Penanganan Dengue Shock Syndrome

PENDAHULUAN

Dengue adalah penyakit dengan penyebaran oleh nyamuk tercepat di dunia. Dalam 50 tahun terakhir, insiden peningkatan ekspansi geografis ke negara-negara baru dan dari perkotaan ke pedesaan meningkat 30 kali lipat. Di Indonesia, di mana lebih dari 35%  penduduk hidup di daerah perkotaan, terdapat 150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 (rekor tertinggi) dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat. Tingkat fatalitas kasus adalah sekitar 1%. Laporan kasus kematian untuk wilayah tersebut sekitar 1%, namun di India, Indonesia dan Myanmar, wabah yang jauh dari daerah perkotaan dilaporkan kasus fatalitas sekitar 3-5%.

Penyakit demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue. Virus dengue mempunyai 4 serotipe, yaitu Den 1, 2, 3 dan 4. Virus dengue dapat menyebabkan manifestasi klinis yang bermacam-macam dari asimtomatik sampai fatal. Demam dengue atau dengue fever (DF) merupakan manifestasi klinis yang ringan, sedang DBD atau dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan manifestasi klinis yang berat. Penelitian patogenesis sampai sekarang merupakan penelitian yang sangat menantang.

Infeksi virus dengue pada manusia mengkibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (dengue shock syndrome = DSS). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es, dengan kasus DBD dan DSS yang dirawat di rumah sakit sebagai puncak gunung es yang terlihat di atas permukaan laut, sedangkan kasus dengue ringan (silent dengue infection dan demam dengue) merupakan dasarnya.

Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama, yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam.

  • Epidemiologi

Dengue adalah penyakit dengan penyebaran oleh nyamuk tercepat di dunia. . Dalam 50 tahun terakhir, insiden peningkatan ekspansi geografis ke negara-negara baru dan dari perkotaan ke pedesaan meningkat 30 kali lipat. (Gambar 1).

Negara-negara di kawasan ini  dibagi menjadi empat zona iklim yang berbeda dengan potensi penularan DBD yang berbeda. Epidemi dengue merupakan masalah utama kesehatan masyarakat di Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thailand dan Timor Leste yang berada di hujan tropis dan zona khatulistiwa di mana Aedes aegypti tersebar luas di daerah perkotaan dan pedesaan, di mana beberapa serotipe virus yang beredar, dan di mana dengue adalah penyebab utama rawat inap dan kematian pada anak-anak. Epidemi siklik meningkat dalam frekuensi dan  ekspansi geografis dalam negeri yang terjadi di Bangladesh, India dan Maladewa – negara dengan zona iklim kering dan basah dengan beberapa serotipe virus yang beredar. Selama empat tahun terakhir, aktivitas wabah demam berdarah telah menyebar ke Bhutan dan Nepal di kaki bukit subHimalaya.

Gambar 1. Negara/area dengan risiko penularan dengue (WHO, 2008) 

Laporan kasus kematian untuk wilayah tersebut sekitar 1%, namun di India, Indonesia dan Myanmar, wabah yang jauh dari daerah perkotaan dilaporkan kasus fatalitas sekitar 3-5%.

Di Indonesia, di mana lebih dari 35%  penduduk hidup di daerah perkotaan, terdapat 150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 (rekor tertinggi) dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat. Tingkat fatalitas kasus adalah sekitar 1%.

2.2 Etiologi

Virus dengue termasuk group B arthropod borne virus (arboviruses) dan sekarang dikenal sebagai genus flavivirus, famili Flaviviridae, yang mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den -1, den-2, den-3 dan den-4. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi dengan 3 atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat jenis serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengan yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa di rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe den-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat.

 

2.3 Patogenesis

Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika, dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis DBD seperti pada manusia. Hingga kini sebagian besar sarjana masih menganut the secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis yang menyatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5 tahun.

 

The Immunological Enhancement Hypothesis

Antibodi yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari IgG yang berfungsi menghambat peningkatan replikasi virus dalam monosit, yaitu enhancing-antibody dan neutralizing antibody. 

Pada saat ini dikenal 2 jenis tipe antibodi yaitu (1) Kelompok monoklonal reaktif yang tidak mempunyai sifat menetralisasi tetapi memacu replikasi virus, dan (2) Antibodi yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu replikasi virus. Perbedaan ini berdasarkan adanya virion determinant spesificity. Antibodi non-neutralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan menyebabkan terbentuknya kompleks imun pada infeksi sekuder dengan akibat memacu replikasi virus. Teori ini pula yang mendasari pendapat bahwa infeksi sekunder virus dengue  oleh serotipe dengue yang berbeda cenderung menyebabkan manifestasi berat.

Dasar utama hipotesis ialah meningkatnya reaksi immunologis (the immunological enhancement hypothesis) yang berlangsung sebagai berikut:

  • Sel fagosit mononuklear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel Kupffer merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus dengue primer.
  • Non neutralizing antibody baik yang bebas dalam sirkulasi maupun yang melekat (sitofilik) pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus dengue pada permukaan sel fagosit mononuklear. Mekanisme pertama ini disebut mekanisme aferen.
  • Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuklear yang telah terinfeksi.
  • Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke usus, hati, limpa dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut mekanisme eferen. Parameter perbedaan terjadinya DBD dengan dan tanpa renjatan ialah jumlah sel yang terkena infeksi.
  • Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan sistem humoral dan sistem komplemen dengan akibat dilepaskannya mediator yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi sistem koagulasi. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor.

Aktivasi Limfosit T

Limfosit T juga memegang peran penting dalam patogenesis DBD. Akibat rangsang monosit yang terinfeksi virus dengue atau antigen virus dengue, limfosit dapat mengeluarkan interferon (IFN-α dan γ). Pada infeksi sekunder oleh virus dengue (serotipe  berbeda dengan infeksi pertama), limfosit T CD4 + berproliferasi dan menghasilkan IFN-α. IFN-α selanjutnya merangsang sel yang terinfeksi virus dengue dan mengakibatkan monosit memproduksi mediator. Oleh limfosit T CD4+ dan CD8+ spesifik virus dengue, monosit akan mengalami lisis dan mengeluarkan mediator yang menyebabkan kebocoran plasma dan perdarahan.

Hipotesis kedua patogenesis DBD mempunyai konsep dasar bahwa keempat serotipe virus dengue mempunyai potensi patogen yang sama dangejala berat terjadi sebagai akibat serotipe/galur serotipe virus dengue yang paling virulen.

DIAGNOSA DAN MANAJEMEN DSS 

Infeksi dengue adalah penyakit sistemik dan dinamis. Memiliki spektrum klinis yang luas yang meliputi manifestasi klinis yang ringan dan berat. Setelah masa inkubasi, penyakit mulai secara tiba-tiba dan diikuti oleh tiga tahap – demam, masa kritis dan pemulihan (Gambar 2).

Gambar 2.  Perjalanan penyakit dengue

Untuk penyakit yang kompleks dalam manifestasinya, manajemen penyakit relatif sangat sederhana, murah dan sangat efektif dalam penyelamatan nyawa selama intervensi yang benar dan tepat waktu. Kuncinya adalah pengenalan dini dan pemahaman tentang masalah klinis selama fase yang berbeda dari penyakit, yang mengarah ke pendekatan rasional manajemen kasus dan hasil klinis yang baik.

Kegiatan triase di tingkat perawatan primer dan sekunder (di mana pasien pertama kali terlihat dan dievaluasi) sangat penting dalam menentukan hasil klinis demam berdarah. Respon lini depan yang dikelola dengan baik tidak hanya mengurangi jumlah penerimaan pasien rumah sakit yang tidak perlu tetapi juga menyelamatkan nyawa pasien demam berdarah. Pemberitahuan awal kasus DBD dalam perawatan primer dan sekunder sangat penting untuk mengidentifikasi wabah dan memulai respon awal diagnosis banding perlu dipertimbangkan.

Gambar 3. Klasifikasi suspek dengue dan tingkat keparahannya

Fase Demam

Pasien biasanya mengalami demam tinggi tiba-tiba. Fase demam akut ini biasanya berlangsung 2-7 hari dan sering disertai dengan kemerahan pada wajah, eritema kulit, umum sakit badan, mialgia, artralgia dan sakit kepala.

Beberapa pasien mungkin memiliki sakit tenggorokan, nyeri faring dan injeksi konjungtiva. Umumnya juga timbul gejala anoreksia, mual dan muntah. Sangat sulit untuk membedakan DBD klinis dari penyakit demam non-dengue pada fase demam awal. Tes tourniquet positif dalam fase ini meningkatkan kemungkinan demam berdarah.

Selain itu, gambaran klinis tersebut sulit membedakan antara kasus DBD berat dan tidak berat. Oleh karena itu pemantauan tanda-tanda peringatan dan parameter klinis lain sangat penting untuk mengenali perkembangan ke tahap kritis. Manifestasi perdarahan ringan seperti petechiae dan perdarahan mukosa membran  (misalnya hidung dan gusi) mungkin terlihat.

Perdarahan vagina massive (pada wanita usia subur) dan perdarahan gastrointestinal dapat terjadi selama fase ini tetapi tidak umum. Hati sering membesar dan lunak setelah beberapa hari demam.Awal kelainan pada hitung darah lengkap adalah penurunan progresif total jumlah sel putih, dimana dokter harus waspada sebagai probabilitas tinggi akibat dengue.

Fase kritis

Saat terjadi penurunan suhu badan ke normal, suhu turun hingga 37,5-38 ° C atau kurang dan tetap di bawah tingkat ini, biasanya pada sakit hari 3-7, peningkatan permeabilitas kapiler secara paralel dengan peningkatan kadar hematokrit mungkin terjadi.

Ini menandai awal dari fase kritis. Periode kebocoran plasma yang signifikan secara klinis biasanya berlangsung 24-48 jam. Leukopenia progresif  diikuti oleh penurunan cepat jumlah trombosit biasanya didahului oleh kebocoran plasma. Pada titik ini pasien tanpa peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik, sementara mereka dengan peningkatan permeabilitas kapiler dapat menjadi lebih buruk sebagai akibat dari volume plasma yang hilang. Tingkat kebocoran plasma bervariasi. Efusi pleura dan asites mungkin secara klinis terdeteksi tergantung pada tingkat kebocoran plasma dan volume terapi cairan. Oleh karena  x-ray dada dan USG perut bisa menjadi alat yang berguna untuk diagnosis. Tingkat kenaikan di atas hematokrit awal sering mencerminkan beratnya kebocoran plasma.

Syok terjadi ketika volume kritis plasma hilang melalui kebocoran plasma. Hal ini sering didahului oleh tanda-tanda peringatan. Suhu tubuh mungkin subnormal saat syok terjadi. Dengan syok berkepanjangan, terjadi hipoperfusi organ yaitu gangguan organ yang progresif, asidosis metabolik dan koagulasi intravaskular. Hal ini pada gilirannya menyebabkan perdarahan berat dan mengakibatkan penurunan hematokrit pada syok berat. Leukopeni biasanya terlihat selama fase ini, total jumlah sel darah putih dapat meningkat pada pasien dengan perdarahan hebat. Selain itu, kerusakan organ yang parah seperti hepatitis berat, ensefalitis atau miokarditis dan / atau pendarahan berat juga dapat berkembang tanpa kebocoran plasma yang jelas atau syok. 

Gejala yang membaik setelah penurunan suhu badan ke normal dikatakan memiliki gejala dengue ringan. Beberapa pasien yang berada pada fase kritis dengan kebocoran plasma tanpa diikuti penurunan suhu badan yang normal, perubahan dalam hitung darah lengkap harus digunakan untuk memandu adanya fase kritis dan kebocoran plasma. Pasien yang mengalami perburukan akan memiliki tanda-tanda peringatan. Ini disebut dengue dengan tanda-tanda peringatan. Kasus DBD dengan tanda-tanda peringatan mungkin akan pulih dengan rehidrasi intravena awal. Beberapa kasus akan memburuk hingga ke dengue yang parah.

                                     Tabel 1. Manifestasi klinis dari berbagai fase dengue

Fase rekoveri

Jika pasien bertahan pada fase kritis 24-48 jam, reabsorpsi bertahap cairan kompartemen ekstravaskular berlangsung pada 48-72 jam berikutnya. Keadaan umum membaik, nafsu makan kembali muncul, gejala gastrointestinal mereda, status hemodinamik stabil dan diuresis terjadi kemudian.

Beberapa pasien mungkin memiliki ruam ” isles of white in the sea of red “. Beberapa mungkin mengalami pruritus umum. Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi umum terjadi selama tahap ini.

Hematokrit stabil atau mungkin lebih rendah karena efek dilusi cairan reabsopsi. Jumlah sel darah putih biasanya mulai naik setelah penurunan suhu badan sampai yg normal  namun pemulihan jumlah trombosit biasanya kemudian dibandingkan jumlah sel darah putih.

 

Dengue berat

Dengue berat didefinisikan oleh satu atau lebih tanda berikut: (i) kebocoran plasma yang dapat menyebabkan syok (dengue shock) dan / atau akumulasi cairan, dengan atau tanpa gangguan pernapasan, dan / atau (ii) pendarahan berat, dan / atau (iii) gangguan organ.

Permeabilitas pembuluh darah yang menurun dan hipovolemia memburuk akan mengakibatkan syok. Ini biasanya terjadi pada hari ke-4 atau 5 (kisaran hari 3-7) penyakit, didahului dengan tanda-tanda peringatan. Selama syok tahap awal, mekanisme kompensasi yang mempertahankan tekanan darah sistolik normal akan mengakibatkan takikardia dan vasokonstriksi perifer pengurangan perfusi kulit seperti ekstremitas yang dingin dan waktu pengisian kapiler yang lambat. Uniknya, tekanan diastolik naik mendekati tekanan sistolik dan tekanan nadi menyempit sebagai akibat peningkatan resistensi vaskular perifer. Pasien dengan syok dengue umumnya tetap sadar. Syok hipotensi berkepanjangan dan hipoksia dapat menyebabkan kegagalan multi-organ.

Pasien dianggap syok dengue jika tekanan nadi (yaitu perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik) adalah ≤ 20 mm Hg pada anak-anak atau  kurangnya tanda-tanda perfusi kapiler (ekstremitas dingin,  pengisian kapiler yang lambat, atau nadi cepat). Pada orang dewasa, tekanan nadi ≤ 20 mm Hg dapat menunjukkan syok dengue berat. Hipotensi biasanya dikaitkan dengan syok berkepanjangan dimana sering terjadi komplikasi pendarahan.

Pasien dengan demam berdarah berat mungkin memiliki kelainan koagulasi, namun hal ini tidak menyebabkan pendarahan besar. Ketika pendarahan besar terjadi, hal tersebut hampir selalu dikaitkan dengan syok, dikombinasikan dengan trombositopenia, hipoksia dan asidosis, yang menyebabkan gagal organ multipel dan koagulasi intravaskular. Perdarahan masif dapat terjadi tanpa syok berkepanjangan ketika asam asetilsalisilat (aspirin), ibuprofen atau kortikosteroid diberikan.

Manifestasi yang tidak umum, seperti gagal hati akut dan ensefalopati mungkin terjadi bahkan tanpa adanya kebocoran plasma berat atau syok. Kardiomiopati dan ensefalitis juga dilaporkan dalam beberapa kasus demam berdarah.

Namun, sebagian besar kematian akibat DBD terjadi pada pasien dengan syok berat terutama komplikasi dengan kelebihan/overload cairan.

 

WHO (1975) membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat

Derajat I       Demam disertai gejala tidak khas dan satu satunya manifestasi perdarahan

adalah uji torniquet positif

Derajat II     Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan/atau perdarahan lain

Derajat III    Ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan

nadi menurun (≤20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab dan

pasien menjadi gelisah

Derajat IV    Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur

 

Dengue berat harus dipertimbangkan jika pasien berasal dari daerah dengan risiko demam berdarah dimana terdapat demam 2-7 hari ditambah gambaran klinis berikut:

  1. Ada bukti kebocoran plasma, seperti:
    1. Semakin meningkatnya hematokrit;
    2. Efusi pleura atau ascites;
    3. Sirkulasi darah kompensasi atau syok (takikardi, ekstremitas dingin dan berkeringat, waktu pengisian kapiler lebih dari tiga detik, denyut nadi lemah atau tidak terdeteksi, tekanan nadi sempit atau, pada akhir syok, tekanan darah sulit terdeteksi).
  2. Perdarahan yang signifikan.
  3. Perubahan tingkat kesadaran (letargi atau gelisah, koma, kejang).
  4. Keterlibatan gastrointestinal berat (muntah terus-menerus, nyeri perut intens, jaundice).
  5. Gangguan organ berat (gagal hati akut, gagal ginjal akut, ensefalopati atau ensefalitis, atau manifestasi yang tidak umum lainnya, seperti kardiomiopati).

LABORATORIUM

Infeksi virus dengue menghasilkan spektrum gejala yang luas dimana tidaklah spesifik. Dengan demikian, diagnosis berdasarkan gejala klinis tidak dapat diandalkan. Konfirmasi laboratorium awal sangatlah perlu karena beberapa pasien mengalami kemajuan gejala hanya dalam waktu yang singkat, dari yang ringan sampai  berat dan kadang-kadang hingga kematian. Intervensi dini dapat menyelamatkan jiwa.

Sebelum penyakit hari ke 5, selama periode demam, infeksi dengue dapat didiagnosis dengan isolasi virus dalam kultur sel, dengan deteksi virus RNA oleh nucleic acid amplification tests (NAAT), atau dengan deteksi antigen virus dengan ELISA atau rapid test. Isolasi virus dalam kultur sel biasanya dilakukan hanya di laboratorium dengan infrastruktur dan keahlian khusus. Untuk kultur virus, penting untuk menjaga sampel darah tetap dingin atau beku untuk mempertahankan kelangsungan hidup virus selama transportasi dari saat pengambilan hingga ke laboratorium. Isolasi dan identifikasi virus dengue dalam kultur sel biasanya memakan waktu beberapa hari.

Nucleic acid amplification tests (NAAT) dapat mengidentifikasi RNA virus dengue dalam waktu 24-48 jam. Namun, tes ini membutuhkan peralatan dan reagen yang mahal. Alat deteksi antigen NS1 sekarang tersedia secara komersial dapat digunakan di laboratorium dengan peralatan yang terbatas dan hasil dapat tersedia hanya dalam beberapa jam. Tes deteksi antigen dengue rapid ini dapat  memberikan hasil dalam waktu kurang dari satu jam.

Tabel 2 merangkum berbagai metode diagnostik dengue dan biayanya.

Tabel 2. Ringkasan metode diagnostik dengue

Setelah hari ke-5, virus dengue dan antigen menghilang dari darah bertepatan dengan munculnya antibodi spesifik. Antigen NS1 dapat terdeteksi beberapa hari setelah defervescence. Tes serologi dengue lebih tersedia di negara-negara dengan endemik dengue daripada tes virology. Transportasi specimen  tidak masalah karena imunoglobulin stabil pada suhu ruang tropis.

Pada serologi, saat pengumpulan spesimen lebih fleksibel dibandingkan dengan isolasi virus atau deteksi RNA karena respon antibodi dapat diukur dengan membandingkan sampel yang dikumpulkan selama tahap akut penyakit dengan sampel yang dikumpulkan beberapa minggu atau bulan kemudian. Rendahnya tingkat respon IgM – pada beberapa infeksi sekunder mengurangi akurasi diagnostik tes IgM ELISA. 

Peningkatan kadar antibodi empat kali lipat atau lebih yang diukur dengan IgG ELISA atau dengan  tes haemagglutination inhibition (HI) menunjukkan infeksi flavivirus akut. Namun, menunggu serum konvalesen yang dikumpulkan pada saat pasien pulang tidak lah berguna untuk diagnosis dan manajemen klinis dan hanya memberikan hanya hasil retrospektif.

                                                    Tabel 3. Manifestasi klinis demam berdarah dengue pada anak dan dewasa

 

Gejala klinis lain di luar patokan yang digariskan WHO dapat dilihat pada tabel 3. Nyeri abdomen seringkali menonjol pada anak besar yang menderita DSS. Ditemukannya gejala ini pada kasus DSS merupakan canang bahaya oleh karena kemungkinan besar terjadi perdarahan gastrointestinal. Terjadinya kejang dengan hiperpireksia disertai penurunan kesadaran pada beberapa kasus seringkali mengelabui sehingga ditegakkan diagnosis kemungkinan ensefalitis.

Diagnosis Banding

Demam berdarah dapat dengan mudah dibingungkan dengan penyakit nondengue, terutama dalam area non epidemik.

Asal geografis pasien, etiologi lainnya – termasuk infeksi flavivirus non-dengue harus disingkirkan. Termasuk demam kuning, Japanese ensefalitis, St Louis ensefalitis, Zika, dan West Nile, alphavirus (seperti Sinbis dan chikungunya), dan penyebab lain dari demam seperti malaria, leptospirosis, tipus, penyakit Rickettsial (Rickettsia prowazeki, R. mooseri, R. conori, R. rickettsi, Orientia tsutsugamushi, Coxiella burneti, dll), campak, enterovirus, influenza dan penyakit seperti influenza, demam berdarah (Arenaviridae: Junin, dll .; Filoviridae: Marburg, Ebola; Bunyaviridae: hantaviruses, Crimean-Congo haemorrhagic fever, dll.).

Identifikasi virus / RNA virus / antigen virus dan deteksi respon antibodi lebih disukai untuk diagnosis dengue. (lihat Tabel 4).

Tabel 4. Interpretasi test diagnostik dengue dari studi DENCO

 

MANAJEMEN

Pasien yang membutuhkan perawatan darurat dan rujukan mendesak adalah pasien dengan dengue berat. Pasien yang memerlukan perawatan darurat dan rujukan mendesak ialah pasien yang berada dalam fase kritis penyakit, yaitu memiliki :

  • Kebocoran plasma berat yang menyebabkan syok dengue dan / atau akumulasi cairan dengan gangguan pernapasan;
  • Perdarahan berat;
  • Gangguan organ berat (kerusakan hati, gangguan ginjal, kardiomiopati, ensefalopati atau ensefalitis).

Semua pasien dengan demam berdarah yang berat harus dirawat di rumah sakit dengan akses ke fasilitas perawatan intensif dan transfusi darah. Cairan kristaloid harus isotonik dan volume cukup untuk mempertahankan sirkulasi efektif selama periode kebocoran plasma. Kehilangan volume plasma harus segera diganti secepatnya dengan larutan kristaloid isotonik atau, dalam kasus syok hipotensi, dengan cairan koloid. Jika diperlukan pantau hematokrit sebelum dan sesudah resusitasi cairan.

Penggantian kehilangan plasma harus dilanjutkan untuk mempertahankan sirkulasi  efektif selama 24-48 jam. Pada pasien kelebihan berat badan atau obesitas, berat badan yang ideal harus digunakan untuk menghitung jumlah infus cairan. 

Transfusi darah harus diberikan hanya dalam kasus yang dicurigai / pendarahan hebat.

Resusitasi cairan harus jelas dibedakan dengan pemberian cairan sederhana. Ini merupakan strategi dimana volume cairan besar (misalnya 10-20 ml bolus) diberikan dalam jangka waktu singkat di bawah pengawasan ketat untuk mengevaluasi respon pasien dan untuk menghindari timbulnya edema paru. Tingkat defisit volume intravaskular pada syok dengue bervariasi. Input biasanya jauh lebih besar daripada output, dan rasio input / output tidak dapat menilai kebutuhan resusitasi cairan selama periode ini.

Tujuan dari resusitasi cairan adalah meningkatkan sirkulasi pusat dan perifer (penurunan takikardi, meningkatkan tekanan darah, volume nadi, ekstremitas menjadi hangat dan berwarna merah muda, dan waktu pengisian kapiler < 2 detik) dan meningkatkan perfusi organ yaitu tingkat kesadaran stabil (lebih waspada atau kurang gelisah), keluaran urin ≥ 0.5 ml / kg / jam, penurunan asidosis metabolik. 

                                      Gambar 4. Algoritma manajemen cairan pada syok kompensasi

Penanganan Syok Dengue

Penanganan pasien dengan syok kompensasi adalah sebagai berikut (Gambar 4)

  1. Mulai resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid isotonik 5-10 ml/ kg/jam selama satu jam. Kemudian nilai kembali kondisi pasien (tanda-tanda vital, pengisian waktu kapiler, hematokrit, keluaran urin). Langkah berikutnya tergantung pada kondisi.
  2. Jika kondisi pasien membaik, cairan intravena harus dikurangi secara bertahap sampai 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, kemudian 2-3 ml/kg/jam, dan kemudian lebih lanjut tergantung pada status hemodinamik, yang dapat dipertahankan hingga 24-48 jam.
  3. Jika tanda-tanda vital yang masih tidak stabil (yaitu syok berlanjut), periksa hematokrit saat bolus pertama. Jika hematokrit meningkat atau masih tinggi (> 50%), ulangi bolus kedua cairan kristaloid pada 10-20 ml/kg/jam selama satu jam.

Setelah bolus kedua ini, jika ada perbaikan, kurangi hingga 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam, dan kemudian terus kurangi seperti metode di atas. Jika hematokrit menurun dibandingkan dengan hematokrit awal (<40% pada anak-anak dan wanita dewasa, <45% pada laki-laki dewasa), ini menunjukkan perdarahan dan kebutuhan untuk cross-match dan transfusi darah sesegera mungkin.

  1. Bolus lebih lanjut dari larutan kristaloid atau koloid mungkin perlu diberikan selama 24-48 jam berikutnya.
  2. Perhatianpenggunaan larutan Ringer Lactat pada kasus infeksi virus dengue dapat menyebabkan keparahan infeksi.
  3. Salah satu indikator untuk tidak menggunakan Ringer Lactat adalah pada peningkatan enzim hati. AST an ALT lebih dari 100-200 U/L merupakan penanda kerusakan hati.
  4. Oleh karena itu, harus memilih cairan lain seperti Ringer Asetat atau garam fisiologis.
  5. Penggunaan Ringer Asetat sebagai terapi cairan pada infeksi virus dengue lebih baik mencegah kerusakan hati daripada menggunakan Ringer Laktat. Pasien dengan syok hipotensi harus dikelola lebih intensif. Rencana penanganan pasien dengan syok hipotensi adalah sebagai berikut (Gambar 5).

Gambar 5. Algoritma manajemen cairan pada syok dengan hipotensi

Penanganan pasien dengan syok hipotensi adalah sebagai berikut :

  1. Lakukan resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid atau koloid (jika tersedia) pada 20 ml / kg sebagai bolus, diberikan lebih dari 15 menit untuk mengembalikan pasien dari syok sesegera mungkin.
  2. Jika kondisi pasien membaik, berikan infus kristaloid/koloid 10 ml/kg/jam selama satu jam. Kemudian lanjutkan dengan infus kristaloid dan secara bertahap berkurang 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan kemudian 2-3 ml/kg/jam atau kurang, yang dapat dipertahankan hingga 24-48 jam.
  3. Jika tanda-tanda vital masih tidak stabil (yaitu syok berlanjut), pantau hematokrit yang diperoleh sebelum bolus pertama.

Jika hematokrit rendah (<40% pada anak-anak dan wanita dewasa, <45% pada laki-laki dewasa), ini menunjukkan perdarahan dan kebutuhan untuk cross-match dan transfusi darah sesegera mungkin.

  1. Jika hematokrit tinggi dibandingkan dengan nilai dasar, ubah cairan infuse dengan larutan koloid 10-20 ml/kg sebagai bolus kedua selama 30 menit hingga satu jam. Setelah bolus kedua, nilai kembali pasien. Jika kondisi membaik, kurangi hingga 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian ubah kembali ke cairan kristaloid dan kurangi jumlah tetesan infus seperti yang disebutkan di atas. Jika kondisinya masih stabil, ulangi hematokrit setelah bolus kedua.
  2. Jika hematokrit menurun dibandingkan dengan nilai sebelumnya (<40% pada anak-anak dan wanita dewasa, <45% pada laki-laki dewasa), ini menunjukkan perdarahan dan kebutuhan untuk cross-match dan transfusi darah sesegera mungkin (lihat pengobatan untuk komplikasi perdarahan). Jika kenaikan hematokrit dibandingkan dengan nilai sebelumnya atau masih sangat tinggi (> 50%), teruskan cairan koloid 10-20 ml / kg sebagai bolus ketiga selama lebih dari satu jam. Setelah dosis ini, kurangi hingga 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian ubah kembali ke cairan kristaloid dan kurangi tetesan infus seperti yang disebutkan di atas ketika kondisi pasien membaik.
  3. Bolus lebih lanjut dari cairan mungkin perlu diberikan selama 24 jam ke depan. Jumlah dan volume masing-masing infus bolus harus dititrasi sesuai dengan respon klinis. Pasien dengan dengue berat harus dirawat dengan perawatan intensif.

Pasien dengan syok dengue harus sering dipantau sampai masa bahaya berakhir. Keseimbangan input dan output cairan harus dipertahankan.

Parameter yang harus dipantau meliputi tanda tanda vital dan perfusi perifer (setiap 15-30 menit sampai pasien bebas dari syok, kemudian setiap 1-2 jam). Secara umum, semakin tinggi jumlah tetesan infus cairan, pasien makin sering harus dipantau dan dikaji untuk menghindari kelebihan cairan sambil memastikan penggantian volume yang memadai.

Urin harus diperiksa secara teratur (setiap jam sampai pasien bebas dari syok, kemudian setiap 1-2 jam). Kateter kandung kemih  memungkinkan pemantauan ketat output dari urin.

Output urine diterima sekitar 0,5 ml/kg/jam. Hematokrit harus dipantau (sebelum dan setelah bolus cairan sampai kondisi stabil, kemudian setiap 4-6 jam). Selain itu, harus ada pemantauan dari gas darah vena atau arteri, laktat, jumlah karbon dioksida/bikarbonat (dipantau setiap 30 menit sampai satu jam sampai stabil, kemudian sesuai indikasi), glukosa darah (sebelum resusitasi cairan dan diulang sesuai indikasi), dan fungsi organ lainnya (seperti profil ginjal, profil hati, profil koagulasi). 

Perubahan hematokrit adalah panduan yang berguna dalam penanganan demam dengue. Namun, perubahan harus ditafsirkan secara paralel dengan status hemodinamik, respon klinis terhadap terapi cairan dan keseimbangan asam-basa. Misalnya, kenaikan hematokrit bersama dengan tanda-tanda vital yang tidak stabil (terutama penyempitan tekanan nadi) menunjukkan kebocoran plasma aktif dan kebutuhan untuk bolus sebagai penggantian cairan.

Penurunan hematokrit bersama dengan tanda-tanda vital yang tidak stabil (terutama penyempitan tekanan nadi, takikardi, asidosis metabolik, urin sedikit) menunjukkan perdarahan besar dan kebutuhan untuk transfusi darah yang mendesak. Namun penurunan hematokrit ditambah dengan status hemodinamik stabil dan output urin yang memadai menunjukkan hemodilusi dan/atau reabsorpsi cairan extravasasi, sehingga dalam hal ini cairan intravena harus dihentikan segera untuk menghindari edema paru.

 Koreksi gangguan metabolik dan elektrolit

            Hiponatremia dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DSS, maka pemeriksaan analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat. Apabila asidosis tidak dikoreksi, akan memacu terjadinya DIC (disseminated intravascular coagulation) sehingga tatalaksana pasien menjadi lebih kompleks. Pada umumnya, apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dan dilakukan koreksi pada asidosis dengan natrium bikrbonat, maka perdarahan sebagai akibat DIC tidak akan terjadi sehingga heparin tidak diperlukan.

Pemberian oksigen

            Terapi dengan 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok.dianjurkan pemberian oksigen dengan mempergunakan masker, tetapi harus diingat pula pada anak seringkali menjadi makin gelisah apabila dipasang masker oksigen.

Tranfusi darah

            Pemeriksaan golongan darah dan cross matching harus dilakukan pada setiap pasien syok, terutama pada syok yang berkepanjangan (prolonged shock). Pemberian tranfusi darah diberikan pada manifestasi perdarahan yang nyata. Kadangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna (internal haemorrhage) apabila disertai hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% ke 40%) tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi, merupakan tanda adanya perdarahan. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk menaikkan konsentrasi sel darah merah. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien dengan DIC yang menimbukan perdarahan masif. DIC biasanya terjadi pada syok berat dan menyebabkan perdarahan masif dan dapat menimbukan kematian. Pemeriksaan hematologi seperti waktu tromboplastin parsial, waktu protrombin, dan fibrinogen degradation products (FDP) harus diperiksa pada pasien syok untuk mendeteksi terjadinya dan berat ringannya DIC. Pemeriksaan hematologi tersebut juga menentukan prognosis. 

Pemantauan ginjal

            Dalam keadaan syok, harus yakin benar bahwa penggantian volume intravskular telah benar benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum mencukupi 2 ml/kgBB/jam, sedangkan cairan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan, maka selanjutnya furosemide 1 mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan tetap dilakukan untuk jumlah diuresis, kadar ureum, dan kreatinin. Tetapi apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya syok juga belum dapat dikoreksi dengan baik, maka pemasangan CVP (central venous pressure) perlu dilakukan untuk pedoman pemberian cairan selanjutnya.

Penanganan komplikasi perdarahan

Mukosa perdarahan dapat terjadi pada setiap pasien dengan demam berdarah tetapi, jika pasien tetap stabil dengan cairan resusitasi/penggantian, harus dianggap sebagai perdarahan minor. Perdarahan biasanya membaik dengan cepat selama fase pemulihan. Pada pasien dengan trombositopenia yang berat, diperlukan istirahat tidur yang ketat dan perlindungan dari  trauma untuk mengurangi risiko perdarahan.

Jangan memberikan suntikan intramuskular untuk menghindari hematoma. Perlu dicatat bahwa transfusi trombosit profilaksis untuk trombositopenia berat pada pasien dengan hemodinamik stabil belum terbukti efektif dan tidak diperlukan.

Perdarahan besar terjadi biasanya dari saluran pencernaan, dan / atau vagina pada wanita dewasa. Perdarahan internal mungkin tidak menjadi jelas selama berjam-jam sampai timbul tinja berwarna hitam.

Pasien memiliki risiko perdarahan major pada keadaan berikut  :

  1. Memiliki syok memanjang / refraktori;
  2. Memiliki syok hipotensi and gagal ginjal atau hati dan/atau asidosis metabolik berat dan persisten;
  3. Diberikan non-steroidal anti-inflammatory;
  4. Memiliki riwayat penyakit tukak peptik;
  5. Sedang dalam terapi antikoagulan;
  6. Memiliki riwayat trauma,  termasuk injeksi intramuscular.

Pasien dengan kondisi hemolitik beresiko hemolisis akut dengan haemoglobinuria dan akan memerlukan transfusi darah.

Perdarahan hebat dapat ditandai  :

  • Perdarahan persisten dan/atau berat dengan status hemodinamik tidak stabil, terlepas dari jumlaht hematokrit;
  • Penurunan hematokrit setelah resusitasi cairan ditambah dengan status hemodinamik yang tidak stabil;
  • Syok refraktori yang gagal respon terhadap resusitasi cairan berturut-turut 40-60 ml / kg;
  • Syok hipotensi dengan hematokrit rendah/normal sebelum resusitasi cairan;
  • Asidosis metabolik persisten atau memburuk ± tekanan darah sistolik wellmaintained.

Transfusi darah harus diberikan segera setelah dicurigai atau diduga adanya pendarahan berat. Namun, transfusi darah harus diberikan dengan hati-hati karena adanya risiko kelebihan cairan. Jangan menunggu hematokrit untuk turun terlalu rendah sebelum memutuskan transfusi darah. Perhatikan bahwa hematokrit <30% sebagai pemicu untuk transfusi darah, seperti yang direkomendasikan dalam Surviving Sepsis Campaign Guideline, tidak berlaku untuk dengue yang parah.

Alasan untuk ini adalah bahwa, dalam dengue, perdarahan biasanya terjadi setelah masa syok berkepanjangan yang didahului dengan kebocoran plasma. Selama kebocoran plasma, hematokrit meningkat relatif tinggi sebelum timbulnya perdarahan hebat. Ketika perdarahan terjadi, hematokrit kemudian akan turun. Akibatnya, kadar hematokrit mungkin tidak serendah dengan tidak adanya kebocoran plasma.

Penanganan  komplikasi perdarahan adalah sebagai berikut:

  • Berikan 5-10 ml/kg PRC atau 10-20 ml/kg whole blood pada dosis yang tepat dan Respon klinis yang baik meliputi peningkatan status hemodinamik dan keseimbangan asam-basa.pengamatan respon klinis. PRC atau whole blood sangat penting untuk diberikan. Transportasi oksigen pada jaringan akan optimal dengan jumlah 2,3 di-fosfogliserat (2,3 DPG) yang tinggi. Darah yang kehilangan 2,3 DPG, akan menghambat kapasitas oksigen melepaskan hemoglobin, sehingga terjadi hipoksia jaringan fungsional.
  • Pertimbangkan ulangi transfusi darah jika ada kehilangan darah lebih lanjut atau tidak ada kenaikan hematokrit yang sesuai setelah transfusi darah. Ada literature penggunaan trombosit konsentrat dan/atau FFP untuk pendarahan hebat. Hal ini dilakukan saat perdarahan masif yang tidak dapat dikelola dengan whole blood atau PRC, namun tindakan tersebut dapat memperburuk overload

Penanganan ensefalopati dengue

Pada ensefalopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO3 dan jumlah cairan harus segera dikurangi. Larutan laktat ringer dektrose segera ditukar dengan larutan NaCl (0.9%) : glukosa (5%) = 3:1. Untuk mengurangi edema otak diberikan kortikosteroid, tetapi bila terdapat perdarahan saluran cerna sebaiknya kortikosteroid tidak diberikan. Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin K intravena 3-10 mg selama 3 hari, kadar gula darah diusahakan > 60 mg/dl, mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah cairan (bil perlu diberikan diuretik), koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan napas dengan pemberian oksigen yang adekuat. Untuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa. Pada DBD ensefalopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder, maka untuk mencegah dapat diberikan antibiotik profilaksis (kombinasi ampisillin 100 mg/kgBB/hari + kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari). Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, anti muntah) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar atau komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat. Bila diperlukan tranfusi tukar, pada masa penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek.

Prognosis

Demam berdarah adalah penyakit mematikan, tetapi prognosis baik pada dewasa sehat-meskipun demam berdarah dengue dan dengue shock syndrome adalah penyebab utama rawat inap dan kematian pada anak-anak. Demam berdarah umumnya sembuh sendiri, dengan kasus kematian kurang dari 1%. Fase akut penyakit berlangsung selama 2-7 hari, tetapi tahap konsvalesens dapat memanjang selama berminggu-minggu terkait dengan kelelahan dan depresi, terutama pada orang dewasa. Prognosis demam berdarah dengue  dan dengue shock syndrome tergantung pada pencegahan, atau pengenalan dini dan pengobatan syok. Kasus kematian berkisar 2,5-5,0%. Akibat syok, kematian berkisar 12-44%.

           Namun, pada pusat-pusat dengan terapi suportif intensif, kematian bisa kurang dari 1%. Tidak ada pengobatan antivirus tertentu. Pengobatan standar meliputi pemberian cairan infus untuk memperluas volume plasma. Pasien biasanya sembuh setelah cairan yang cepat  memadai dan terapi suportif elektrolit. Rejimen cairan yang optimal, bagaimanapun, tetap menjadi perdebatan. Dimana salah satu kesulitan manajemen penanganan yaitu memperbaiki hipovolemia cepat tanpa mempercepat overload cairan.

Tingkat keparahan infeksi dengue dapat diklasifikasikan menggunakan kriteria WHO modifikasi (Tabel.5 ).

Tabel 5. Grading Keparahan Infeksi Dengue (Modifikasi WHO 1997)8

 Karakteristik pasien untuk menilai prognostik meliputi : 1). Demografis: jenis kelamin dan usia; 2). Gejala yang muncul : adanya hepatomegali, nyeri kepala, mialgia, muntah, batuk, sakit perut, ruam, efusi pleura, petechiae, dan episode perdarahan; 3). Hemodinamik : tekanan nadi, SBP (tekanan darah sistolik), dan DBP (tekanan darah diastolik); 4). Hematologi: hematokrit, hemoglobin, jumlah sel darah putih, limfosit, neutrofil, dan trombosit; 5). Biokimia: SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase), SGPT (serum glutamic piruvat transaminase), PT (waktu protrombin), dan PTT (waktu tromboplastin parsial).

Tingkat keparahan infeksi dengue secara signifikan berhubungan dengan beberapa parameter klinis rutin. Parameter ini dapat digunakan untuk mengembangkan sistem penilaian masa depan untuk memprediksi dan mengelola berat ringannya infeksi dengue di awal perjalanan dari penyakit. 

 

 

 

 

 

 

Leave a comment

Filed under Ilmu Kesehatan Anak

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s