KEMOTERAPI

  PENDAHULUAN

Kanker adalah suatu keganasan yang terjadi karena adanya sel dalam tubuh yang berkembang secara tidak terkendali sehingga pertumbuhannya menyebabkan kerusakan bentuk dan fungsi dari organ tempat sel tersebut tumbuh.1

Modalitas pengobatan pada kanker secara umum terbagi dua, yaitu terapi lokal, berupa pembedahan dan radiasi, dan terapi sistemik. Jenis terapi sistemik pada kanker adalah kemotapi dengan obat sitotoksik, terapi hormonal, dan terapi biologi, atau target molekular. 

            Pengetahuan dan penerapan kemoterapi saat ini telah berkembang dengan pesat, semenjak pertama kali digunakannya mustar nitrogen untuk pasien dengan keganasan hematologi pada tahun 1943. Perkembangan pengetahuan dan aplikasi teknik-teknik baru di bidang biologi molekular, sangat mendukung penemuan obat-obat baru yang telah efektif membunuh sel kanker dengan efek samping yang makin minimal serta dapat membunuh sel kanker yang resisten dengan obat kemoterapi.

 

  1. DEFINISI KEMOTERAPI

            Kemoterapi merupakan terapi kanker menggunakan obat-obatan dengan tujuan untuk menghentikan pertumbuhan sel kanker, baik dengan membunuh sel secara langsung maupun dengan menghentikan pembelahan selnya. Tidak seperti antibiotik yang hanya membunuh bakteri dan membiarkan sel normal di sekitar kanker tetap hidup, kemoterapi juga dapat membunuh sel normal. Kejadian inilah yang disebut efek samping yang mengenai sel darah (eritrosit, lekosit, lekosit, trombosit), sel rambut, kulit, organ-organ tubuh lain (jantung, paru, hati) dan sel dalam saluran cerna. 

Pemakaian obat sitostatik (kemoterapi sitotoksik) telah berkembang dengan pesat dalam beberapa dasawarsa ini. Lima puluh tahun yang lalu, di luar radioterapi dan pembedahan, tidak ada obat yang dapat mengobati penyakit keganasan yang meluas. Saat ini keadaannya sudah berubah, dan obat sitostatik telah memperbaiki prognosis banyak penyakit keganasan sungguh pun masih banyak pemeriksaan dan pengalaman harus dilakukan dan diteliti. Secara tidak langsung, pengembangan obat-obatan tersebut juga telah berperan dalam perkembangan (ilmu) onkologi medis, karena pemberian sitostatik itu sendiri membutuhkan pengembangan dan kemajuan dalam banyak bidang ilmu dasar dan penunjang lainnya seperti nutrisi, imunologi, farmakokinetik, dan sebagainya.

Konsep mengenai pemberian kemoterapi kanker didasarkan pada siklus petumbuhan dan pembelahan sel, sifat sel kanker itu sendiri yang berbeda dari sel normal, dan sasaran yang dapat dicapai. Kemoterapi bersifat sistemik dan hanya dihalangi oleh pembatasan anatomik pasca bedah dan efek radiasi, dan pengaruhnya tetap ada walaupun tumor sudah menyebar. 

Dalam jaringan tubuh selalu didapatkan sejumlah sel yang sedang berada dalam siklus membelah diri (proliferasi). Pada jaringan yang terkena kanker, jumlh sel yang berasa dalam siklus membelah diri ini jauh lebih besar. Aktivitas sel yang ttengah membelah diri ini umumnya tertinggi pada saat kanker tersebut masih kecil dan makin menurun dengan membesarnya volum jaringan kanker tersebut. Proses terjadinya kanker bukanlah berupa suatu proses yang sederhana. Diperlukan beberapa tahap dan banyak faktor yang menyebabkan atau mempengaruhi suatu sel normal berubah menjadi kanker. Ada empat macam teori mekanisme timbulnya kanker (karsinogenesis), yaitu mutasi somatik, penyimpangan dinisme diferensiasi sel (perkembangan sel), aktivasi virus, dan seleksi sel. Hasil akhirnya sama, yaitu terjadinya defek pengaturan proliferasi sel, dengan timbulnya replikasi pada waktu dan lokasi tubuh yang salah.

Khasiat antikanker sebagian besar obat sitostatik disebabkan oleh kemampuan obat obat tersebut dalam menghambat pembentukan DNA dalam sel. Seperti diketahui, DNA mempunyai dua fungsi penting, yaitu sebagai lahan bagi duplikasi dirinya (proses baru selesai bila sudah terbentuk DNA dalam jumlah yang dua kali lipat sebelumnya) dan pembentukan RNA untuk sintesis protein.

Pemberian kemoterapi direncanakan berdasarkan hasil pengamatan terhadap perbedaan perbedaan dalam reaksi sel tumor dan sel normal terhadap obat sitostatik, zat anti neoplastik (radiasi, obat) terutama  efektif dalam fase pertumbuhan sel, pada saat mana terjadi rangkaian peristiwa menuju pembelahannya. Hal ini mendasari pertimbangan para ahli dalam pemberian kemoterapi kanker.

Pemahaman mengenai sitostatik dan dasar pemakaiannya memerlukan pengertian akan siklus sel, yaitu rangkaian kejadian yang terjadi pada pembelahan sel atau mitosis. 

Gambar 1. Fase pertumbuhan sel

Sesudah suatu sel bermitosis (fase M), ia masuk ke dalam fase G1 (Gap-1). Dalam fase G1 inilah sel tersebut aktif membentuk RNA dan protein. Setelah melampaui fase G1 barulah sel tersebut masuk ke dalam fase S (synthesis) di mana dalam sel tersebut dibentuk DNA mencapai 2 kali lipat. Barulah kemudian sel ini masuk dalam fase G2 (Gap-2). Selama fase G-2 sel tersebut aktif lagi membentuk RNA dan protein. Setelah melampaui fase G2 barulah sel tersebut dapat membelah menjadi dua. Patut diperhatikan bahwa fase S, G2 dan M selalu konstan lamanya, hanya fase G1 yang dapat berubah-ubah. Apalagi suatu sel aktif berproliferasi, maka fase G1 ini menjadi pendek, pada sel sel yang lambat berproliferasi fase G-1 amat panjang. Obat-obat yang termasuk golongan fase spesifik biasanya tidak berefek pada tumor dengan fase G1 yang panjang.

  1. PEMBAGIAN OBAT KEMOTERAPI

Seperti telah diutarakan, obat kemoterapi kanker diberikan berdasarkan sifat dan pengaruh suatu obat pada sel sesuai siklus pertumbuhannya yang secara garis besar dibagi menjadi dua kategori besar menurut kerjanya pada fase tertentu :

2.1 Nonspesifik Terhadap Fase Sel

  1. Obat spesifik siklus-nonspesifik fase hanya dapat efektif bekerja, bila sel-sel berada dalam keadaan siklus generasi, tetapi obat-obatan tersebut dapat menyebabkan kerusakan sel pada setiap tahapan dalam siklus tersebut (misalnya obat alkilasi dan dakarbasin).
  2. Obat nonspesifik siklus, membunuh sel yang sedang tidak membelah diri (misalnya hormon steroid dan antibiotik tumor kecuali bleomisin). 

Farmakokinetik : obat-obat nonspesifik siklus dan spesifik siklus-nonspesifik fase pada umumnya mempunyai kurva respons linear, yang berarti bahwa besarnya dosis berbanding lurus dengan jumlah sel tumor yang dibunuh.

2.2 Spesifik Terhadap Fase Sel

  1. Obat yang spesifik siklus-spesifik fase hanya efektif pada suatu fase atau tahap tertentu dari siklus pertumbuhan sel.
  • Pada fase G-0 (gap zero atau fase istirahat) sebuah sel akan berada dalam keadaan tidak tumbuh dan pada fase ini sel tersebut menjalankan suatu fungsi khusus tertentu sesuai programnya. Pada fase ini hampir semua sel akan refrakter terhadap kemoterapi.
  • Fase G-1 (Gap 1 atau interphase) ialah suatu masa fungsional di mana sebuah sel bersiap memasuki fase S. Di sini RNA dan berbagai protein disintesis untuk memenuhi kebutuhan bagi fungsi tertentu sel. Di akhir tahap ini terjadi suatu “ledakan” produksi RNA dan di sini pula terjadi pembentukan enzim enzim yang dibutuhkan bagi sintesis DNA. Contoh obat spesifik untuk fase ini L-asparaginse.
  • Pada fase S (Sintesis DNA) seluruh isi DNA inti sel mengalami penggandaan secara lengkap dan rinci, termasuk seluruh struktur kompleks kromosom, dan siap untuk pembelahan pada peristiwa mitosis. Contoh obat yang efektif untuk fase ini adalah obat antimetabolit, hidroksiurea, prokarbasin, dan heksametilmelamin.
  • Dalam fase G-2 (Gap 2) sintesis DNA berhenti, sedangkan sintesis RNA dan protein berjalan terus, dan prekursor mikrotubular spindle mitotik terbentuk. Obat spesifik untuk fase ini adalah bleomisin dan alkaloid tanaman.
  • Dalam fase M (mitosis) sintesis RNA dan protein secara mendadak berhenti dan bahan-bahan genetik terbagi ke sel turunan. Setelah proses mitosis berakhir, sel baru masuk ke fase G-0 atau G-1. Contoh obat pada fase ini adalah adalah alkaloid tanaman. 

                  Gambar. Tempat kerja obat sitostatik yang sering dipakai

Farmakokinetik :

Obat sitostatik dalam kategori ini mempunyai keterbatasan dalam kemampuan/daya bunuhnya, tetapi efeknya dipengaruhi oleh konsentrasi tertentu, peningkatan dosis tidak akan diikuti oleh kenaikan daya bunuh, tetapi bila suatu dosis tertentu  dipertahankan dalam kurun waktu tertentu, semakin banyak sel yang masuk dalam fase siklus tertentu dan dibunuh.

  1. FAKTOR-FAKTOR YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM MELAKUKAN KEMOTERAPI

Faktor yang harus diperhatikan dalam merencanakan kemoterapi adalah pilihan rejimen pengobatan, dosis, cara pemberian dan jadwal pemberian. Faktor yang harus diperhatikan pada pasien adalah usia, jenis kelamin, status sosioekonomi, status gizi, status penampilan (tabel), cadangan sumsum tulang, serta fungsi paru, ginjal, hati, jantung dan adanya penyakit penyerta. Faktor yang berhubungan dengan tumor adalah jenis dan derajat histologi, tumor primer atau metastasis, lokasi metastasis, ukuran tumor serta adanya efusi. 

Tabel. Penilaian Status Penampilan

  1. KONTRAINDIKASI KEMOTERAPI

Kontraindikasi absolut adalah penyakit terminal (harapan hidup sangat pendek), kehamilan trimester pertama, septikemia dan koma.

Kontraindikasi relatif adalah bayi di bawah 3 bulan, usia tua, terutama pada pasien dengan tumor yang tumbuh lambat dan kurang sensitif terhadap kemoterapi; status penampilan buruk (kurang dari 40), terdapat gagal organ yang parah, metastasis otak (jika tidak dapat diobati dengan radioterapi), demensia, pasien tidak dapat datang secara reguler, pasien tidak kooperatif serta jenis tumornya resisten terhadap obat antikanker.

  1. BEBERAPA KONSEP CARA PEMBERIAN KEMOTERAPI KANKER

Pemberian kemoterapi direncanakan berdasarkan hasil pengamatan terhadap perbedaan-perbedaan dalam reaksi sel tumor dan sel normal dengan obat sitostatik. Prognosis dan kemungkinan sembuh membutuhkan pengobatan yang agresif, sungguh pun diketahui risiko akan komplikasi dan morbiditas akibat pengobatan itu sendiri besar.

KEMOTERAPI TUNGGAL

            Kecuali pada leukimia, hingga tahun 1970 semua pengobatan sitotatik terhadap tumor ganas yang lanjut hanya memakai suatu jenis obat (single agent chemotherapy). Dasar penatalaksanaan pada waktu itu adalah memberikan satu macam obat dan menggantikannya bila ternyata tidak efektif. Obat alkilasi merupakan pilihan utama pada kebanyakan kasus, dengan hasil remisi lengkap sebesar 30 persen pada leukimia dan limfoma serta 10 hingga 15 persen pada tumor ganas padat, itu pun dengan faktor-faktor prognostik yang sangat baik. 

            Saat ini pemakaian kemoterapi tunggal hanya terbatas pada beberapa jenis keganasan saja, dan pada berbagai keadaan tertentu, misalnya : 1) bila kemoterapi kombinasi tidak efektif; 2) bila pasien berumur di atas 70 tahun; 3) pasien dalam status kebugaran buruk; 4) bila terdapat penyakit penyerta sistemik (penyakit jantung, ginjal); 5) bila pasien tinggal di tempat yang jauh dan sulit untuk dipantau secara medis.

KEMOTERAPI KOMBINASI

            Sejak dilaporkannya keberhasilan protokol MOPP pada penyakit limfoma non-Hodgkin pada tahun 1970 dengan kemoterapi kombinasi, berbagai kombinasi telah diuji coba dan merupakan cara pengobatan terpilih untuk hampir semua jenis penyakit keganasan. Sebagai contoh, untuk limfoma non-Hodgkin akhir akhir ini telah dikembangkan protokol kemoterapi sitostatik yang lebih agresif, yang diperkirakan menghasilkan persentase angka remisi yang sempurna dan kenaikan angka harapan hidup yang lebih tinggi. Pada penggunaan regimen generasi kedua, seperti COP-BLAM, Pro MACE-MOPP dan M-BACOD, telah dicapai angka kesembuhan antara 55-60%. Sedangkan pengobatan dengan regimen kemoterapi generasi ketiga, seperti COPBLAM III, Pro MACE-Cyta BOM, MACP-B dapat mencapai angka kesembuhan 70%.

            Kombinasi beberapa obat sitostatik memanfaatkan berbagai sifat obat antitumor dengan toksisitas yang tidak tumpang tindih. Pemakaian secara siklik memungkinkan diberikannya beberapa obat sitostatik dengan sasaran berbeda tanpa terlalu meningkatkan toksisitas.

Tabel. Obat antikanker

Beberapa hal perlu diketahui dan digunakan sebagai pertimbangan dalam pengobatan kemoterapi kombinasi, yaitu :

  1. Tujuan – meningkatkan kekerapan, wawasan serta lamanya remisi lengkap atau mencapai kesembuhan bila mungkin, dan memperpanjang remisi tersebut bila mungkin.
  2. Latar belakang – setiap obat harus mempunyai aktivitas terapeutik dan sasaran tertentu dan harus dapat diberikan dalam dosis efektif. Obat-obat tersebut tidak boleh mempunyai toksisitas yang tumpang tindih (overlapping) maupun resistensi silang. Pasien harus memiliki tingkt kemampuan berperan (status performance) sebesar 50% atau lebih, dan dokter yang merawat harus mempertimbangkan kinetik jenis tumor yang akan menjadi sasaran.
  3. Kelebihan – meningkatkan daya bunuh sel ganas serta mengurnagi resistensi memberikan pilihan yang lebih banyak bagi dokter berdasarkan sifat dan efektivitas masing-masing obat. 3
  4. Kekurangan – menambah toksisitas obat lain yang secara terapeutik tidak efektif dan kadang-kadang dapat terjadi interferensi satu obat dengan lainnya dalam hal daya bunuh. Obat-obat yang dipakai bersama-sama dapat saling menghambat atau memperhebat efek samping, sebagai contoh : L-Asparaginase menghambat masuknya Methotrexate ke dalam sel. Allopurinol bila diberikan bersama 6-Mercaptopurine (6-MP) dapat memperhebat efek samping karena mempengaruhi metabolisme 6 MP tersebut.

Kemoterapi kanker di Indonesia masih belum terjangkau oleh kebanyakan pasien, baik karena pengadaan obat itu sendiri, fasilitas pendukung yang belum memadai, atau pun kekurangan tenaga (terutama perawat) trampil yang dapat mengatasi berbagai permasalahan berhubungan dengan pemberiannya.

            Status imunologis pasien penting untuk diperhatikan karena depresi sistem imun yang dapat  terjadi akibat penyakit keganasan itu sendiri dan pengobatannya. Seperti diketahui sel-sel darah amat sensitif terhadap sitostatik, karena itu tak mengherankan bila pengunaan sitostatik yang kurang cermat dapat mengakibatkan depresi pada sistem imun tubuh. Pengalaman menunjukkan bahwa depresi pada sistem imun ini dapat dihindari dengan pemberian obat secara intermitten. Obat yang diberikan terus meneurs, sungguhpun dalam dosis kecil lebih toksik terhadap sistem imunitas dibandingkan dengan cara intermitten, sungguhpun dalam dosis besar. Berdasarkan hal tersebut, banyak ahli yang memberikan beberapa obat sitostatik sekaligus bersama-sama selama beberapa hari dan kemudian diselingi dengan masa istirahat.

Pemberian kemoterapi terbagi dalam 3 kategori :

  1. Kemoterapi adjuvan. 2. Kemoterapi neoadjuvant 3. Kemoterapi concurrent

TERAPI AJUVAN

            Konsep ini merupakan pendekatan terapeutik terpenting dalam pengobatan modern penyakit keganasan. Prinsipnya ialah pemberian obat sistemik, baik secara tunggal maupun kombinasi, bersama dengan suatu modalitas pengobatan regional-lokal seperti pembedahan atau radioterapi.  Cara ini bertujuan memberantas mikrometastasis yang tersebar jauh sehingga diharapkan terjadi peningkatan angka kesembuhan. 

            Indikasi terapi ajuvan ialah, antara lain : 1) pasien dengan penyakit keganasan mempunyai risiko tinggi untuk terjadi rekurensi; 2) segera sebelum atau sesudah suatu pembedahan atau radioterapi; dan 3) bila tidak berhasil didapatkan bukti secara klinis, radiologis, atau laboratorik akan adanya metastasis jauh dalam situasi pada ad 1) dan 2).

KEMOTERAPI NEOAJUVAN

Pemberian kemoterapi adjuvant yang dimaksud adalah pemberian sitostatika lebih awal yang dilanjutkan pemberian radiasi. Maksud dan tujuan pemberian kemoterapi neoadjuvan untuk mengecilkan tumor yang sensitif sehingga setelah tumor mengecil akan lebih mudah ditangani dengan radiasi. Alasan utama penggunaan kemoterapi neoadjuvan pada awal perjalanan penyakit adalah untuk menurunkan beban sel tumor sistemik pada saat terdapat sel tumor yang resisten. Vaskularisasi intak sehingga perjalanan ke daerah tumor lebih baik. Terapi bedah dan radioterapi sepertinya akan memberi hasil yang lebih baik jika diberikan pada tumor berukuran lebih kecil. Teori ini dapat disingkirkan karena akan terjadpeningkatan efek samping, durasinya, dan beban biaya perawatan yang meningkat. Dan yang lebih penting, sel yang bertahan setelah kemoterapi akan menjadi lebih tidak respon setelah dilakukan radioterapi sesudahnya. Alasan praktis penggunaan kemoterapi adjuvan adalah usaha untuk meningkatkan kemungkinan preservasi organ dan kesembuhan.

KEMOTERAPI CONCURRENT

Kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi. Umumnya dosis kemoterapi yang diberikan lebih rendah. Biasanya sebagai radiosensitizer.

  1. BEBERAPA HAL PENTING DALAM PEMAKAIAN SITOSTATIK

Toksisitas Obat

Sungguh pun obat sitostatik lebih toksik terhadap sel tunor, ia juga dapat merusak sel sel normal. Sel normal yang paling sensitif terhadap obat ini adalah sel dengan daya proliferasi tinggi. Dalam tubuh kita sel-sel yang aktif berproliferasi adalah :

  • Sel sumsum tulang
  • Sel saluran cerna
  • Sel folikel rambut

Hal tersebut menerangkan terjadinya tiga akibat utama pemberian kemoterapi yang sering dijumpai, yaitu 1) depresi sumsum tulang dengan leukopenia, 2) muntah muntah, dan 3) rambut rontok.

Berdasarkan masalah toksisitas tersebut, di bawah ini dikemukan kontraindikasi secara umum pemberian kemoterapi :

  1. Pasien dalam keadaan terminal atau dengan tingkat kemampuan berperan di bawah 30 (Karnofsky);
  2. Adanya penekanan sumsum tulang yang beat (dilihat dari hitung lekosit dan/atau trombosit);
  3. Pemberian kemoterapi sebelumnya dalam jangka waktu 3 minggu.
  4. Infeksi akut;
  5. Kehamilan (trimester pertama);
  6. Pembedahan besar (misalnya laparatomi, torakotomi, mastektomi) dalam waktu 10 sampai 20 hari.
  7. Pasien dalam keadaan senil atau mempunyai gangguan psikiatrik berat;
  8. Bila tidak mungkin untuk melakukan pemeriksaan/rawat lanjut yang baik dan lengkap.

Selain itu, terdapat tiga risiko yang harus dikenal atau diperhitungkan oleh dokter atau perawat dalam menyiapkan obat-obat tersebut;

  1. Efek iritasi atau vesikan (pengeringan) terhadap kulit;
  2. Efek karsinogenik;
  3. Efek mutagenik.

Cara Pemberian Obat

Cara pemberian obat pun amat penting diperhatikan. Cara konvensional/lazim pemberian obat sitostatik ialah secara intravena, intramuskuler atau lokal sesuai dengan kebutuhannya, misalnya cara intratekal. Kemoterapi dapat dilaksanakan juga melalui rute intraarterial atau intrakavitas, tetapi tidak dianjurkan pemakaiannya kecuali bila tersedia secara memadai fasilitas kesehatan yang sangat spesialistik. Beberapa hal yang penting untuk diperhatikan :

  1. Sebelum memberikan kemoterapi kanker :
  2. Periksa sekali lagi petunjuk mengenai rute pemberian dan dosis obat
  3. Pastikan bahwa hasil pemeriksaan darah (tepi) telah masuk dan memenuhi syarat
  4. Periksa apakah perlu diberikan obat antiemetik.
  5. Selama kemoterapi berlangsung :
  6. Pastikan prosedur telah dijalankan dengan baik dan benar
  7. Buatlah catatan medis rinci mengenai obat yang diberikan
  8. Berjaga-jaga terhadap terjadinya efek samping
  1. MACAM-MACAM PEMBERIAN KEMOTERAPI

7.1 KEMOTERAPI INTRAVENA

Banyak obat kemoterapi yang penggunaannya secara IV, misalnya Siklofosfamid, Epirubisin, Vinkristin, 5-FU, Metotreksat, Sitarabin dan lain-lain.

Cara pemberian kemoterapi secara IV diantaranya untuk pengobatan kanker payudara, kanker kolorektal,limfoma maligna, leukimia akut dan lain-lain. Cara pemberian kemoterapi secara IV bervariasi, tergantung pada jenis obat maupun jenis keganasannya. Misalnya :

  • Epirubisin, pemberian secara IV pelan-pelan.
  • Siklofosfamid, dilarutkan dulu dalam larutan NaCl 0.9% lalu disuntikkan secara IV pelan-pelan, atau dengan infus drip selama 10-20 menit.
  • Sitarabin dilarutkan dulu dalam 500 cc salin diberikan secara infus drip selama 24 jam. 

Gambar. Obat Kemoterapi Epirubicin yang ada di Indonesia

Umumnya agen kemoterapi diberikan secara intravena untuk mengatasi masalah kepatuhan dan absorpsi. Saat diberikan secara intravena, agen kemoterapi dapat menimbulkan efek samping pada lokasi injeksi. Saat obat tersebut disuntikkan dan bocor ke jaringan sekitarnya, dapat menimbulkan reaksi jaringan yang bervariasi dari iritasi hingga nekrosis.8

7.2 KEMOTERAPI INTRATEKAL INTRAVENTRIKULAR

Indikasi :

  • Terapi untuk meningitis neoplastik, akibat tumor solid, limfoma atau leukimia
  • Terapi profilaksis untuk pasien dengan risiko tinggi pada limfoma atau leukimia

Obat yang digunakan :

  • Metotreksat
  • Tiotepa
  • Sitarabin

Cara pemberian :

  • Intraventrikular

Dengan pemasangan reservoar sub Q secara operatif dan dengan kateter ventrikular (SRVC). 5

Keuntungannya

  • Pemberian obat mudah
  • Dijamin bahwa obat yang dimasukkan dapat mencapai cairan serebro spinal (CSS)
  • Obat dapat diberikan pada pasien dengan trombositopenia
  • Kemungkinan respons dan survival lebih baik daripada melalui lumbal

Kekurangannya

  • Biaya dan komplikasi yang berkaitan dengan pemasangan SRVC (infeksi, perdarahan, malfungsi, pemasangan pada tempat yang kurang tepat)
  • Komplikasi yang diakibatkan oleh pemasangan SRVC yang berulang
  • CSS dikeluarkan dulu sedikit, baru obat dimasukkan pelan-pelan (<1 ml/menit) untuk menghindari pergeseran CSS yang terlalu cepat di dalam otak
  • Lumbal

Melalui pungsi lumbal berulang

  • Sistemik

Penelitian yang baru, menunjukkan bahwa metotreksat dosis tinggi mungkin bermanfaat.2

7.3 KEMOTERAPI INTRAPLEURAL

Pasien yang dapat diobati dengan cara ini :

  • Simptom masih minimal, jangan tunggu sampai terjadi gangguan pernapasan
  • Prognosis baik, pasien mempunyai harapan hidup yang cukup baik sehingga mondok di rumah sakit 3-4 hari tidak jadi masalah
  • Penyakitnya tak ungkin disembuhkan dengan terapi sistemik
  • Limfoma, small cell lung cancer, dapat diberik terapi sistemik setelah torasentesis
  • Tumor yang menunjukkan respons sedang seperti kanker payudara, kanker ovarii dapat menunjukkan respons terhadap terapi setelah torasentesis tetapi harus diawasi baik-baik5
  • Kebanyakan tumor solid akan memerlukan terapi intrapleural

Obat apa yang digunakan ?

  • Dimasukkan “talc paudrage” ke dalam kavum pleura
  • Bleomisin : cukup efektif tetapi mahal
  • Doksisiklin : efektif sedang, tetapi murah. Perlu terapi ulang dan menaikkan biaya.

7.4 KEMOTERAPI INTRAPERITONEAL

Kegunaan :

  • Dikenal sebagai cara pengobatan yang rasional untuk kanker ovarium residual (kemoterapi inisial, pengobatan dengan obat-obat baris kedua, konsolidasi)
  • Untuk trial terapi ajuvan, kanker gaster dan kolon
  • Pengobatan yang telah teruji untuk sel-sel residual dari mesotelioma setelah reseksi maksimal

Gambar. Kemoterapi intraperitoneal

Dasar pemikiran :

  • Meningkatkan paparan dari tumor yang ada dalam kavum peritoneal dengan obat sitotoksik yang aktif dan obat antineoplastik.
  • Cara yang palin tepat untuk obat-obat yang aktivitas antineoplastiknya terhadap beberapa janis tumor masih diragukan (kanker ovarium, kolon, gaster, mesotelioma dan lain-lain) dapat dibuktikan bahwa aktivitas neoplastiknya dapat ditingkatkan dengan cara meningkatkan kadar dan lama paparan.

Cara pemberian :

  • Pemasangan kateter semi permanen dengan pembedahan atau pemasangan kateter perkutan pada setiap pengobatan.
  • Biasanya dimasukkan 1-2 l volume obat, dan tak perlu mengeluarkan cairan setelah pengobatan

7.5 KEMOTERAPI INTRAVESIKA

Tinjauan

  • Kira-kira 70% dari pasien yang terdiagnosis sebagai karsinoma sel transisional pada vesika urinaria, penetrasinya superfisial. Misalnya Ta (papiler), Tcis (carcinoma in situ), Ti (invasi ke lamina propria).
  • 50-70% dari pasien kanker vesika urinaria mengalami kekambuhan dan 30-50% pasien kanker vesika urinaria progresi ke arah stadium yang lebih tinggi.

Tujuan :

  • Terapi ajuvan profilaksis dan etiologik adalah untuk mengeliminsi karsinoma in situ, karsinoma superfisial yang tidak dapat direseksi dan mencegah kekambuhan.
  • Keputusan untuk menggunakan terapi intravesikal, didasarkan pada kecendrungan dan risiko terjadinya progresi dan kekambuhan.

Pemilihan obat :

  • Tak ada obat tunggal yang terbaik; faktor-faktor seperti toksisitas, absorbsi dan eektivitas adalah penting.
  • Kemoterapi intravesikal yang terbaik untuk tumor transisional grade I
  • Jadwal pengobatan yang optimal dari terapi intravesikal tak diketahui. Pengobatan jangka pendek sama efektifnya dengan dosis multipel yang diberikan dalam waktu yang lama.

Mekanisme kerja :

  • Kontrol antara sel kanker epitel dengan obat sangat perlu. Selanjutnya sangat perlu. Selanjutnya sangat penting agar obat sitostatika itu dapat diabsorbsi oleh sel kanker untuk menghentikan pembelahan dan pertumbuhan sel.
  • Kadar dan lamanya keberadaan obat di dalam vesika urinari sangat penting
  • Absorbsi sistemik sebaiknya inimal untuk menghindari toksisitas sistemik.

Gambar. Kemoterapi intravesika

7.6 KEMOTERAPI ORAL

Beberapa kasus yang dapat diobati secara oral :

  • Untuk pengobatan kanker ovarii yang relaps setelah pengobatan  dengan platinum atau taksan
  • Untuk pengobatan kanker kolorektal yang telah lanjut, kanker payudara metastatik setelah gagal dengan antrasiklin dan taksan.
  • Untuk pengobatan leukimia limfositik kronik sel B dan LNH derajat keganasan rendah dan lain lain.

Obat yang digunakan :

  • Etoposid
  • Kapesitabin
  • Fludarabin

Keuntungannya :

  • Pemberian mudah
  • Dapat secara berobat jalan
  • Tidak perlu mengeluarkan biaya untuk obat obat dan alat infus, alat suntik dan biaya perawatan maupun biaya rawat inap dan lain lain.

8. BIOTRANSFORMASI KEMOTERAPI

Beberapa macam obat baru menjadi aktif setelah mengalami biotransformasi dalam tubuh. Sebagai contoh adalah cyclophosphamide, yang baru menjadi aktif setelah dimetabolisme dalam hati. Karenanya obat ini tidak dapat digunakan untuk pengobatan lokal, misalnya dengan memberikan langsung ke dalam rongga pleura. 3

  1. EKSKRESI OBAT

Hal ini penting sekali diperhatikan, misalnya Methotrexate diekskresikan melalui ginjal karenanya pada pasien dengan faal ginjal yang sedikit saja terganggu dapat terjadi depresi sumsum tulang yang hebat. Oncovin bila diberikan dengan dosis penuh pada pasien dengan gangguan faal hati dapat mengakibatkan timbulnya gejala neurotoksik yang hebat dan mungkin justru menyebabkan kematian pasien.

  1. PERSIAPAN KEMOTERAPI

Pemberian kemoterapi kanker memerlukan dilakukannya berbagai persiapan terhadap pasien yang mutlak harus dikerjakan sebelumnya dan melebihi pada pemberian obat jenis non sitostoksik, yaitu :

  1. Masukan cairan dan kalori khusus

Karena menyangkut penggunaan obat-obatan dengan toksisitas tinggi, baik terhadap ginjal maupun hati, pasien harus mendapatkan jumlah cairan yang cukup, bahkan lebih dari biasanya (hiperhidrasi), baik sebelum, selama, maupun segera setelah kemoterapi. Tiga liter sehari merupakan jumlah yang lazim diberikan, kadang kadang lebih, bila terjadi poliuria.

2. Perhitungan dosis

Dosis obat antitumor dihitung berdasarkan luas permukaan tubuh pasien, dinyatakan sebagai mg/m2. Penentuan dapat dibantu oleh nomogram yang banyk tersedia di buku. Kesulitan akan ditemui pasien yang kegemukan (obese); dalam hal ini dapat diperhitungkan berat badan sebenarnya dan ideal, kemudian kurangi 50 persen dari selisihnya diperhitungkan dari berat badan sebenarnya.

3.Penyesuaian dosis

Pentingnya pemeriksaan untuk menilai fungsi hati dan ginjal akan tampak bila didapatkan kelainan. Perlu dilakukan pengurangan dosis sesuai dengan keadaan/fungsi ginjal dan/atau hati.

4.Komponen darah

Penekanan terhadap komponen darah akibat pengaruh obat pada sumsum tulang merupakan penemuan yang akan hampir selalu didapat pada kemoterapi, terutama bila diberikan dalam kombinasi. Persiapan dan pengadaan komponen darah, didukung oleh bank darah yang kompeten, merupakan prasyarat bagi penatalaksanaan kemoterapi kanker.

5.Pencegahan hiperurisemia

Kenaikan kadar asam urat, dengan segala komplikasinya, terjadi akibat pengrusakan terhadap protein oleh obat. Allopurinol perlu diberikan sebelumnya.

        Penelitian mengenai sitostatik di masa yang akan datang masih perlu banyak dilakukan. Salah satu diantaranya adalah penggunaan konsep replikasi itu sendiri. Sebagai contoh dapat dikemukakan mengenai topoisomerase DNA. Enzim yang berperan sebagai perantara dalam peristiwa pemisahan benang DNA dalam replikasi sel ini, sebagaimana lzimnya suatu enzim, juga rentan terhadap manipulasi. Hal ini mendorong para peneliti untuk memakainya dalam kemoterapi sebagai molekul efektor, dengan cara mencari obat yang dapat menjadikannya topoisomerase tersebut sebagai sasarannya. Kemoterapi kanker masih akan berkembang luas dan mendapat obat-obat baru di masa yang akan datang. Sebagai contoh adalah imunoterapi, pemakaian interleukin/interferon, ataupun terapi hormonal. Diharapkan di masa yang akan datang efektivitas kemoterapi akan bertambah, sejalan dengan usaha untuk mengurnagi efek buruknya.

Prinsip seleksi obat kombinasi kemoterapi

  1. Hanya obat yang sudah dikenal efekstif sebagian obat tunggal, dapat dipakai sebagai obat kombinasi.
  2. Jika beberapa obat yang efektif dalam kelas yang sama, jangan dipilih obat mempunyai toksisitas yang tumpang tindih/overlap dengan obat kombinasi yang lain, walaupun akan menimbulkan efek samping yang banyak tetapi akan mengurangi akibat letal.
  3. Obat harus dipakai pada jadwal dan dosis optimal
  4. Obat kombinasi harus diberikan pada interval yang tetap.

Kemoterapi untuk tujuan khusus, seperti :

  1. Memasukkan obat ke dalam cairan spinal pada leukimia dan limfoma juga pada pleura atau perikard.
  2. Infus ke dalam limpa untuk mengontrol ukuran limpa.
  3. Infus melalui arteri hepatika untuk mengobati secara selektif metastasis hati.
  4. Infus melalui arteri karotis untuk mengobati kanker leher dan otak.
  5. Intraperitoneal.
  1. EFEK SAMPING KEMOTERAPI

            Obat sitotoksik menyerang sel-sel kanker yang sifatnya cepat membelah. Namun, terkadang obat ini juga memiliki efek pada sel-sel tubuh normal yang juga mempunyai sifat cepat membelah seperti rambut, mukosa (selaput lendir), sumsum tulang,kulit dan sperma. Obat ini juga dapat bersifat toksik pada beberapa organ seperti jantung, hati, ginjal dan sistem saraf. Berikut akan dibahas beberapa efek samping yang sering ditemui pada pasien.

11.1 SUPRESI SUMSUM TULANG

Trombositopenia, anemia, dan leukopenia adalah efek samping yang terjadi akibat kemoterapi. Sebagian besar program pengobatan standar dirancang sesuai dengan kkinetika pemulihan sumsum tulang setelah paparan kemoterapi. Beberapa tahun terakhir mulai diberikan faktor perangsang koloni seperti faktor perangsang koloni makrofag (macrophage-colony stimulating factor, M-CSF), faktor perangsang koloni-granulosit (granulocyte-colony stimulating factor, G-CSF). Faktor pertumbuhan ini mempunyai peran penting dalam pemberian dosis intensif kemoterapi dengan mencegah lekopenia, sehingga mengurangi insidens infeksi dan lamanya rawat inap.

11.2 MUKOSITIS

            Mukositis dapat terjadi pada rongga mulut (stomatitis), lidah (glossitis), tenggorok (esofagitis), usus (enteritis), dan rektum (proktitis). Umumnya mukositis terjadi pada hari ke 5-7 setelah kemoterpi. Satu kali mukositis muncul, siklus berikutnya akan terjadi mukositis kembali, kecuali jika obat diganti atau dosis diturunkan. Mukositis dapat menyebabkan infeksi sekunder, asupan nutrisi yang buruk, dehidrasi, penambahan lama waktu perawatan, dan peningkatan biaya perawatan. Komplikasi oral yang sering terjadi pada pasien kemoterapi ialah mukositis oral, infeksi oral, xerostomia, perdarahan dan gangguan pengecapan. Frekuensi komplikasi oral yang dapat ditimbulkan bervariasi tergantung dari tipe perawatan yang diberikan.

            Untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder akibat mukositis, mak kebersihan mulut harus dijaga. Pasien juga harus diingatkan untuk berhati-hati dengan gigi palsunya dan memilih sikat gigi yang bulunya halus. Setiap kali habis makan, mulut harus dibersihkan dan berkumur dengan obat antiseptik. Jika telah terjadi infeksi sekunder, apakah disebabkan oleh jamur,herpes atau bakteri, maka infeksi harus diobati dengan obat yang sesuai.

11.3 MUAL DAN MUNTAH

Mual dan muntah terjadi karena peradangan dari sel-sel mukosa (mukositis) yang melapisi saluran cerna. Muntah dapat terjadi secara akut, dalam 0-24 jm setelah kemoterapi atau tertunda, 24-96 jam setelah kemoterapi.

Tabel . potensi emetogenik berbagai kemoterapi menurut guideline ASCO 2011

Setiap obat tidak sama derajatnya dalam menimbulkan mual/muntah. Obat yang dapat sangat sering (> 90%) menyebabkan muntah contohnya sisplatin, dakarbazin, meklorretamin, dan melfalan/arabinosa-C dosis tinggi. Obat yang sering (60-90%) menimbukan muntah contohnya siklofosfamid, prokarbazin,etoposid, metotreksat, sisplatin.

11.4 DIARE

Diare disebabkan karena kerusakan sel epitel saluran cerna sehingga absorpsi tidak adekuat. Obat golongan antimetabolit adalah yang sering menimbulkan diare.

Pasien dianjurkan makan rendah serat, tinggi protein dan minum cairan yang banyak. Obat antidiare juga dapat diberikan. Seperti juga diare karena sebab lain, maka penggantian cairan dan elektrolit yang telah keluar harus dilakukan.

11.5 ALOPESIA

Kerontokan rambut sering terjadi pada kemoterapi akibat efek letal obat terhadap sel-sel folikel rambut. Pemulihan total akan terjadi setelah terapi dihentikan. Pada beberapa pasien, rambut dapat tumbuh kembali pada saat terapi masih berlangsung. Tumbuhnya kembali merefleksikan proses proliferatif kompensatif yang meningkatkan jumlah sel-sel induk atau mencerminakn perkembangan resistensi obat pada jaringan normal.

Leave a comment

Filed under Ilmu Penyakit Dalam

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s