KONTRAKTUR PADA LANSIA

PENDAHULUAN

Karena kegiatan dan mobilitas sangat penting untuk kesehatan total lansia, masalah muskuloskeletal yang membatasi kapasitas fungsional memiliki efek penyerta. Perubahan fisik dianggap berhubungan dengan penuaan akibat kurangnya aktivitas. Penuaan merupakan predisposisi pada lansia untuk perkembangan kontraktur sebagai akibat dari hilangnya  massa otot bertahap secara progresif dan pembentukan selanjutnya dari jaringan fibrosa. Fenomena ini dipicu oleh inaktivitas otot, menghasilkan apa yang disebut sindrom disuse yang mengakibatkan istirahat yang berkepanjangan (lebih dari tiga hari). Imobilisasi menghasilkan hilangnya 3% dari kekuatan otot setiap hari selama tujuh hari pertama; setelah itu, proses plateu. Inaktivitas apapun menyebabkan atrofi otot dan penggantian massa otot dengan jaringan nonkontraktil. Pasien lansia dan pengasuh mereka sering meremehkan tingkat kerusakan yang diakibatkan dari imobilitas. Ketika istirahat dianjurkan pada lansia dengan keterbatasan fungsional,  dapat mengeksaserbasi disuse dan memulai penurunan. 

Keadaan penelitian saat ini memiliki kelemahan serius. Di satu sisi, sedikit diketahui mengenai penyebab dan faktor risiko kontraktur, meskipun tampaknya bahwa kondisi ini dapat dipengaruhi oleh faktor neurologis dan non-neurologis. Di sisi lain, saat ini tidak ada rekomendasi intervensi pencegahan atau pengobatan efektif yang dapat diberikan, seperti yang dirangkum oleh Cochrane baru-baru ini. Situasi ini sangat tidak diinginkan, dan kami percaya bahwa keadaan penelitian saat ini ditandai oleh sejumlah kelemahan, yang paling menonjol adalah kurangnya konsensus mengenai definisi kontraktur. Akibatnya, kemampuan pengasuh  untuk mengidentifikasi risiko kontraktur, serta pilihan strategi intervensi yang relevan untuk mengurangi beban pada pasien mereka sangatlah sulit. 

JENIS KONTRAKTUR

Terbatasnya pergerakan dapat berupa pemendekan otot yang ringan hingga kontraktur ireversibel. Kontraktur didefinisikan sebagai pemendekan adaptif otot-tendon dan jaringan lunak lain yang mengelilingi sendi yang mengakibatkan resistensi signifikan peregangan pasif atau aktif dan keterbatasan ROM, yang dapat membahayakan kemampuan fungsional.

Tidak ada batas yang jelas tentang berapa banyak keterbatasan gerak dari hilangnya jaringan lunak yang harus ada untuk menunjukkan keterbatasan gerak akibat kontraktur. Dalam satu referensi, istilah kontraktur didefinisikan sebagai hilangnya gerakan secara utuh sedangkan istilah shortness menunjukkan hilangnya sebagian gerakan. Juga dari referensi yang sama, istilah tightness menggambarkan gerakan yang terbatas akibat pemendekan adaptif jaringan lunak meskipun istilah tersebut umum dalam klinis menggambarkan pemendekan otot yang ringan. Namun, dari sumber lain menyatakan istilah tightness menunjukkan pemendekan otot adaptif kontraktil dan non kontraktil.

Kontraktur berdasarkan lokasi

Kontraktur didefinisikan dengan mengidentifikasi aksi pemendekan otot. Jika pasien memiliki pemendekan otot fleksor siku dan tidak dapat sepenuhnya mengektensikan siku, maka disebutkan kontraktur fleksi siku. Ketika pasien tidak dapat sepenuhnya abduksi otot kaki akibat pemendekan aduktor pinggul, maka disebutkan kontraktur adduksi otot panggul.

Kontraktur vs Kontraksi

Istilah kontraktur dan kontraksi (proses peregangan otot selama pemendekan atau pemanjangan) tidak lah identik.

Gambar 1. Ketiga tipe kontraksi dimana serat tunggal, unit motorik dan seluruh otot rangka,  tergantung pada interaksi gaya dikembangkan oleh otot dan beban terhadap pemendekan otot. Kontraksi terjadi ketika kekuatan lebih besar dari beban. A. Interaksi antara kekuatan dan beban masing-masing dari tiga jenis kontraksi. B. penelusuran perpindahan diprakarsai oleh lengan tuas servo motor dan kekuatan yang dikembangkan oleh otot aktivasi maksimal diukur dengan kekuatan transduser  masing-masing dari tiga jenis kontraksi.

Jenis jenis kontraktur

Salah satu cara untuk mengambarkan istilah kontraktur ialah dengan melihat perubahan patologis pada berbagai jenis jaringan lunak yang terlibat. 

Kontraktur Miostatik

Pada kontraktur miostatik (miogenik), meskipun muskulotendon memendek dan hilangnya ROM secara signifikan, tidak ada patologi otot yang muncul. Dari perspektif morfologi, walaupun terdapat pengurangan jumlah sarkomer dalam seri, namun tidak ada penurunan panjang sarkomer. Kontraktur miostatik dapat ditangani dalam waktu yang relatif singkat dengan latihan peregangan otot.

Kontraktur miogenik merupakan hasil dari perpendekan otot akibat faktor intrinsik atau ekstrinsik. Kontraktur intrinsik adalah alami dalam struktur dan berhubungan dengan peradangan, degeneratif, iskemik, dan / atau proses trauma yang menimpa otot itu sendiri.

Kalsifikasi heterotrofik adalah satu-satunya penyebab kontraktur otot intrinsik yang terjadi akibat deposisi tulang dibandingkan kolagen. Kalsifikasi heterotrofik berasal dari luka pada sistem saraf pusat dan/atau sumsum tulang belakang dan prosedur bedah pinggul. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi perubahan dalam aliran darah lokal atau metabolisme dalam hubungan dengan perubahan dalam metabolisme kalsium sistemik yang disebabkan oleh imobilitas merupakan salah satu faktor yang memberikan kontribusi. Kontraktur ekstrinsik adalah jenis yang paling umum dari kontraktur miogenik pada orang tua dengan imobilitas berkepanjangan dan mungkin akibat dari spastisitas, kelumpuhan atau pembatasan posisi gerak. Spastisitas mengakibatkan pemendekan otot dengan peningkatan tonus otot, yang mendorong posisi fleksi dan pembentukan kontraktur. Kelumpuhan menghalangi resistensi otot yang berlawanan terhadap sendi, menyebabkan otot antagonis memendek dan mengakibatkan berkembangnya kontraktur.

Kontraktur Pseudomiostatik

Gangguan mobilitas dan terbatasnya ROM  mungkin juga hasil dari hipertonisitas (spastisitas atau kekakuan) terkait dengan lesi sistem saraf pusat, seperti trauma serebrovaskular, cedera tulang belakang atau cedera otak traumatik. Spasme otot dan nyeri juga dapat menyebabkan kontraktur pseudomiostatik. Otot yang terlibat tampaknya berada dalam keadaan kontraksi konstan, sehingga menimbulkan resistensi hingga peregangan pasif. Oleh karena itu, istilah kontraktur pseudomiostatik digunakan. Bila prosedur penghambat neuromuskular untuk mengurangi ketegangan otot sementara diterapkan, maka otot yang memendek akan memanjang secara pasif kemudian.

Kontraktur Artrogenik dan Periartikular

Kontraktur artrogenik merupakan intra-artikular patologik. Perubahan meliputi perlengketan, proliferasi sinovial, efusi sendi, tulang rawan artikular yang iregular, dan pembentukan osteofit. Kontraktur periartikular berkembang ketika jaringan ikat yang melintas atau menempel pada sendi atau kapsul sendi kehilangan mobilitasnya, sehingga membatasi pergerakan artrokinematik yang normal.

Kontraktur fibrotik dan ireversibel

Perubahan fibrin dalam jaringan ikat struktur otot dan periarticular dapat menyebabkan perlengketan jaringan dan perkembangan selanjutnya dari kontraktur fibrotik dan akhirnya meningkatkan ROM, seringkali sulit untuk membangun kembali panjang  jaringan optimal.

Kehilangan permanen  dari pemanjangan jaringan lunak yang tidak dapat diubah dengan intervensi non-bedah dapat terjadi ketika jaringan otot yang normal dan jaringan ikat diganti dengan sejumlah besar  jaringan non extensive, adhesi fibrosis dan jaringan parut atau bahkan tulang heterotopik. Perubahan ini dapat terjadi setelah periode panjang imobilisasi jaringan atau setelah trauma jaringan dan respon inflamasi selanjutnya. Semakin lama sebuah kontraktur fibrosis terjadi atau semakin besar penggantian otot normal dan jaringan ikat dengan perlengketan nonextensible dan jaringan parut atau tulang, semakin sulit  mendapatkan kembali mobilitas optimal jaringan lunak dan lebih besar kemungkinan kontraktur akan menjadi ireversibel.

 KONTRAKTUR PADA LANSIA

  1. Definisi

Kontraktur didefinisikan sebagai kurangnya range of motion pasif (ROM) dari sendi akibat perubahan struktur jaringan non-tulang, seperti otot, tendon, ligamen, kapsul sendi dan / atau kulit. Kontraktur berkembang ketika jaringan ikat yang elastisl diganti dengan jaringan fibrosa elastis. Ada banyak penyebab kontraktur termasuk peradangan kronis (rheumatoid arthritis), deformitas (osteoarthritis, skoliosis), imobilitas (paska fraktur atau operasi), cedera (luka bakar, stroke), penyakit (penyakit Parkinson), atau kombinasi dari faktor-faktor ini. Fleksibilitas sendi berbanding terbalik dengan penuaan. Umumnya, ada penurunan sistemik dalam gerakan aktif dan pasif dari semua sendi sesuai dengan usia, dengan penurunan menjadi lebih jelas setelah usia melebihi 90 tahun. Namun, tidak semua lansia mengalami penurunan fleksibilitas sendi dengan bertambahnya usia mereka. Peningkatan range of motion yang signifikan dapat dicapai dengan latihan, kegiatan dan program peregangan yang baik (Hoffmant et al 2005).

Tabel  1. Definisi kontraktur dari beberapa studi

Kontraktur sendi adalah hasil dari fibrosis jaringan otot rangka menempel pada tulang. Jaringan fibrosis menyebabkan pemendekan otot dan resistensi tetap hingga peregangan pasif dari otot yang terkena. Kontraktur Dupuytren merupakan kontraktur paling banyak dipelajari dan dibahas dalam literatur medis karena terlihat di semua usia orang dewasa, termasuk 10% sampai 15% dari lansia – disebabkan oleh proliferasi fibroblastik dalam struktur halus dari fasia palmaris, mengakibatkan deformitas jari. Etiologinya tidak diketahui, lebih sering terjadi pada penderita diabetes. Kondisi ini menimbulkan rasa sakit dan mungkin terkait dengan mikrotrauma berulang. Kontraktur bisa menjadi hasil dari ankylosis sendi dan pemendekan otot secara tidak langsung. Kontraktur umumnya tidak nyeri kecuali anggota tubuh bergerak di luar batas jangkauan.

Kontraktur adalah masalah kesehatan utama pada lansia dan umumnya hasil imobilisasi dan otot tidak digunakan selama perawatan di rumah sakit. Beberapa kondisi kronis neuromuskular dan kostomuskular yang umum pada lansia mempengaruhi mereka untuk pengembangan kontraktur otot dan sendi, termasuk penyakit Parkinson, osteo atau rheumatoid arthritis, dan penyakit Alzheimer. Spastisitas dan hipertonia otot yang berhubungan dengan kondisi neuromuskuler sering memicu imobilitas otot dan kontraktur. Pada beberapa pasien, bagaimanapun, kontraktur mempotensiasi spastisitas. Dengan demikian, mekanisme patofisiologi menciptakan siklus umpan balik kontraktur dan spastisitas.

Kelemahan otot dan hilangnya ketangkasan juga dapat menyebabkan perkembangan kontraktur. Misalnya, kontraktur otot terjadi setelah kecelakaan serebrovaskular selama dua bulan. Kontraktur dari sendi bahu, atau frozen shoulder, sering terlihat pada pasien stroke dengan rehabilitasi buruk. Adhesive capsulitis juga bertanggung jawab untuk arthropathies pasca-stroke dan kontraktur dari pergelangan kaki dan pinggul.

            Penyakit Alzheimer menimbulkan risiko besar terhadap terbentuknya kontraktur. Sebuah studi penting menyimpulkan bahwa meskipun gangguan fungsi motorik berkembang pada tahap akhir penyakit, hampir seperempat dari pasien yang diteliti memiliki kontraktur dalam tahap awal atau tengah penyakit. Lebih dari tiga perempat dari pasien Alzheimer yang telah kehilangan kemampuan untuk berjalan memiliki kontraktur. Pada tahap akhir penyakit Alzheimer, sangat jarang menemukan pasien tanpa kontraktur pinggul, lutut, siku, bahu, dan pergelangan tangan. 

Sebuah studi di Inggris menunjukkan bahwa di antara 222 warga, 121 (55%) memiliki setidaknya satu kontraktur sendi. Studi ini menunjukkan statistic yang signifikan antara kontraktur ekstremitas bawah dan frekuensi ambulasi, dan menemukan bahwa rasa sakit mungkin menjadi faktor yang signifikan untuk pembentukan kontraktur. Nyeri mungkin tidak dilaporkan pada lansia di panti jompo, terutama bagi mereka yang mengalami gangguan kognitif atau komunikasi.

Kontraktur fleksi pinggul-ambulating dengan tubuh bagian atas ke depan lebih mungkin hasil dari duduk yang lama atau tertahan daripada perubahan terkait usia. Frekuensi yang tinggi kelainan postural dan cara berjalan dan  kontraktur fleksi pinggul diamati pada pasien rematik, pasien lansia rawat jalan yang telah menyesuaikan dengan pinggul nyeri; Oleh karena itu, tidak banyak pasien yang  melaporkan ketidaknyamanan mereka pada dokter. Seringkali, nyeri kostomuskular diterima sebagai konsekuensi normal penuaan oleh pasien dan dokter mereka. Namun, rasa nyeri universal menyebabkan keterbatasan gerak. Akibat penyakit nyeri yang terus berlangsung, kontraktur sendi juga semakin meningkat.

  1. Epidemiologi

Saat penuaan, sendi ekstremitas atas tetap lebih fleksibel daripada sendi ekstremitas bawah;  sejajar dengan perubahan kekuatan dilihat dengan usia, dimana ekstremitas bawah  lebih cepat lemah dibandingkan ekstremitas atas, dan mungkin hasil dari penggunaan sehari-hari. Pria cenderung kehilangan ROM lebih cepat daripada wanita. Abduksi pinggul adalah gerakan ekstremitas bawah paling terbatas sesuai dengan usia. Ekstensi pinggul penuh sangatlah terbatas (hiperextension 10 ͦ  hingga 0 ͦ, atau netral) juga umum pada lansia,  mempengaruhi kiprah dan mobilitas. Hal ini mendalilkan bahwa duduk lama terkait dengan kontraktur fleksi pinggul dan lutut (Kauffman 1987). Fleksi pinggul sedikit menurun, dengan penurunan yang signifikan menjadi jelas setelah usia 85 tahun. Sebuah penelitian terbaru dari otot soleus tikus menunjukkan perubahan panjang sarkomer (pemendekan) setelah hanya satu minggu imobilisasi (Okita et al 2004). Selain itu, terjadi perubahan susunan kolagen fibril dan dapat menyebabkan kontraktur berat dalam tahap selanjutnya dari immobilisasi.

Normal effects of aging

Perubahan yang berkaitan dengan usia normal yang mempengaruhi fleksibilitas sendi yaitu  peningkatan viskositas sinovium, pengapuran tulang rawan artikular, kelemahan otot atau deconditioning, kekakuan kapsul dan jaringan ligamen dan pengurangan elastisitas kulit. Kekakuan diukur dengan hubungan stressstrain serat otot. Akibat tekanan pada jaringan meningkat, panjang (strain) jaringan juga meningkat dalam hubungan linear, terus memanjang hingga ruptur jaringan tercapai (Neuman, 1993).

Faktor-faktor lain yang berhubungan dengan pembentukan kontraktur yang mungkin  terkait usia termasuk riwayat cedera sebelumnya, riwayat penyakit  atau pola postur abnormal. Tekanan berulang-gerak yang dihasilkan dari kegiatan kerja atau olahraga dapat mempengaruhi pembentukan tenosinovitis dan osteofit dan remodeling dari permukaan sendi, yang membatasi fleksibilitas sendi yang berhubungan dengan kontraktur.

Level Aktivitas

            Interaksi antara penuaan, aktivitas dan kontraktur sendi hingga saat ini tidak dipahami dengan baik. Mengapa beberapa orang tidak mengalami bahkan sedikit penurunan ROM bersama dengan bertambahnya usia merupakan pertanyaan penting yang belum terjawab, namun, penurunan aktivitas fisik biasanya terkait dengan kontraktur sendi. Tiga komponen yang berkaitan dengan aktivitas fisik yang berperan dalam pengembangan kontraktur adalah posisi tungkai, durasi imobilisasi dan kebiasaan pola pergerakan. Jenis dan jumlah aktivitas fisik dimana seseorang terlibat berubah sesuai dengan usia. Para lansia sering tidak menggerakan sendi mereka tidak sesering individu muda. Berbaring di tempat tidur yang lama dan lansia yang tidak aktif atau lemah sangat rentan terhadap perkembangan kontraktur. Beberapa derajat pemendekan otot hadir pada orang sehat, terutama otot yang melintasi beberapa sendi.

  1. Etiologi

Etiologi kontraktur sendi adalah beragam. Pada lansia kontraktur mungkin disebabkan oleh berbagai kondisi kesehatan, tapi imobilitas karena cedera akut atau penyakit tampaknya menjadi factor risiko utama.

  1. Patologi kontraktur pada Pasien geriatri

   Kontraktur Artrogenik biasanya hasil dari peradangan kronis (rheumatoid arthritis), infeksi, penyakit sendi degeneratif atau trauma berulang. Nyeri akibat efusi sinovial, yang berhubungan dengan peradangan dan/atau arthritis, sering memuncak akibat splinting dan imobilitas. Akibar pembatasan gerakan, dapat berkembang kontraktur. Penyakit Osteoarthritis mengakibatkan deformitas dan remodeling dari permukaan sendi, dan proses rematik mengakibatkan jaringan parut dari sinovium, kontribusi tidak hanya untuk intra-artikular tetapi juga untuk kontraktur sendi periarticular. Luka bakar sering mengakibatkan pembatasan gerakan kulit di sekitar sendi yang kemudian mengarah ke kontraktur sendi.

Disfungsi neuromuskular tampaknya menjadi penyebab paling umum dari pembatasan sendi ekstra-artikular fisiologis, mungkin konsekuensi dari segmen tulang belakang dan supraspinal yang mengakibatkan pemendekan panjang serat otot. Bias otot spindle mungkin menjadi faktor. Patologi seperti stroke, demensia multi-infark dan penyakit yang menyebabkan perubahan neurotransmisi, seperti Parkinson, dapat menyebabkan  spastisitas. Spastisitas menyajikan ketidakseimbangan dinamis kontrol otot pada ekstremitas yang terlibat dan menyebabkan kontraktur miogenik. Obat dengan efek samping ekstrapiramidal seperti antipsikotik juga dapat berkontribusi untuk kontraktur.

  1. Faktor Risiko

Kontraktur dan pengurangan ROM sendi adalah hasil akhir yang umum dari proses dan penyakit yang berbeda pada populasi lanjut usia termasuk imobilisasi, unweighting, osteoartritis serta stroke dan penyakit neurologis lainnya. Beberapa penulis berpendapat bahwa kondisi apapun yang mencegah sendi untuk ROM penuh dapat mengakibatkan perubahan tulang rawan, pemendekan jaringan dan otot periarticular, akhirnya menyebabkan degenerasi dan / atau kontraktur.

Faktor-faktor yang berhubungan dengan imobilitas dan inaktivitas banyak ragamnya. Dalam sebuah studi kasus kontrol oleh Selikson et al. menyebutkan beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan imobilitas diidentifikasi yaitu kontraktur, demensia berat, penglihatan berkurang dan riwayat patah tulang pinggul / kaki.

Miller melaporkan beberapa kasus efek ambulasi pada orang tua. Dalam kasusnya dapat diidentifikasi rendahnya motivasi pasien, depresi, takut jatuh dan hubungan keluarga yang kurang baik sebagai penentu utama dari imobilitas. Selain itu ia menekankan komponen imobilitas iatrogenic seperti terlalu sering menggunakan restraints atau obat obatan sedasi. Imobilitas juga mengakibatkan cacat jangka panjang diakibatkan oleh penyakit seperti misalnya stroke, atau karena inaktivitas karena tidak diaktifkan untuk mencapai atau mempertahankan fungsi maksimum mereka.

  1. Mekanisme Kontraktur

Biasanya, beberapa faktor bergabung untuk memainkan peran dalam membatasi ROM sendi pasif penuh pada lansia. Efek normal penuaan, penurunan aktivitas fisik, penyakit, cedera dan / atau patologi yang terjadi secara bersamaan, berkontribusi terbentuknya kontraktur sendi. Dengan prevalensi patah tulang, dan operasi pada populasi lansia, imobilitas adalah penyebab paling sering terjadinya kontraktur.

Kontraktur dapat dibagi menjadi tiga kategori sesuai dengan lokasi anatomi perubahan patologis: (i) arthrogenic, termasuk adhesi intra-artikular. (ii) periarticular, termasuk kekakuan jaringan ikat dan sendi kapsul; dan (iii) myogenic, termasuk pemendekan otot rangka, ada dua jenis, miostatik dan pseudomiostatik. Sistem klasifikasi lainnya untuk mengidentifikasi gerak sendi terbatas melibatkan struktur intra-artikular, periarticular dan ekstra artikular.

Kontraktur Miostatik merupakan adaptasi struktural otot dalam menanggapi perubahan posisi sendi yang sesuai. Otot dengan kontraktur miostatik lebih pendek dari panjang fisiologis normal dan menunjukkan penurunan jumlah unit sarkomer tetapi tidak ada penurunan panjang sarkomer individu, seperti yang ditemukan pada kontraktur pseudomiostatik (Henry, 1995). Kontraktur miostatik dapat merupakan hasil bracing, casting, imobilisasi atau pembatasan gerak sendi, secara volunter (nyeri) atau tidak, seperti pembatasan aktivitas  atau bedrest.

Kontraktur pseudomiostatik adalah hilangnya miofibril secara luas hingga penurunan panjang sakromer individu; tidak disertai dengan perubahan struktural dalam sakromer. Pemendekan pseudomiostatik mengikuti kontraksi otot titanic seperti kejang atau kram. Trigger point miofasial berada pada daerah setempat di mana filamen aktin dan myosin tetap terkunci.

 

  1. Diagnosis Kontraktur

            Penggunaan goniometer untuk mengukur kontraktur, idealnya berada dalam posisi berbaring. Sendi harus dinilai menggunakan berbagai range of motion aktif atau pasif. Range of motion aktif harus dinilai terlebih dahulu, diikuti dengan range of motion pasif sampai subjek mengeluh atau menunjukkan tanda-tanda sakit. Saat pengukuran, mulai dengan sendi dalam posisi ekstensi penuh (atau netral) dan kemudian fleksi sendi sejauh yang subjek mampu. Pengukuran sudut ekstensi dan fleksi terbesar adalah dengan menempatkan lingkaran di goniometer sepanjang sendi. Lihat Tabel 1 untuk deskripsi dari range of motion  sendi. Pengamatan kontraktur digambarkan  ” Siku memiliki deformitas fleksi dari nol derajat sampai 45 derajat (AROM) dan dari 45 derajat sampai 90 derajat (PROM) ” atau (AROM 0 derajat – 45 derajat; PROM 45 derajat – 90 derajat).

                                         Tabel 2. Deskripsi Range of Motion normal 

Uji Jangkauan Fungsional

Sebuah pita pengukur ditempel di dinding segaris dengan akromion subjek. Setiap subjek diberi arahan khusus “bersandar ke depan dan tidak menggerakkan kaki, capailah sejauh yang Anda bisa dan coba untuk menjaga tangan Anda di sepanjang dinding.” Tidak perlu perangkat bantu untuk stabilitas. Subjek diminta untuk melakukan tes ini sebanyak 3 kali. Jumlah gerakan subjek dicatat dalam inci dan dibandingkan dengan statistik normal sesuai usia.

Uji range of motion

  Range of motion pinggul, lutut, dan pergelangan kaki diukur dengan menggunakan goniometer teknik standar. Diuji range of motion fleksi pinggul, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi internal, rotasi eksternal; fleksi dan ekstensi lutut; dan plantar fleksi, dorsofleksi, inversi, dan eversi pergelangan kaki. Setiap ROM diukur 3 kali. Sebelum pengukuran, harus dalam posisi terlentang di tempat tidur, dengan tempat tidur benar-benar datar.

                                Gambar 2. Goniometer tradisional

 

Pengukuran kontraktur fleksi lutut

            Pengukuran ekstensi pinggul secara pasif dibuat dengan pinggul berlawanan fleksi maksimal (seperti dalam tes Thomas). Pasien berada di tepi tempat tidur agar tungkai yang diukur bebas untuk ekstensi ke samping. Sebelum pengukuran ekstensi lutut pasif, pinggul ipsilateral dibolehkan untuk ekstensi maksimum untuk menghilangkan efek pemendekan otot hamstring saat ekstensi lutut pasif. Terapis secara pasif memanjangkan sendi lutut dengan ROM penuh sampai dirasakan perlawanan maksimal atau dirasakan adanya nyeri. Asisten terapis menjaga posisi ekstremitas sementara terapis melakukan pengukurant.

Pengukuran genu varus atau genu valgus dibuat dengan lutut ekstensi maksimal. Nyeri selama gerakan lutut pasif dicatat sebagai ada atau tidak ada, berdasarkan ekspresi nyeri verbal atau nonverbal selama sesi pengukuran. Terapis juga mencatat apakah resistensi terhadap ekstensi lutut pasif hadir atau tidak di seluruh ROM.

Pengujian Panjang otot

  Pengujian panjang otot iliopsoas, iliotibial, hamstring, dan gastronemius diukur menggunakan goniometer dengan otot terisolasi dan panjang maksimum. Tes Ober  memberikan informasi tentang panjang otot tensor fasia lata, sedangkan tes Thomas memberikan informasi tentang panjang  otot rektus femoris. Urutan pengujian adalah tes Ober, mengangkat kaki lurus, gastrocnemius, dan tes Thomas.

                                                            Gambar 3. Test Ober 

Gambar 4. Test Thomas 

Dilakukan eksperimental untuk pengukuran kontraktur dan spastisitas (Gambar 1). Pertama, peserta duduk di meja dengan kursi bersandaran tinggi, dengan lengan 90 derajat fleksi bahu dan lengan dalam posisi horizontal yang dibatasi gerakan fleksi dan ekstensi pada siku (Gambar la). Sebuah potensiometer pada  rotasi aksis lengan mengukur sudut sendi sementara load cell (kapasitas 250 N;Pengukur Terapan, Sydney, Australia) diletakkan pada torque. Kemudian, peserta ditempatkan pada kursi panjang  dengan kaki diletakkan dalam frame kaki yang dibatasi gerakan plantar fleksi dan dorsofleksi pada pergelangan kaki (Gambar lb). Sebuah potensiometer pada sumbu rotasi lengan mengukur sudut sendi sementara load cell (kapasitas 450 N) diletakkan pada torque. Aktivitas otot diukur dengan menggunakan perak bipolar-permukaan elektroda silver chloride. Elektroda diposisikan sesuai Basmajan dan Blumenstein. Impedansi elektroda disimpan di bawah 5 kQ dan percobaan berlangsung hanya bila tingkat memuaskan latar belakang kebisingan rendah  dicapai (kurang dari 10 ptV).

Kontraktur

Pergerakan sendi pasif maksimum diukur. Peserta diminta untuk bersantai dengan anggota badan yang terkena diposisikan dalam frame tersedia dan rekaman electromyography (EMG) ditampilkan pada layar komputer untuk memastikan bahwa peserta tetap santai. Ekstremitas  perlahan-lahan digerakan hingga akhir rentang dengan menerapkan 2 Nm pada ekstremitas atas dan 10 Nm pada ekstremitas bawah dan dilakukan selama 5 detik.

Spastisitas

Dilakukan pengukuran peregangan menginduksi aktivitas otot. Peserta diminta untuk relaks dengan anggota ekstremitas yang terkena diposisikan dan, sebelum peregangan, rekaman EMG ditampilkan pada layar komputer untuk memastikan bahwa otot-otot tersebut diam. Otot kemudian diregangkan dengan menggerakkan anggota ekstremitas pasif melalui dua kecepatan – cepat dan lambat. Lima peregangan dicatat untuk setiap kecepatan pada setiap kelompok otot. Untuk menghapus interferensi frekuensi line  50 Hz  atau artefak gerakan frekuensi rendah,  EMG difilter sangat jelas (Butterworth) pada 80 Hz. Biasanya, tidak ada aktivitas EMG diamati ketika otot-otot rileks normal diregangkan dengan cara ini.   Oleh karena itu, setiap perengangan menginduksi EMG  diamati dianggap sebagai abnormal dan menunjukkan spastisitas.

                                Gambar 5. Pengukuran Spastisitas 

                                  Gambar 6. Pengukuran Spastisitas

  1. Manifestasi

Kontraktur sendi ekstremitas atas dapat mengakibatkan hilangnya kemampuan untuk berpakaian atau makan secara mandiri sementara kontraktur ekstremitas bawah dapat menyebabkan ketidakstabilan dan ketidakmampuan untuk berjalan secara independen dan risiko yang lebih tinggi di tempat tidur.

Kontraktur sendi meningkatkan risiko  merugikan lainnya seperti nyeri, ulkus tekanan dan risiko jatuh. Dengan demikian, kontraktur sendi adalah penyebab utama kecacatan pada lansia dengan dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup secara keseluruhan dan fungsi. Intervensi pencegahan dan rehabilitasi menargetkan menurunkan angka morbiditas, meningkatkan fungsi dan kualitas hidup, dan, akhirnya, mencegah disabilitas jangka panjang.

Kontraktur pada sendi tunggal dapat menyebabkan strategi kompensasi. Kontraktur dari beberapa sendi membuat kesulitan bagi pasien dalam melakukan kegiatan sehari hari dan rekreasi,  mmberikan beban pada penyedia layanan kesehatan dan anggota keluarga.

ROM dan fleksibilitas keseluruhan juga ditemukan secara signifikan menurun pada fallers  dibandingkan dengan nonfallers (Gambar. 7). Sebuah penjelasan yang mungkin untuk penemuan ini adalah penurunan aktivasi dari spindle otot sebagai akibat dari penurunan peregangan otot.

Hal ini dapat menyebabkan penurunan amplitudo refleks regangan yang  berdampak pada keberhasilan penggunaan stretch refleks untuk keseimbangan. Hasil ditemukan penurunan ROM yang signifikan pada pinggul, tanpa penurunan panjang otot.

Gambar 7. Perbedaan ROM antara Non Faller dan Fallers 

Kontraktur, baik dari ekstremitas atas atau bawah secara signifikan memprediksi kinerja fungsional. Mollinger et al. misalnya menunjukkan bahwa ada hubungan peningkatan kontraktur fleksi lutut (KFC) dan skor ambulasi. Para penulis menekankan bahwa kerugian kecil ekstensi lutut bisa memiliki konsekuensi terhadap penyelarasan postural, efisiensi cara berjalan dan kecepatan  berjalan, pengeluaran energi, kekuatan otot sekitar sendi, kekuatan di dalam sendi dan tekanan pada sendi berdekatan.

Gangguan fungsi ekstremitas bawah meningkatkan kemungkinan terjadinya kecacatan terutama bila juga muncul nyeri. Pada ekstremitas atas, hubungan ROM dan pembatasan fungsional juga dapat ditemukan, yaitu range fleksi yang lebih tinggi pada bahu atau siku  dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih rendah jangkauan fungsional yang pendek. Pada penyakit Alzheimer, kinerja motorik ekstremitas atas dan bawah adalah prediktor independen dari berbagai kemampuan fungsional menunjukkan bahwa, terlepas dari penurunan kognitif, penting untuk menjaga performa motorik pada individu dengan penyakit Alzheimer karena dapat mempengaruhi fungsi fisik sepanjang perjalanan penyakit.

Gangguan neurologis pada orang tua yang  mengakibatkan kontraktur diprakarsai dan dipengaruhi oleh imobilitas atau inaktivitas. Pada stroke, sindrom UMN dapat meliputi gambaran positif dan negatif. Gambaran positif seperti spastisitas dan postur abnormal yang mengakibatkan pemendekan otot dan kelemahan otot. Gambaran negatif  seperti hilangnya kekuatan dan ketangkasan.

Juga gambaran adaptif seperti perubahan fisiologis, mekanis dan fungsional dalam otot dan jaringan lunak lainnya. Misalnya, spastisitas dengan hipertonus dan refleks hipereksitabilitas yang mengganggu penggunaan sisa otot fungsional, menghambat gerakan dan menyebabkan rasa sakit yang pada gilirannya mengganggu fungsi motorik.

Semua faktor yang disebutkan di atas adalah sumber kinerja otot terganggu dan dengan demikian berkontribusi terhadap perkembangan kontraktur. Pada penyakit Parkinson, Paul et al.  menunjukkan bahwa kekuatan otot secara signifikan berhubungan dengan keseimbangan dan mobilitas, menjelaskan variabilitas 7% sampai 33%  dalam kinerja tugas. Kekakuan berjalan,  diskinesia dan fungsi berjalan tidaklah konsisten terkait dengan  kinerja. Penurunan kinerja motorik seperti berjalan atau kegiatan dasar sehari hari mengakibatkan penurunan mobilitas lebih cepat yang sering diamati pada pasien yang menderita demensia. Gangguan neurodegenerative stadium lanjut ini, performa motorik semakin berkurang akibat patofisiologi ekstra-piramidal dengan gejala seperti tremor, kekakuan, bradikinesia dan ketidakstabilan postural.

  1. Komplikasi 

Komplikasi dari kontraktur berkisar dari kelainan estetika dan gangguan psikologis hingga imobilisasi paksa, peningkatan ketergantungan, dan kecenderungan ulkus tekanan oleh prominences tulang yang terkena. Osteoarthritis tulang pinggul stadium akhir memiliki keterbatasan dalam rotasi eksternal, abduksi, dan gerakan fleksi pinggul. Keterbatasan gerakan ini merubah postur dan cara berjalan dan predisposisi pasien untuk imobilitas dan perkembangan lebih lanjut ke arah kontraktur pinggul. Jika pasien yang sama ini memiliki keterbatasan karena osteoartritis dan distorsi dalam bagian tubuh lainnya-misalnya, tangan, jari, tulang, maka komplikasi berkaitan dengan kualitas hidup, faktor risiko, dan kebutuhan perawatan kesehatan.

Keterbatasan dalam fungsi yang disebabkan oleh kontraktur dapat dihindari, kecuali bila kondisi medis intrinsik yang membuat hasil buruk atau tidak mungkin untuk dihindari. Penggunaan restrain (faktor ekstrinsik) harus dihilangkan atau dikurangi secara drastis, kecuali ada tindakan lain dapat memenuhi keselamatan.

Tabel 3. Komplikasi dari bed rest 

  1. Manajemen kontraktur pada geriatri

9.1 Pencegahan

Mempertahankan gaya hidup aktif dan mengikuti program latihan peregangan rutin yang mendorong penuh  ROM multi sendi adalah kunci untuk mencegah kontraktur sendi pada lansia. Positioning dan posturing sangat penting untuk pencegahan kontraktur pada pasien yang terbatas mobilitasnya. Dalam posisi terlentang, kaki perlu diposisikan dorsofleksi netral. Ekstremitas bawah harus dalam posisi rotasi netral dengan pinggul dan lutut ekstensi. Bahu harus posisi protraksi-retraksi. Siku, pergelangan tangan dan jari juga harus diekstensi, sementara fleksi untuk mempertahankan fungsi genggaman dan fungsi ADL. Pertimbangan yang berkaitan dengan posisi sendi dan panjangnya jaringan sangat penting ketika menempatkan pasien dalam posisi duduk dan berbaring. Otot dan sendi harus ditarik untuk mengoptimalkan ROM, idealnya setiap hari.

Tabel 4. Pencegahan Komplikasi dari Sistem Muskuler 

Time in care tampaknya cukup memuaskan untuk menilai kebutuhan perawatan lansia yang menggunakan staf kompetensi dan ekonomi memadai. Instrumen time in care yang digunakan terdiri dari dua bagian. Bagian pertama, TiC-O untuk kebutuhan (TiC-On), mengukur kebutuhan perawatan individu dalam hal general care, medical care, disfungsi kognitif, dan aktivitas rehabilitasi. Bagian kedua, TiC-O untuk waktu (TiC-Ot), mengukur waktu input yang diperlukan untuk perawatan, dibagi menjadi tiga bidang : input waktu langsung, input waktu tidak langsung dan input waktu yang terkait dengan unit.

Tabel 5. Time in Care

9.2 Thermal agents dan passive stretching

            Kontraktur dapat dikurangi dengan pemanasan selektif jaringan fibrosa. Gerakan dan / atau peregangan pasif harus dilakukan selama atau secepatnya saat aplikasi agen termal seperti bantal pemanas, ultrasound atau diatermi. Ultrasound merupakan modalitas pemanas selektif pilihan untuk jaringan yang kontraksi karena ultrasound memberi penetrasi lebih dalam pada jaringan (hingga 3 – 5 cm). Lembab panas dapat digunakan untuk pemanasan umum superficial untuk membantu relaksasi otot. Suhu jaringan tendon otot dapat dinaikkan menjadi 40 – 43ͦ C, yang mempengaruhi jaringan ikat dan memaksimalkan efek peregangan. Sendi kecil dapat dipanaskan dengan  parafin wax.

Sebelum aplikasi  agen termal, evaluasi klinis yang cermat dari pasien harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya proses akut atau subakut atau penyakit sendi degeneratif, dan untuk menentukan keterbatasan sendi akibat spur tulang. Penggunaan media pemanas selektif untuk peregangan, latihan ROM atau teknik mobilisasi sendi lain dapat memperburuk reaksi inflamasi persisten dan tidak efektif pada spurs tulang.

                               Gambar 8. Penatalaksaan kontraktur pada lansia

9.3 Massage dan streching

Teknik yang dapat mengurangi kontraktur jaringan ikat dan miogenik adalah dengan pijatan dan peregangan. Keuntungan pijatan dapat menghasilkan pemanjangan otot dimana pseudomiostatik terjadi pemendekan otot. Ketika kontraktur diakibatkan oleh imobilisasi yang lama, otot dan jaringan ikat kehilangan hingga 80% dari kekuatan mereka. Perawatan harus dilakukan dengan tidak menggunakan tekanan peregangan yang mendadak atau kuat; berkepanjangan, peregangan low load  seperti memposisikan sendi ke posisinya yang dapat memanjang sambil memberikan media panas dan media berat yang statis untuk menimbulkan ketegangan pada bagian distal dari lengan selama 5-10 menit. Latihan aktif dari otot antagonis harus terus dilakukan.

Mobilisasi jaringan lunak dengan deep massage  memberikan gerakan pasif yang kuat pada musculofascial, dimulai dengan lapisan superficial dan berkembang ke lapisan yang lebih dalam. Massage dapat mengembalikan mobilitas independen otot, fasia dan kulit pada  fasia yang menebal dan mengikat sebagai respon dapat berfungsi sebagai indikator untuk mengukur jumlah tekanan yang dapat diterapkan. Teknik ini sering digambarkan “menyakitkan namun baik” bila diterapkan dengan benar. Penggunaan terlalu banyak tekanan dapat mengakibatkan kontraktur otot involunter, voluntary withdrawal atau nyeri.

9.4 Deep friction massage

Deep friction massage atau cross friction massage adalah jenis lain dari teknik manajemen kontraktur yang melibatkan penerapan terfokus, pengulangan yang diarahkan tegak lurus pada serat di daerah  tendon, otot, fasia atau ligamen di lokasi kontraktur. Secara klinis, digunakan untuk mengembalikan mobilitas antara struktur yang bebas bergerak, namun, penelitian mengenai efektivitas tranverse friction massage masih terbatas. Deep friction massage dapat menjadi pengobatan yang berpotensi berbahaya bagi rheumatoid artritis akut dan kronis atau sendi dengan peradangan aktif atau akut dan harus ditangani  secara hati hati.

                        Gambar 9.  Cross Fiber Friction Massage 

9.5 Myofascial release

Myofascial release (MFR) menggunakan kekuatan mekanik terhadap gerakan yang terbatas untuk membebaskan cross linkages yang abnormal dan mengembalikan mobilitasnya akibat kompartemen fasia. Teknik MFR melibatkan traksi atau elongasi dikombinasikan dengan beberapa elemen menggeser, memutar dan kompresi. Seluruh jaringan lunak harus ditangani secara hati hati karena perubahan kulit dan sirkulasi darah pada lansia meningkatkan risiko cedera.

9.6 Tehnik neuromuskular

Teknik neuromuskular memberikan relaksasi terhadap otot sebelum peregangan pasif, yang memfasilitasi pengurangan yang efektif terhadap kontraktur miostatik. Pendekatan terapi meliputi energi otot, contract relax stretching (salah satu tehnik dari proprioceptive neuromuscular  fascilitation (PNF) dan relaksasi post isometric. Peregangan pasif merupakan salah satu komponen dari  teknik neuromuskular. Peregangan pasif berbeda dengan passive range of motion (PROM) dalam hal adanya hentian pada barrier pertama  untuk gerakan  selanjutnya, sedangkan peregangan pasif, atau overstreching adalah proses di mana beban tambahan diterapkan perlahan dan konsisten untuk pemanjangan jaringan.5

Latihan tahanan manual untuk peregangan atau mobilisasi sendi dapat meningkatkan efektivitas pengobatan. Ketika menggunakan tehnik ini, kontraksi submaksimal terhadap tahanan ROM akan efektif melalui beberapa mekanisme : (i) penghangatan jaringan; (ii) peningkatan rangsangan aferen dan dengan demikian mengurangi perlindungan otot; dan (iii) melelahkan otot, yang membatasi tahanan terhadap peregangan pasif. Kontraksi aktif dan peregangan pasif dilakukan bersamaan  untuk meningkatkan pemanjangan otot. Kontraksi voluntary yang kuat diikuti oleh periode refrakter singkat di mana otot tidak bisa berkontraksi, memberikan waktu pada otot agar dapat memanjang.5

Peregangan pasif optimal (overstretching) dapat terjadi hanya dengan relaksasi otot, sehingga partisipasi pasien diperlukan untuk meningkatkan efektivitas pengobatan. Pada pasien dengan gangguan kognitif, relaksasi serta kontraksi otot voluntary seringkali sulit untuk mencapai hal ini; Oleh karena itu, tehnik peregangan neuromuskular mungkin tidak berguna.5

9.7 Mobilisasi Sendi

Hilangnya gerakan aksesoris ditandai dengan adanya gerakan pada sendi, namun tidak berada dalam kontrol volunter, sering ditemukan pada kontraktur artrogenik. Teknik mobilisasi sendi tertentu yang mempengaruhi penanganan disfungsi sendi, sangatlah bervariasi. Terlepas dari teknik  yang digunakan, hasil akhirnya adalah untuk membantu memulihkan mobilitas sendi dengan menormalkan gerakan aksesori.Metode  osilasi, traksi dan distraksi  dapat digunakan. Cleland et al (2005) melaporkan manfaat dari terapi manual, traksi dan latihan penguatan pada lansia dengan radiculopathy servikal. Namun, penelitian kecil telah dilakukan pada lansia  (di atas usia 75); Oleh karena itu, kehati-hatian harus dilakukan ketika menerapkan teknik ini pada lansia karena adanya perubahan jaringan tulang dan jaringan lunak yang terjadi di samping penyakit patologik yang mendasari si pasien.

  9.8 Splinting, casting, dan bracing

Splinting, casting, dan  bracing digunakan untuk memberikan peregangan pasif konstan pada sendi. Beberapa studi telah menunjukkan perbaikan kontraktur dengan penggunaan media ini dengan intervensi terapi tradisional. Serial casting sangat membantu untuk scretching fleksor plantar, bisep, fleksor pergelangan tangan dan paha belakang; ini merupakan kelompok otot yang biasanya berkontraksi pada lansia dengan saraf patologik. Namun, splinting maupun casting telah terbukti membantu mengurangi spastisitas secara permanen atau postur. Orthosis atau bracing customized  untuk anggota badan individu dapat diubah ubah secara interval untuk memberikan  peregangan lambat dan dapat lebih mudah dilepas untuk memantau keadaan kulit dan penyesuaian sebelum penggunaan kembali. Penggunaan splints, bracing atau mesin continous passive range of motion komersial yang tersedia saat ini telah dilaporkan berhasil mengurangi kontraktur lutut, pergelangan kaki, siku dan jari di beberapa kasus.

                      Gambar 10. Splinting pada Ektremitas atas

                        Gambar 11. Penggunaan Ortotik untuk Kontraktur pada Lansia  

 

 

 

 

 

 

 

 

Leave a comment

Filed under Ilmu Penyakit Dalam

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s