STRUMA TIROID

 PENDAHULUAN

Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormone, suatu mediator kimia yang bekerja jauh dari system atau organ asalnya.

Sistem endokrin adalah system kelenjar yang menghasilkan suatu mediator kimia yang disebut hormon. Berbeda dengan system eksokrin, secret dari system ini dicurahkan langsung ke peredaran darah tanpa melalui saluran atau duktus.

Struma nodular adalah kejadian patologik paling umum ditemui pada kelenjar tiroid. Terabanya nodul tiroid sebanyak 3-7% dari populasi dewasa dan lebih sering pada wanita. Ultrasonografi  dalam diagnosis kelenjar tiroid telah mengkonfirmasi bahwa lesi fokal ditemukan 50% dari kelenjar tiroid normal secara klinis. 

Investigasi pre-diagnostik struma nodular saat ini didasarkan pada dua pemeriksaan utama : ultrasonografi kelenjar tiroid dan USG dengan panduan biopsy aspirasi jarum halus. Menentukan lesi focal tiroid untuk operasi lebih sering dilakukan dengan metode molekuler, yang memberikan informasi tentang kemungkinan adanya mutasi dan perubahan epigenetik yang memainkan peran penting dalam transformasi keganasan.

Kebanyakan lesi fokal pada kelenjar tiroid adalah jinak. Insiden kanker tiroid pada struma multinodular diperkirakan sekitar 5-10%. Kanker tiroid lebih sering terjadi pada nodul soliter tiroid (sekitar 10-20%) dibandingkan dengan struma multinodular. Pemeriksaan klinis pasien dengan nodul tiroid tetap merupakan komponen penting dari penilaian risiko kanker. Faktor risiko seperti riwayat keluarga (terutama untuk karsinoma meduler dan beberapa karsinoma papiler), usia (di bawah 20 tahun dan di atas 60 tahun), jenis kelamin (laki-laki memiliki risiko yang lebih besar) dan riwayat iradiasi pada kepala dan leher, khususnya saat anak-anak. Gejala sangat penting lainnya termasuk disfonia dan nyeri leher pada pasien dengan benjolan keras yang tidak mudah bergerak.

 KELENJAR TIROID

Kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi, seperti tirotoksikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tiroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut struma.

Anatomi

Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fascia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fasia pretrakealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan mungkin juga jumlah kelenjar ini sering bervariasi.

                                            Gambar 1. Thyroid gland 

Arteri karotis komunis, vena jugularis interna, dan nervus vagus terletak bersama di dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis.

Kelenjar tiroid kaya akan vaskularisasi, yaitu yang bersumber dari empat sumber, a. tiroidea superior kanan dan kiri, dan kedua a.tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang a. brakialis. Kadang kala dijumpai a.tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika, yang sering menimbulkan perdarahan pada waktu melakukan trakeostomi. Adapun system venanya terdiri dari v.tiroidea superior berjalan bersama arterinya; v.tiroidea media berada di lateral, berdekatan dengan  a.tiroidea inferior, dan v.tiroidea inferior, yang berada dalam satu arah dengan a. tiroidea ima (jika ada). Terdapat dua saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis), yaitu n.rekurens dan cabang dari n.laringeus superior. 

Fisiologi

Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormone ini adalah triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormone T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Yodida anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormone tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali yang afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Yodida anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa atau konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormone tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumine, TBPA).

                                          Gambar 2. Regulasi hormone tiroid 

Sekresi hormone tiroid dikendalikan oleh suatu hormone stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormone tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative feedback terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone (TRH) dari hipotalamus. Hormon tiroid mempunya pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada umumnya berhubungan dengan metabolisme sel. 

 

STRUMA TIROID

Definisi

Struma adalah setiap pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar tiroid yang menghasilkan hormone tiroid dalam jumlah banyak, sedangkan struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda tanda hipertiroid.

Struma didefinisikan sebagai kelenjar tiroid dengan berat lebih dari 20-25 g atau volume lebih dari 19 ml pada perempuan dan 25 ml pada pria.

Etiologi

Struma endemis, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau struma adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan yang airnya kurang yodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi yodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa ditemukan atau pada keluarga tertentu. Etiologi umumnya multifaktor. Faktor faktor risiko nya meliputi jumlah anak, merokok, peningkatan indeks masa tubuh, umur ( < 20 tahun dan > 60 tahun), gender pria, riwayat iradiasi pada kepala dan leher dan riwayat keganasan tiroid pada keluarga. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda, awalnya difus dan berkembang menjadi multinoduler.

                                                                 Tabel 1. Penyebab struma nodule 

Patofisiologi

              Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tiroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tiroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormone (TSH) kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diiodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul triiodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi TSH dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang triiodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan, dan metabolisme tiroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid.

Manifestasi klinis

Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hyperplasia dan bagian yang berinvolusi. Pada awalnya, sebagian dari struma multinodosa dapat dihambat pertumbuhannya dengan pemberian hormone tiroksin.

Biasanya penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak terdapat hipo- atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan berkembang/berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma menjadi besar tanpa memberikan gejala, selain adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik. Sebagian besar penderita struma nodosa dapat hidup dengan struma tanpa keluhan.

Walau sebagian besar dari struma nodosa tidak mengganggu pernapasan, karena pertumbuhan ke lateral atau ke anterior, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat terlihat dengan foto rongent polos dari leher  terlihat sebagai “trakea pedang”. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan trakea kea rah kontralateral, tanpa gangguan akibat obstruksi pernapasan. Penyempitan yang hebat dapat menyebabkan gangguan pernapasan dengan gejala stridor inspiratoar.

Secara umum, struma adenomatosa benigna walaupun besar, tidak menyebabkan gangguan neurologik, muskuloskeletal, vaskuler, atau respirasi atau menyebabkan gangguan menelan akibat tekanan atau dorongan.

Keluhan yang sering timbul adalah rasa berat di leher. Adanya benjolan yang bergerak naik turun waktu menelan dan alasan kosmetik. Hipertiroid jarang ditemukan pada struma adenomatosa.

Sekitar 5% dari struma nodosa mengalami degenerasi maligna. Tanda keganasan yang dapat dievaluasi berupa setiap perubahan bentuk, pertumbuhan yang lebih cepat, dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar. Penekanan atau infiltrasi dapat terjadi ke n. rekurens (perubahan suara), trakea (dispneu), atau esophagus (disfagia).

Benjolan tunggal harus mendapatkan perhatian yang cukup karena nodul tunggal dapat berupa nodul koloid, kistik, adenoma tiroid dan/atau suatu karsinoma tiroid. Nodul maligna sering ditemukan terutama pada pria usia muda dan usia lanjut.

Struma nodosa yang berlangsung lama biasanya tidak dapat lagi dipengaruhi dengan pengobatan supresi hormone tiroid,  atau pemberian hormone tiroid. Penanganan struma lama adalah tiroidektomi subtotal dengan indikasi yang tepat.

Struma dapat meluas sampai ke mediastinum anterior superior terutama pada bentuk nodulus yang disebut struma retrosternum. Umumnya, struma retrosternum ini tidak turut naik pada gerakan menelan karena aperture toraks terlalu sempit. Seringkali struma ini berlangsung lama dan bersifat asimtomatik, sampai terjadi penekanan pada organ atau struktur sekitarnya. Penekanan ini akan memberikan gejala dan tanda penekanan trakea atau esophagus.

Diagnosis

Anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik dan penilaian klinis mempunyai peran yang penting dalam menentukan penyakit tiroid.

Pemeriksaan leher harus mencakup palpasi kelenjar tiroid untuk menentukan karakteristik (ukuran, konsistensi, mobilitas, kistik, nodul tunggal, multinodular, atau nodul yang dominan di struma multinodular) dan palpasi untuk setiap kemungkinan adanya limfadenopati.

                                                   Tabel 2. Estimasi ukuran tiroid, klasifikasi WHO 

Diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan yodium radioaktif, ultrasonografi, sitologi, laboratorium dan MRI/Ct scan tiroid (bila perlu).

                                                               Tabel 3. Prosedure Diganostik 

 

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis  struma nodosa tiroid antara lain: 

  1. Sidik radioaktif

Sidik radioaktif/thyro-scan dengan unsure radioaktif teknesium (Tc99m) atau yodium 131 (I131) dapat menunjukkan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan melihat kemampuan uptake terhadap unsure radioaktif tersebut di atas. Cara ini berguna untuk menentukan apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot nodule), hipofungsi (nodul dingin/cold nodule) atau normal (nodul hangat = warm nodule). Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pad nodul dingin meskipun karsinoma tiroid dapat juga ditemukan pada nodul hangat atau bahkan nodul panas, seperti pada anak anak.

Gambar 3. Skintigram tiroid. Gambaran tiroid normal (kiri) dan gambaran tiroid nodul “dingin” (kanan). 

  1. Ultrasonografi

       Akhir akhir ini pemeriksaan USG Tiroid menjadi semakin popular dan berkembang terutama dengan dipergunakannya alat USG yang dilengkapi atau mempunyai daya resolusi tinggi. Keuntungan lainnya karena pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan yang non-invasive, tak menggunakan sinar pengion, sehingga dapat dipergunakan berulang-ulang, pemeriksaaannya relative mudah dan cepat, serta nilai akurasi diagnostiknya cukup tinggi.

      Teknik ultrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid, baik yang teraba pada palpasi maupun yang tidak, merupakan nodul tunggal atau multiple  padat atau kistik. Pemeriksaan ultrasonografi ini terbatas nilainya dalam menyingkirkan kemungkinan keganasan dan hanya dapat mendeteksi nodul yang berpenampang lebih dari setengah sentimeter. 

                 Gambar 4. Gambaran histology dan imaging dari nodule hangat tiroid

  1. Gambaran USG lobus kiri tiroid, solid dan nodul isoekoik
  2. Evaluasi dengan Doppler
  3. Gambaran Scintigram dengan I123
  4. dan E. Gambaran histology tiroid
  1. Sitologi

Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan biopsi aspirasi jarum halus (fine needle aspiration biopsy, FNA). Cara pemeriksaan ini cukup akurat untuk mendiagnosa karsinoma tiroid, tiroiditis atau limfoma. Biopsi aspirasi jarum halus adalah cara terbaik untuk mendiagnosis kemungkinan keganasan dalam nodul tiroid, dan dianggap sebagai cara diagnosis yang lebih akurat dibandingkan pemeriksaan radioaktif ataupun ultrasonografi.

Fine needle aspiration cytology (FNAC) merupakan langkah penting penanganan nodule tiroid. Sensivitas FNAC berkisar 65-98% dan spesifitas 72-100%. Rate False positif untuk kanker antara 0-7% dan false negative 1-11%.

Gambar 5. Indikasi aspirasi biopsy jarum halus(FNAB) pada struma dengan ultrasonografi. 

  1. MRI dan CT scan tiroid

MRI dan CT tidak boleh digunakan secara rutin pada penyakit tiroid nodular karena mereka kurang diagnostik untuk lesi ganas kecuali dalam kasus yang sangat berat. MRI dan CT mungkin bernilai untuk penilaian ukuran  substernal struma nodular yang diinginkan untuk manajemen klinis. Media kontras CT biasanya mengandung yodium, mengurangi uptake radioiodine, dan juga dapat menyebabkan hipertiroid, terutama di daerah geografis kekurangan yodium.

  1. Laboratorium

Uji TSH memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi disfungsi tiroid bahkan merupakan tes laboratorium yang paling berguna dalam evaluasi awal nodul tiroid. Pengukuran kadar hormon tiroid bebas dalam serum dan TPOAb atau antibodi anti-TSH-receptor (TRAb) harus menjadi langkah diagnostik berikutnya, yang diperlukan untuk konfirmasi dan mendefinisi disfungsi tiroid berikutnya jika konsentrasi TSH berada di luar jangkauan referensi. Calcitonin adalah penanda serum untuk MTC (Medullary Thyroid Cancer) dan berkorelasi dengan  tumor. Uji Kalsitonin sangat penting pada pasien dengan riwayat atau kecurigaan klinis keluarga MTC atau MEN2 (Multiple Endocrine Neoplasia).

                    Gambar 6.  Flowchart diagnosis dan manajemen  nodul tiroid yang teraba. 

Diagnosis banding

Diagnosis banding adalah tumor lain di mediastinum anterior superior, seperti timoma, limfoma, tumor dermoid dan metastasis keganasan paru pada kelenjar getah bening. 

Terapi

Pembedahan

Pembedahan struma dapat dibagi menjadi pembedahan diagnostik (biopsy) dan terapetik. Pembedahan diagnostik yang berupa biopsy insisi atau biopsy eksisi sangat jarang dilakukan, dan telah ditinggalkan terutama dengan semakin akuratnya penggunaan biopsy jarum halus. Biopsy diagnostik hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti pada karsinoma anaplastik. Pembedahan terapetik dapat berupa lobektomi total, lobektomi subtotal, istmolobektomi dan tiroidektomi total. Tiroidektomi total dilakukan pad akarsinoma tiroid berdiferensiasi baik atau karsinoma medularis, dengan atau tanpa diseksi leher radikal. Kontroversi yang muncul adalah ekstensi pembedahan untuk karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dan unilateral, dengan skor prognostik yang baik antara hemitiroidektomi atau tiroidektomi total. Untuk struma mononoduler nontoksik dan nonmaligna dapat dilakukan hemotiroidektomi, istmolobektomi atau tiroidektomi subtotal.

Biasanya pembedahan struma retrosternum dapat dilakukan melalui insisi di leher, dan tidak memerlukan torakotomi karena pendarahan berpangkal pada pembuluh di leher. Jika letaknya di dorsal  a.subklavia, pembedahan dilakukan dengan cara torakotomi. 

Penyulit Pembedahan Struma

Tiroid merupakan organ endokrin yang kaya vaskularisasi. Tiroid mendapat aliran darah dari empat atau lima arteri (tambahan a.tiroidalis ima) dan secara anatomis berhubungan erat dengan beberapa alat dan struktur penting di leher. 

Penyulit pembedahan antara lain perdarahan, cedera pada n.laringeus rekurens unilateral atau bilateral, kerusakan cabang eksternus n.laringeus superior, cedera pada trakea, atau pada esophagus. Pembedahan pada struma yang besar dapat mengakibatkan trachea-malacia, yaitu kolapsnya trakea akibat hilangnya bantuan vaskularisasi, hilangnya “sandaran” yang selama ini juga didapat dari struma yang melingkari trakea sampai dua pertiganya.

Penyulit lain yang berbahaya pascabedah antara lain adanya hematom di lapangan operasi yang menimbulkan penekanan terutama terhadap trakea dan obstruksi napas. Obstruksi napas juga dapat terjadi sebagai akibat udem laring.

Krisis tiroid atau tirotoksikosis adalah penyulit yang sangat berbahaya dan harus ditanggulangi segera untuk menghindari kematian. Krisis tirotoksikosis merupakan hipertiroid hebat yang berkembang sewaktu atau segera setelah pembedahan pada penderita hipertiroid. Krisis tiroid ditandai dengan takikardia dan gejala/tanda hipertiroid lain yang bersifat akut/hebat. Penderita dalam keadaan gawat dan terancam menderita dekompensasi jantung yang fatal. Krisis tirotoksikosis disebabkan oleh “pencurahan” / sekresi berlebihan hormone tiroid ke dalam darah sebagai akibat dari pembedahan atau manipulasi kelenjar tiroid selama pembedahan. Oleh karena itu,, setiap penderita struma harus menjalani pemeriksaan yang seksama prabedah untuk menentukan apakah terdapat hipertiroid, baik secara klinis maupun laboratorium.

Indikasi tindak bedah struma nontoksik :

  • Kosmetik (tiroidektomi subtotal)
  • Eksisi nodulus tunggal (yang mungkin ganas)
  • Struma multinoduler yang berat
  • Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain
  • Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain

Percutaneous Ethanol Injection / Sclerotherapy

Drainase cairan perkutan dapat mengobati kista tiroid; Namun, mudah menimbulkan rekurensi dan operasi sering menjadi pengobatan terakhir pada lesi dengan kekambuhan. Penelitian acak prospektif dan studi jangka panjang telah menunjukkan bahwa  injeksi etanol per kutan (PEI) secara signifikan lebih unggul dibandingkan dengan aspirasi untuk mengurangi volume kista dan nodul kompleks dengan komponen cairan yang dominan. Penurunan volume diikuti dengan hilangnya gejala tekanan lokal. Tingkat kekambuhan lesi kistik rendah saat diobati dengan PEI, tetapi dalam kista tiroid besar atau multilokular beberapa suntikan mungkin diperlukan. 

Untuk hiperfungsi nodul tiroid, penurunan volume  jangka pendek sangatlah memuaskan, tapi 5 tahun setelah PEI, banyak kasus TSH serum ditekan. Oleh karena itu, PEI tidak diindikasikan untuk hiperfungsi nodul dan struma nodular karena tingkat kekambuhan tinggi dan ketersediaan pilihan pengobatan alternatif yang lebih efektif.

Secara klinis terjadi penurunan yang signifikan dalam ukuran nodul setelah PEI pada nodul tiroid dingin saat skintigrafi. Bagaimanapun adalah kurang mengesankan dibandingkan kista, pengobatan lebih banyak dibutuhkan, dan efek samping yang lebih sering.

Ablasi Termal

Ablasi termal dengan frekuensi radio telah diusulkan untuk debulking nodul tiroid jinak yang besar. Radiofrequency ablation (RFA) didasarkan pada penyisipan perkutan elektroda jarum besar (gauge 14-18) dan biasanya dilakukan dengan sedasi sadar. Karena beberapa kelemahan dan tidak adanya partisipan untuk percobaan acak, RFA saat ini tidak rekomendasikan. 

Terapi Radio-Iodine

Penggunaan radioiodine untuk pengobatan struma nodular non toksis telah dilaporkan dalam berbagai studi dari wilayah geografis dengan asupan makanan yang relatif rendah yodium. Dalam laporan tersebut, pasien dengan MNG serapan radioiodine 24 jam nya normal tinggi dibandingkan pada pasien MNG yang sama di Amerika Serikat. Tidak ada studi yang membandingkan terapi radioiodine dengan dan tanpa pembatasan yodium.

Recombinant Human TSH-Stimulated RadioIodine

Saat ini, penggunaan TSH rekombinan (rhTSH) untuk struma non toksis adalah off label; Namun, penelitian sedang dilakukan untuk mendapatkan persetujuan United Stated Food and Drug Administration and European Medicines Agency. Alasan utama untuk menggunakan rhTSH didasarkan pada keinginan untuk meningkatkan penyerapan radioiodine pada pasien dengan serapan yang rendah dan untuk mengurangi penyerapan radioiodine extratiroid, sehingga mengurangi risiko keganasan dan memfasilitasi penurunan ukuran struma.

Leave a comment

Filed under Ilmu Bedah

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s