang dipakai luas selama 40 tahun belakangan ini, telah membantu mengurangi tuberkulosis menjadi suatu masalah yang relatif kecil. Namun, di negara negara miskin, tuberkulosis tetap merupakan masalah besar hampir sama seperti sediakala. Sesungguhnya bila jumlah penduduk meningkat sedangkan angka tuberkulosis hanya berkurang sedikit, mungkin berarti bahwa terdapat lebih banyak pasien tuberkulosis di dunia saat ini dibandingkan dengan keadaan 20 tahun lalu. WHO memperkirakan bahwa jumlah seluruh kasus di dunia akan meningkat dari 7.5 juta pada tahun 1990 menjadi 10.2 juta pada tahun 2000.

         Jumlah kematian seluruhnnya akan meningkat dari 2.5 juta menjadi 3.5 juta. Kenaikan tersebut sebagian disebabkan oleh bertambahnya penduduk di negara negara sedang berkembang dan sebagian oleh karena adanya penyebaran virus HIV. Peningkatan ini dapat dihentikan bila banyak negara-negara menyelenggarakan Program Penanggulangan Tuberkulosis yang efektif.

    Mungkin terkesan menyedihkan, tetapi di banyak negara miskin dengan angka tuberkulosis tinggi, program modern melalui pengobatan massal yang dilaksanakan dengan efisien menunjukkan hasil yang sangat baik. Bahkan terdapat tanda tanda bahwa keberhasilan ini membuat tuberkulosis agak jarang dijumpai di negara negara dengan infeksi HIV yang rendah. Di negara negara industri angka kasus baru turun dengan 6-12% per tahun setelah penerapan kemoterapi secara luas. Sesudah diterapkan Program Penangulangan Nasional yang andal, WHO dapat melaporkan penurunan per tahun sebnyak 5% di Chili, 7% di Kuba, 8% di Uruguay, dan 7% di Republik Korea. Angka-angka ini menunjukkan seberapa hasil yang dapat dicapai. Akan tetapi, dengan ledakan infeksi HIV di Afrika, dan sekarang di Asia, akan dibutuhkan upaya nasional dan internasional yang sangat besar untuk memperoleh hasil yang sama yang meliputi seluruh dunia. Sudah semakin banyak negara yang memulai.

Definisi

Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah  menyebar ke otot psoas (disebut juga abses psoas) atau jaringan ikat sekitar. Cold abscess dibentuk dari akumulasi produk likuefaksi  dan eksudasi reaktif proses infeksi. Abses ini  sebagian besar dibentuk dari leukosit, materi  kaseosa, debris tulang, dan tuberkel basil.

Abses di daerah lumbar akan mencari daerah  dengan tekanan terendah hingga kemudian  membentuk traktus sinus/fistel di kulit hingga  di bawah ligamentum inguinal atau regio  gluteal.

Epidemiologi

Pada tahun 2008, World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa jumlah  kasus TB baru terbesar terdapat di Asia  Tenggara (34 persen insiden TB secara global)  termasuk Indonesia.  Jumlah penderita  diperkirakan akan terus meningkat seiring  dengan meningkatnya jumlah penderita  acquired immunodefi ciency syndrome(AIDS) oleh infeksi human immunodefi ciency virus  (HIV). Satu hingga lima persen penderita TB,  mengalami TB osteoartikular.  Separuh dari  TB osteoartikular adalah spondilitis TB.

Di negara berkembang, penderita TB usia  muda diketahui lebih rentan terhadap  spondilitis TB daripada usia tua. Sedangkan  di negara maju, usia munculnya spondilitis  TB biasanya pada dekade kelima hingga  keenam.

TB osteoartikular banyak ditemukan pada penderita dengan HIV positif, imigran  dari negara dengan prevalensi TB yang tinggi,  usia tua, anak usia dibawah 15 tahun dan  kondisi-kondisi defi siensi imun lainnya. Pada pasien-pasien HIV positif, insiden TB diketahui 500 kali lebih tinggi dibanding populasi orang HIV negatif. Di sisi lain, sekitar 25 – 50 persen kasus baru TB di Amerika Serikat adalah HIV positif.

Etiopatogenesis

            Ada konsensus umum bahwa penyebaran tuberkulosis (TB) pada tulang belakang merupakan akibat penyebaran basil tuberkel secara hematogen dari fokus primer atau yang mengalami reaktivasi. Mycobacterium tuberculosis bisa tetap berada dalam kondisi dorman di dalam tulang belakang untuk waktu panjang sebelum muncul manifestasi klinis. TB tulang belakang jarang akibat perluasan infeksi paraspinal. Drainase limfatik dari daerah berdekatan yang terkena seperti pleura atau ginjal merupakan alternatif penyebaran basil tuberkulosis. Setelah ber ada di dalam vertebra, lesi granulomatosa berkembang menjadi nekrosis kaseosa sentral, sel-sel raksasa multinuklear, sel epithelioid dan limfosit perifer. Reaksi infl amasi dengan pembentukan jaringan granulasi, dapat menyebabkan perluasan dengan destruksi trabekula bertahap, demineralisasi progresif, destruksi tulang dan, dalam tahap selanjutnya, akhirnya destruksi tulang rawan melibatkan celah diskus terdekat. 

Fokus utama penyakit tuberkulosis adalah visera (paru, ginjal, kelenjar getah bening), keterlibatan sistem muskuloskeletal terjadi melalui hematogen.8,9 Sekali terendap di suatu tempat, organisme ditangkap oleh sel mononuklear. Sel mononuklear kemudian menyatu ke dalam sel epitheloid, dan tuberkulum terbentuk saat limfosit membentuk cincin di sekitar sekelompok sel epitheliod. Kemudian terbentuk pengkejuan di pusat tuberkulum tersebut. Respons infl amasi tubuh meningkat, mengakibatkan  eksudasi dan pencairan, dan terbentuklah  cold abscess.  Cold abscess terdiri dari serum, leukosit, pengkejuan, debris tulang, dan basil. Hasilnya tergantung pada karakteristik dan sensitivitas organisme, status sistem kekebalan tubuh host, tahap penyakit, dan pengobatan. Hasil akhir mungkin meliputi resolusi dengan minimal atau tanpa morbiditas, sembuh dengan deformitas sisa, dinding lesi menghilang dengan kalsifi kasi jaringan pengkejuan, lesi granular kronis derajat ringan, dan penyebaran lokal atau milier penyakit yang dapat menyebabkan kematian.

Tulang belakang merupakan manifestasi tuberkulosis muskuloskeletal yang paling sering dijumpai yaitu 50% kasus. Lokasi predileksinya adalah perbatasan vertebrae torakalis dan lumbalis. Sebagian besar dimulai di area subkondral bagian anterior korpus vertebra yang melekat dengan diskus intervertebralis (Gambar 1). Penyebaran ke diskus intervertebralis akibat perluasan secara perkontinuitatum melewati subligamen (Gambar 2) menuju perluasan infeksi hingga ke jaringan lunak dan membentuk abses. (Gambar 1c). Abses ini akan menyebar pada lokasi sesuai aliran limfe seperti lipat paha, bokong, atau dada. Penyakit ini melibatkan muskulus iliopsoas pada rantai penyebarannya. Kolaps beberapa vertebrae karena proses destruksi tulang akan membentuk formasi gibus. Komplikasi neurologis terjadi karena kompresi medulla spinalis dan meningitis. Struktur posterior jarang sekal menjadi lokasi penyebaran PD (Gambar 4),  pelebaran diskus intervertebralis, perluasan  ke struktur vertebrae yang berjauhan ditandai  dengan gambaran sklerosis reakitf.

Gambar 1. PD pada pasien laki-laki 38 tahun. (a)Foto Ro Torakolumbal AP menunjukkan penurunan tinggi korpus vertebrae Th9(*), hilangnya struktur diskus dan iregularitas di Th8/Th 9.  Tampak masa di paravertebral (ditunjuk anak panah). (b)Foto Ro Torakolumbal Lateral menunjukkan erosi regio subkondral antero-superior korpus vertebrae Th9 (kepala anak panah). Tampak  penyempitan celah diskus intervertebralis Th8/Th9 (anak panah). (c)Potongan axial CT Scan tampak proses destruksi korpus vertebra Th9 (kepala anak panah), dengan massa pada jaringan  lunak di sekitarnya (anak panah). 

Gambar 2. Penyebaran PD subligamen pada anak berusia 10 tahun. (a)Potongan Sagital T1 menunjukkan penyempitan celah diskus intervertebralis L1/2 (tanda panah). Korpus vertebrae L1 dan L2 tampak hipointens karena infl amasi medula spinalis dan edema. Perluasan infeksi ke jaringan lunak subligamen (kepala anak panah). (b)Tampak penyangatan akibat penekanan jaringan lemak pada potongan sagital T1 pada korpus vertebra L1 dan L2, tampak infl amasi jaringan subligamen (kepala panah). 

 

 Diagnosis

Diagnosis spondilitis ditenukan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaaan pencitraan. Gejala yang mendukung diagnosis spondilitis tuberkulosis adalahh nyeri yang meningkat pada malam hari makin lama makin berat, terutama pada pergerakan. Anak kecil dapat berteriak sewaktu tidur nyenyak malam hari. Keadaan ini terjadi karena otot erektor trunkus mengendur sehingga terdapat pergerakan kecil antara vertebra yang sangat nyeri. Kemudian, terbentuk gibus dan laju endap darah meninggi. Pada foto rongen tampak penyempitan sela diskus dan gambaran abses paravertebral. Reaksi tuberkulin biasanya positif. Untuk melakukan pemeriksaan bakteriologis, dapat dilakukan pungsi abses atau dari debris yang didapat melalui pembedahan. 

Terlambatnya mendiagnostik TB tulang belakang merupakan masalah umum terjadi. Oleh sebab itu diperlukan riwayat pasien ysng rinci dan penyelidikan klinis dan radiologi untuk mencegah masalah ini. Temuan MRI telah mendorong mendeteksi lokasi lesi, keterlibatan disk dan vertebra, formasi abses dan efek kompresi pada sumsum tulang belakang. 

CT-biopsi dan drainase abses juga membantu dalam membuat diagnosis. Karena kemajuan teknologi, kasus dengan deformitas dan komplikasi berat (gibus, paraplegia) terlihat lebih jarang saat ini.

Bahan terbaik untuk penilaian mikrobiologi berasal dari cemtrifuge materi residu  dari abses jumlah besar, bagian dari dinding abses dingin akibat infeksi sekunder dan bagian dari saluran sinus sebagai sumber. Metode kultur Mycobacterium sangat lambat dan kurang sensitif dalam diagnosis TB paru basiler; terutama pada penyakit osteoartilular pausibasiler. 

USG echography telah digunakan untuk mendiagnosa adanya abses TBC pada penyakit tulang belakang di lumbal. Juga memberikan informasi komposisi dan kuantitas massa di dalam iliopsoas. 

Tuberkulosis adalah peradangan khas FDG. Namun, ada beberapa jenis patologis yang berbeda dari lesi tuberkulosis. Abses dingin memiliki temuan patologis yang unik berupa lesi nekrotik besar, kapsul yang tipis dan serapan lesi TB oleh FDG PET bervariasi sesuai dengan aktivitas inflamasi. Fitur diagnostik baru imi mungkin berguna dalam evaluasi lesi abses dingin tuberkulosis tersebut dengan FDG PET.

Gambar. 1  FDG PET (a) menunjukkan uptake moderat kapsul dan uptake yang rendah pada abses tuberkulosis (panah), dan akumulasi terus menerus yang sesuai dengan gambaran kanker rektum (panah). Mioma uteri pada CT tidak menunjukkan uptake FDG pada PET.  CT dengan kontras (b) menunjukkan benar abses inguinal dan gluteus dengan kapsul tipis dan lesi massa rektum (panah). 

 

Manifestasi Klinis

Gambaran klinis hanya berupa nyeri pinggang atau punggung. Nyeri ini terjadi akibat reaksi inflamasi di vertebra dan sukar dibedakan dengan nyeri akibat penyebab lain seperti kelainan degeneratif karena biasanya keadaan umum penderita masih baik. Pada foto Rongent belum didapat kelainan. Bila proses berlanjut, terjadi destruksi vertebra yang akan terlihat pada foto rongent. Pada bentuk sentral akan terjadi osteoporosis dan destruks hingga dapat terjadi kompresi vertebra. Kompresi vertebra bisa spontan, atau akibat jatuh yang ringan sehingga mungkin salah didiagnosis sebagai patah tulang kompresi traumatik. Bila terjadi kompresi, pada pemeriksaan klinis didapati gibus. Bentuk paradiskal yang disertai destruksi korpus vertebra yang bersebelahan dengan diskus akan mengakibatkan iskemia sehingga terjadi nekrosis diskus. Pada gambaran Rongent terdapat penyempitan diskus intervertebrata. Bila proses terus berlanjut, terjadi osteoporosis dan penyebaran ke seluruh korpus vertebra sehingga timbul kompresi vertebra dan menjadi gibus. 

Beda gibus tuberkulosis dengan gibus traumatik adalah tidak didapatinya penyempitan sela diskus pada gibus traumatik. Keadaan seperti ini, tanpa penyempitan sela diskus, juga terdapat pada gibus akibat metastasis tumor korpus vertebra.

Selanjutnya, akan terbentuk nekrosis yang lebih banyak berupa abses dan debris. Abses dengan debris makin banyak dan akan keluar dari vertebra mencari lokasi dengan tahanan paling lemah. Di vertebral lumbal abses akan turun ke bawah  melalui sela aponeurosis otot psoas dan berhenti di retroperitoneal yang teraba pada palpasi abdomen. Abses psoas ini terlihat pada foto Rongent sebagai bayangan batas otot psoas yang kabur atau bayangan batas otot psoas yang kabur atau bayangan sklerotik di paraverrtebra berbentuk lonjong lancip. Abses dapat turun ke regio inguinal dan teraba sebagai benjolan yang perlu dibedakan dengan hernia femoralis. 

Abses bisa berkumpul dan mendesak ke arah belakang sehingga menekan medula spinalis dan mengakibatkan paraplegia Pott yang disebut paraplegia awal. Paraplegia awal selain karena tekanan abses, dapat juga disebabkan oleh kerusakan medula spinalis akibat gangguan vaskuler. Keadaan sangat jarang ditemukan tuberkulosis karena proses kronik ini menyebabkan terbentuknya pembuluh darah kolateral. Paraplegia dapat juga disebabkan oleh tuberkulosis pada medula spinalis. Mielitis tuberkulosis ini biasanya akibat penyebaran per kontinuitatum dari pakimeningitis tuberkulosa. Penyebaran secara hematogen jarang sekali. Paraplegia juga dapat terjadi akibat regangan yang terus menerus pada gibus yang disebut paraplegia lanjut. 

Abses dingin di daerah torakal dapat menembus rongga pleura sampai terjadi abses pleura, atau bahkan ke paru bila parunya melengket pada pleura. Di daerah servikal, abses dapat menembus dan berkumpul di antara vertebra dan faring. 

Gejala awal paraplegia pada tuberkulosis tulang belakang dimulai dengan keluhan kaki terasa kaku atau lemah, atau penurunan koordinasi tungkai. Proses ini dimulai dengan penurunan daya kontraksi otot tungkai, dan peningkatan tonusnya. Kemudian, terjadi spasme otot fleksor dan akhirnya kontraktur. Pada permulaan, paraplegia dapat terjadi karena udem sekitar abses paraspinal, tetapi akhirnya karena kompresi. Karena tekanan timbul terutama dari depan, gangguan pada paraplegia ini kebanyakan terbatas pada traktur motorik. Paraplegia kebanyakan ditemukan di daerah torakal, dan bukan lumbal, karena kanalis lumbalis agak longgar dan kauda ekuina tidak mudah tertekan. 

Perluasan abses dingin spondilitis tuberkulosa :

  • Lumbal : retroperitoneal, inguinal, medula spinalis
  • Torakal : pleura, paru
  • Servikal : retrofaring, medula spinalis

 

Gambar . Klasifikasi dari spondilitis tuberkulosa

 Diagnosa Banding

Diagnosis banding adalah fraktur kompresi traumatik atau akibat tumor. Tumor yang sering di vertebra adalah tumor metastatik dan granuloma eosinofilik. Diagnosis banding lainnya adalah infeksi kronik nontuberkulosis, antara lain infeksi jamur seperti blastomikosis dan setiap proses yang mengakibatkan kifosis dengan atau tanpa skoliosis.

 Penatalaksanaan

            Terapi konservatif berupa istirahat di tempat tidur untuk mencegah paraplegia dan pemberian tuberkulostatik. Dilakukan pencegahan untuk menghindari dekubitus dan kesulitan miksi dan defekasi. Umumnya penderita akan sembuh dalam waktu terbatas. Bila gangguan neurologik berubah enjadi lebih baik, penderita dapat dimobilisasi dengan alat penguat tulang belakang. Pada awal paraplegia kadang dianjurkan pembedahan. 

Bedah kostotransversektomi yang dilakukan baerupa debrideman dan penggantian korpus vertebra yang rudak dengan tulang spongiosa atau kortiko-spongiosa. Tulang ini sekaligus berfungsi menjembatani vertebra yang sehat, di atas dan di bawah yang terkena tuberkulosis. Pada paraplegia, terapi ini dilakukan untuk dekompresi medula spinalis. Keuntungan tindakan bedah, yaitu dapat menentukan diagnosis dengan pemeriksaan mikrobiologis dan patologi serta mengintensifkan terapi medis.

Untuk menghindari komplikasi timbulnya tuberkulosis milier sesudah atau selama pembedahan, masa prabedah perlu diberi antituberkulosis selama satu sampai dua minggu.

Bila terdapat abses dingin, terapi antibiotik-analgesik, istirahat atau bracing tidak dapat mencegah destruktif yang luas tulang vertebra dan disc.. Drainase langsung, pemeriksaan mikrobiologi dan histopatologi abses bersama dengan terapi medis dapat melindungi pasien dari rusaknya tulang vertebra dan mencegah keterlambatan dalam diagnosis. Lokalisasi abses sangat penting.

Abses dingin dapat diamati di dua lokasi, yaitu pada paraspinal dan epidural. Abses epidural dapat menyebabkan masalah neurologis yang lebih serius karena dapat menekan saraf pusat.

Diamati bahwa abses epidural lebih sering di daerah thorak daripada di daerah lumbal. Drainase abses otot psoas mengurangi efek kompresi patologi di regio torakolumbalis dan lumbar.

Setelah terjadi pembentukan abses (cold abscess) dan degenerasi setidaknya dua diskus, maka drainase harus dilakukan. Abses dapat menekan medula spinalis sehingga terjadi gangguan neurologis. Tindakan ini dapat mencegah progresi perburukan gejala neurologis dan mencegah kolaps vertebra.

Abses dapat terbentuk di tingkat manapun sesuai fokus infeksi TB pada vertebra. Pada tingkat servikal, abses dapat terjadi pada rongga retrofaringeal dan segitiga posterior leher. Untuk abses retrofaringeal dapat dilakukan pendekatan transoral, sedangkan pada segitiga posterior insisi dilakukan pada margo posterior m. sternokleidomastoideus.

Pada tingkat torakal, abses dapat dievakuasi secara kostotransversektomi. Drainase abses lumbar/ paravertebral dilakukan lewat insisi longitudinal dorsolateral. Drainase abses psoas/ pelvis dapat dilakukan melalui segitiga Petit atau insisi Ludloff.

Prognosis

Usia muda dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik. Namun, Parthasarathy dkk menyimpulkan bahwa pada pasien usia dibawah 15 tahun dan dengan kifosis lebih dari 30o

cenderung tidak responsif terhadap pengobatan. Kifosis berat, selain memperburuk estetika, dapat mengurangi kemampuan bernafas. Diagnosis dini sebelum terjadi destruksi badan vertebra yang nyata dikombinasi dengan kemoterapi yang adekuat menjanjikan pemulihan

yang sempurna pada semua kasus. Adanya resistensi terhadap OAT memperburuk prognosis spondilitis TB. Komorbid lain seperti AIDS berkaitan dengan prognosis yang buruk.  

KESIMPULAN

     Sejak beberapa tahun frekuensi spondylitis TB (penyakit Pott) telah meningkat pesat di Indonesia. Menurut literatur, daerah torak dan torakolumbalis yang paling sering terlibat. Penyakit Pott adalah bentuk paling berbahaya dari TBC tulang. Sering menyebabkan pembentukan abses tapi pada tahap awal dari spondilitis piogenik. Komplikasi serius telah dilaporkan sering mengancam kehidupan.

          Untuk melokalisasi letak dari abses spinal jelas digambarkan dengan cara magnetic resonance imaging (MRI). Diagnosis definitif biasanya berdasarkan tes mikrobiologi. Abses tuberkulosis tulang belakang umumnya respon dengan obat anti-TB, tanpa perlu operasi.

Drainase bedah dilakukan dalam kasus defisit neurologis progresif, ketidakstabilan tulang belakang, atau kegagalan medis. Indikasi dan metode operasi terus diperdebatkan. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik drainase dipandu oleh pencitraan menjadi semakin populer dalam diagnosis dan pengobatan.

  

 

 

 

 

 

 

 

 

Leave a comment

Filed under Ilmu Bedah, tropikal infeksi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s