OSTEOMIELITIS

PENDAHULUAN

Osteomielitis masih merupakan masalah di bidang ortopedi, terutama pada negara berkembang termasuk Indonesia. Hal ini terutama disebabkan oleh masih tingginya insidens dan banyaknya kasus kasus “neglected”. Di samping itu, osteomyelitis dapat menimbulkan berbagai komplikasi antara lain berupa patah tulang patologis, gangguan pertumbuhan, penyebaran infeksi dan timbulnya amiloidosis. Sebelum era antibiotika, osteomielitis bahkan merupakan salah satu penyebab kematian yang cukup tinggi pada anak-anak. Dengan pemakaian antibiotik, angka kematian tersebut dapat ditekan. Walaupun demikian angka morbiditas masih tetap tinggi.        

Osteomielitis dapat timbul bentuk akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Pada anak anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophilus influenza) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang di dekat lempeng pertumbuhan tempat darah mengalir ke dalam sinusoid.

Keberhasilan pengobatan terhadap osteomielitis ditentukan oleh faktor-faktor diagnosis yang dini dan penatalaksanaan pengobatan berupa pemberian antibiotika atau tindakan pembedahan.

 

OSTEOMIELITIS 

Definisi

            Osteomielitis adalah suatu infeksi tulang diklasifikasikan menurut asalnya sebagai primer atau sekunder, menurut flora mikrobanya dan menurut perjalanan penyakitnya sebagai akut, subakut atau kronis.

Etiologi/Patofisiologi

  • Adalah infeksi tulang
  • Terjadi sebagai akibat penyebaran hematogen pada 90% kasus; etiologi yang lain mencakup inokulasi langsung (misalnya trauma, operasi) dan penyebaran langsung dari infeksi jaringan lunak lokal (misalnya ulkus kaki diabetik).
  • Pasien risiko tinggi mencakup pasien dengan diabetes, penyakit vaskular perifer, dan penggunaan obat IV.
  • Pada orang dewasa, osteomielitis pling sering terjadi pada vertebra.
  • Pada anak-anak, osteomielitis biasanya terjadi pada metafisis tulng panjang

Penyebab demam yang penting dengan sumber yang belum diketahui

Insidens

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan “infant”. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4 : 1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. 

Penyebab osteomielitis pada anak-anak ialah kuman staphylococcus aureus (89-90 %), streptococcus (4-7 %), Haemophillus influenza (2 – 4%), Salmonella typhi dan Escheria coli (1-2 %).

Patogenesis

Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid-sinusoid. 

Penyebaran dapat terjadi :

  1. Ke arah korteks membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya.
  2. Menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak dan abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan kematian tulang yang disebut sequester.
  3. Menyebar ke arah medula.
  4. Menyebar ke persendian terutama bila lempeng pertumbuhannya intra artikuler. Penetrasi ke epifisis jarang terjadi.

Pada fase kronis, periosteum akan membentuk tulang baru yang disebut involukrum yang akan membungkus tulang yang mati. 

Gambar 1. Patogenesis Osteomielitis

Klasifikasi

5.1 Menurut asalnya :

5.1.1 Osteomielitis Primer

Osteomielitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorgnisme secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus (terutama yang disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang merupakan  kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan; terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai supportif saja.

Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan kronik. Fase akut adalah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari. Pada fase ini anak tampak sangat sakit, panas tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan laju endap darah yang meninggi dan lekositosis, sedang gambaran radiologik tidak menunjukkan kelainan. 

Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Pemeriksaan radiologik ditemukan suatu involukrum dan sequester. 

                                   

Gambar. Involukrum, sekuetrum, dan kloaka

5.1.2 Osteomielitis Sekunder

Biasanya disebabkan oleh penyebaran melalui aliran darah. Kadang kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septik pada sendi yang berdekatan.

5.2  Menurut perjalanan penyakitnya :

5.2.1 Osteomielitis Akut

            Kira kira 95% kasus osteomielitis sekunder akut disebabkan oleh organisme piogenik, biasanya oleh strain tunggal. Kontaminasi sekunder selama terapi dapat menimbulkan infeksi campuran. 

Osteomielitis hematogen akut terutama terjadi selama periode pertumbuhan tulang rangka, dengan insiden puncak selama masa kanak kanak. Kira kira 75% kasus pada anak anak disebabkan oleh stafilokokus; streptokokus grup A dan Haemophilus influenza merupakan kuman patogen tersering selanjutnya, dan sisanya disebabkan oleh bermacam macam mikroorganisme. Pada kira kira separuh kasus, sebelumnya sudah ada infeksi sistem organ lain. Di antara tulang tulang panjang, tibia dan femur merupakan yang paling sering terlibat.

Lesi awal dapat menjadi progresif atau kronis, atau infeksi tersebut dapat sembuh dengan atau tanpa terapi. 

Bila lesi awalnya tidak diatasi, penyebaran infeksi menyebabkan kerusakan tulang yang berbeda pada masa bayi, anak-anak, dan dewasa karena supplai vaskuler ke tulang. Selama masa bayi, cabang-cabang terminal dari arteri nutrisia menembus lempeng pertumbuhan dan berakhir di dalam prekursor tulang rawan epifisis. Ini dapat menjelaskan sering timbulnya penyulit  dan arthritis septik selama masa bayi dan selanjutnya gangguan pertumbuhan tulang. Infeksi mungkin pula menyebar dengan cepat ke seluruh panjang tulang, tetapi pembentukan involukrum tidak khas. 

Pada usia kira-kira 18 bulan, lempeng epifiseal menjadi suatu rintangan vaskuler. Aliran darah pada sisi metafiseal lempeng pertumbuhan membalikkan arahnya, membentuk loop yang bermuara ke dalam vena sinusoidal besar dimana kecepatan aliran darah lebih lambat. Ini dapat menjelaskan sering timbulnya infeksi metafiseal di dalam tulang panjang selama masa kanak-kanak. Lokalisasi awal dari infeksi di dalam tulang spongiosa cepat diikuti oleh udem yang menyebabkan peningkatan tekanan di dalam tulang. Udem tersebut kemudian diikuti oleh supurasi, dan keluarnya eksudat di bawah periosteum menyebabkan terangkatnya dan kemudian terputusnya pembuluh pembuluh darah. Periosteum yang meradang mulai menghasilkan selapis tulang baru seperti kerang yang dapat dikenali dengan foto rongent. Gangguan aliran darah pada permukaan dalam korteks akibat trombosis pada cabang cabang pembuluh nutrisia menyebabkan nekrosis tulang kompakta dan sekuestrasi. Karena epifisis dipisahkan dari metafisis oleh lempeng pertumbuhan, ia dilindungi dari penyebaran langsung.

Pada orang dewasa, pembuluh metafisieal dan epifisiel berhubungan melintasi jaringan parut dari lempeng pertumbuhan sebelumnya, dan mikroorganisme dapat memasuki epifisis baru melalui arteri nutrisia. Ini memungkinkan organisme mencapai tulang subkhondral dari sendi-sendi dan menimbulkan suatu arthritis septik sebagai penyulit. Karena periosteum orang dewasa agak fibrosa dan melekat pada dasarnya, pembentukan abses subperiosteal yang ekstensif bukan merupakan gambaran yang menonjol. Tetapi, peradangan periosteal dapat dikenali dari demineralisasi dan absorpsi korteks. Pembentukan involukrum dan sekuestrasi korteks yang ekstensif terjadi pada orang dewasa. Keterlibatan diafisis, infeksi kronis pada sumsum tulang, dan abses jaringan lunak di sekitar tulang adalah sekuele yang lebih sering terjadi pada orang dewasa. 

 Diagnosa Osteomielitis Akut

Pada bayi dan anak anak timbulnya seringkali mendadak, dengan toksisitas yang jelas, permulaan yang tidak jelas mungkin menimbulkan gejala gejala yang lebih tidak kentara. Gerakan volunter dari ekstremitas tersebut terhambat. Nyeri tekan setelah pembengkakan dan kemerahan merupakan manifestasi lokal. 

            Permulaannya pada orang dewasa kurang menyolok. Gejala gejala umum dari bakteremia mungkin tidak ada, nyeri lokal yang samar samar, berpindah pindah atau makin berkurang mungkin menjadi manifestasi pertama. Keterbatasan gerakan sendi mungkin jelas, terutama pada penderita osteomielitis kolumna vertebralis atau bila lesinya di dekat persendian. 

Untuk menentukan diagnosis, dapat digunakan aspirasi, pemeriksaan sintigrafi, biakan darah, dan pemeriksaan pencitraan. Aspirasi dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutis, subperiost atau lokus radang di metafisis. Untuk pungsi tersebut, digunakan jarum khusus untuk membor tulang. Pada sintigrafi dipakai Technetium 99. Sensivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik. Pada minggu kedua, gambaran radiologis mulai menunjukkan destruksi tulang dan reaksi periosteal pembentukan tulang baru. Pemeriksaan laboratorium tidak khas, hanya ditemukan peningkatan lekosit dan laju endap darah.

Tes Laboratoris

            Laju endap darah dan hitung lekosit sering meningkat. Identifikasi organisme penyebab sering dapat diperoleh dengan pembiakan darah. Pengambilan eksudat untuk pembiakan dapat dilakukan dengan aspirasi jaringan di luar tulang pada daerah nyeri tekan atau langsung dari tulang yang terinfeksi. Pada inffeksi berat yang berlangsung lebih dari 2 hari, bahan untuk pembiakan dan pembuatan sediaan hapus biasanya diambil selama terapi bedah terbuka. 

Rontgenologis

            Perubahan yang berarti pada tulang tidak dapat diidentifikasikan dengan pemeriksaan rontgenologis sebelum 7-10 hari setelah onset bayi dan 2-4 minggu setelah onset pada orang dewasa, tetapi pembengkakan jaringan lunak di luar tulang di dekat infeksi tersebut dapat terlihat 3-5 hari setelah timbulnya gejala. Xeroradiografi dapat memperlihatkan perubahan halus pada jaringan lunak di luar tulang yang tidak terlihat pada foto rutin. Bila terapi antimikroba dimulai secara dini, perubahan rontgenologis pada tulang mungkin tidak terlihat selama 3-5 minggu. Pembentukan tulang baru subperiosteal merupakan manifestasi lanjut dari penyembuhan. 

Diagnosis banding

            Infeksi tulang yang lokal dan akut harus dibedakan dari keadaan prodromal eksantemata akut dan cedera traumatik. 

                 Osteomielitis hematogen akut harus dibedakan dari arthritis supurative, demam rematik, selulitis, tuberkulosa, infeksi jamur, dan sarkoma Ewing. Pseudoparalisis yang menyertai osteomielitis akut pada bayi dapat menyerupai poliomielitis. Bila gejala gejalanya ringan, osteomielitis mula mula dapat menyerupai penyakit Legg-Perthes.

Komplikasi

Terlambatnya diagnosa atau terapi awal yang tidak memadai dapat menimbulkan osteomielitis kronis. Komplikasi lainnya termasuk pembentukan abses jaringan lunak, athritis septik, dan infeksi metastatik ke organ lain. Fraktur patologik dapat terjadi pada tempat tempat kerusakan tulang yang ekstensif.

Diagnosa Banding

            Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain pada tulang, di antaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma.

Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.

Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis lapis dan massa jaringan lunak yang besar.

Penatalaksanaan

            Penatalaksanaan osteomielitis akut ialah :

  1. Perawatan di rumah sakit
  2. Pengobatan suportif dengan pemberian infus dan antibiotika
  3. Pemeriksaan biakan darah
  4. Antibiotika yang efektif terhadap gram negatif maupun gram positif (broad spectrum) diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara parenteral selama 3-6 minggu
  5. Immobilisasi anggota gerak yang terkena
  6. Tindakan pembedahan

Banyak peneliti yang melakukan tindakan pembedahan pencegahan seperti yang dilakukan oleh  TRUETA dengan alasan :

  1. Dapat menegakkan diagnosis dan untuk pemeriksaan sensivitas
  2. Mengurangi gangguan vaskularisasi yang disebabkan oleh penekanan
  3. Mengurangi rasa sakit dengan melakukan dekompresi terhadap jaringan yng terinfeksi

Menurut pendapat kami, pembedahan pencegahan ini tidak memberi hasil memuaskan dan tindakan bedah sebaiknya dilakukan bila telah teraba suatu abses. 

Osteomielitis kronik tidak dapat sembuh sempurna sebelum semua jaringan yang mati disingkirkan. Antibiotika dapat diberikan secara sistemik atau lokal.

Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah :

  1. Adanya sequester
  2. Adanya abses
  3. Rasa sakit yang hebat
  4. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid)

Tabel 2. Antibiotik untuk penanganan osteomielitis berdasarkan jenis organisme

Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat, mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh :

  1. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab
  2. Dosis tidak adekuat
  3. Lama pemberian tidak cukup
  4. Timbulnya
  5. Kesalahan hasil biakan
  6. Antibiotik antagonis
  7. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
  8. Kesalahan diagnostik

Penyulit

Penyulitnya berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa destruksi sendi, patah tulang patologik, sekuester dengan fistel, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, ankilosis, residif dan osteomielitis kronik.

5.2.2 Osteomielitis kronik

Osteomielitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi osteomielitis kronik.

Infeksi yang berulang dimanifestasikan oleh eksaserbasi gejala dengan atau tanpa drainase setelah periode tenang selama berhari-hari, berminggu-minggu, atau bertahun-tahun.

 Diagnosa

  • Tanda dan gejala

Gejala-gejalanya mungkin sedemikian ringan dan timbulnya sedemikian tak kentara sehingga hanya ada sedikit disabilitas sama sekali, tetapi biasanya ada demam, rasa sakit, dan pembengkakan yang berulang-ulang. Mungkin ada riwayat cedera. Infeksinya mungkin berhubungan melalui sebuah sinus ke permukaan kulit dengan pengeluaran pus secara berkala atau terus menerus.

  • Tes laboratoris

Lekositosis, anemia dan meningkatnya laju endap darah tidak konstan. Organisme penyebab harus dibiakkan dan dilakukan tes kepekaan. Pembiakan eksudat dari orifisium sinus dapat menyesatkan karena kemungkinan besar ada kontaminan kulit. Contoh yang lebih dapat dipercaya dapat diperoleh dengan mengambil contoh jaringan yang dicurigai pada waktu operasi dengan aspirasi yang dalam dengan jarak tertentu dari traktus sinus tersebut.

  • Rongenologis

Perubahan arsitektur tulang tergantung pada stadium, luasnya, dan kecepatan kemajuan penyakit. Kerusakan tulang dapat menciptkan daerah radiolusen yang difus. Nekrosis tulang, yang terlihat sebagai daerah dengan peningkatan densitas, sebagian disebabkan oleh meningkatnya absorpsi kalsium dari tulang yang mempunyai vaskularisasi di dekatnya. Involukrum dan pembentukan tulang yang mempunyai respons penyembuhan yang dapat dikenali di bawah periosteum atau di dalam tulang tersebut. Tulang baru subperiosteal dapat terlihat sebagai suatu pola lamellar. Resorpsi progresif dari tulang sklerotik dan pembentukan kembali pola trabekuler yang normal juga memberikan kesan adanya penyembuhan.

                 Gambar. Gambaran radiologis sendi kaki kanan terdapat pelebaran sendi kaki dan penebalan jaringan lunak.

Tomografi dapat membantu mengenali daerah destruksi tulang profunda. Sinogram yang dibuat dengan media radiografik yang encer dapat membantu melokalisir sekuestra atau tempat tempat infeksi yang persisten dan akan memperlihatkan arah perjalanan traktus sinus. Kadang kadang, scanning tulang dengan radioisotop akan melokalisir infeksi tersembunyi yang sulit diketahui dengan cara pemeriksaan lainnya.

 

Diagnosa Banding

Osteomielitis piogenik kronis harus dibedakan dari tumor benigna dan maligna dari bentuk bentuk displasia tulang tertentu; dari fatigue fracture dan dari infeksi spesifik.

Komplikasi

            Komplikasi tersering adalah terus berlangsungnya infeksi dengan eksaserbasi akut. Infeksi yang terus menerus dapat menyebabkan anemia, penurunan berat badan, kelemahan dan amiloidosis. Osteomielitis kronis dapat menyebar ke organ organ lain. Eksaserbasi akut dapat dipersulit oleh efusi hebat ke dalam sendi di dekatnya atau oleh arthritis purulenta. Erosi terus menerus dan kerusakan tulang yang progresif menyebabkan struktural yang kadang kadang menimbulkan fraktur patologik.

            Sebelum penutupan epifisial, osteomielitis dapat menimbulkan pertumbuhan berlebihan pada tulang panjang akibat hiperemia kronis pada lempeng pertumbuhan. Destruksi fokal dari suatu lempeng epifisial dapat menimbulkan pertumbuhan yang asimetrik.

            Jarang jarang setelah terjadi drainase selama bertahun tahun, pada jaringan yang terus menerus terinfeksi timbul karsinoma sel skuamosa atau fibrosarkoma.

Terapi

  • Umum

Selama fase tenang tidak perlu diberikan terapi dan pada dasarnya penderita dapat hidup normal. Eksaserbasi minor yang disertai oleh drainase dapat dikelola secara memadai dengan mengganti pembalut. Episode yang lebih akut mungkin memerlukan imobilisasi, istirahat di tempat tidur, pemanasan setempat dan analgesik ringan.

  • Medis

Kadang kadang bila kepekaan orgnisme penyebab diketahui, terapi antibiotik sistemik tanpa intervensi bedah adalah menguntungkan. Ini terutama berlaku selama fase awal dari masa kambuh tanpa drainase eksterna atau pembentukan abses.

            Drainase yang sangat banyak dan tanda tanda klinis dan rontgenologis dari kerusakan tulang dan sekuestrasi yang progresif memerlukan terapi yang lebih agresif.

  • Pembedahan

      Pada osteomielitis kronik dilakukan sekuestrektomi dan debrideman serta pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi. Debrideman berupa pengeluaran jaringan nekrotik di dinding ruang sekuester dan penyaliran. Pada fase paska akut, sub akut, atau kronik dini biasanya involukrum belum cukup kuat untuk mengantikan tulang asli yang menjadi sekuster. Oleh karena itu, ekstremitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debrideman serta sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat. Selama menunggu pembedahan, dilakukan penyaliran nanah dan pembilasan.

      Abses jaringan lunak tanpa sekustrasi dapat diterapi dengan operasi dan drainase terbuka atau tertutup. Terapi serupa mungkin memadai pula bagi abses Brodie, suatu infeksi tulang yang berdinding dan jarang terjadi. Pengeluaran sekuestrum dengan drainase kavum abses seringkali memungkinkan penyembuhan yang cepat. Dengan pengecualian fibula, metatarsal dan mungkin pula metakarpal, sedapat mungkin diafisektomi harus dihindari pada orang dewasa, karena diafisis yang direseksi tidak akan kambuh kembali. Infeksi yang lebih ekstensif dan berlangsung lama mungkin memerlukan pembedahan yang lebih radikal seperti diafisektomi atau amputasi.

Prognosa

Bahkan setelah terapi hebat-hebatan pun, kemungkinan kambuhnya infeksi masih besar. Ini biasanya disebabkan oleh tidak selesainya pengeluaran semua parut jaringan lunak yang terinfeksi atau tulang nekrotik dan tidak terpisah.

5.3 Osteomielitis lainnya

5.3.1 Osteomielitis pada vertebra

Spondilitis bakterial akut lebih sering ditemukan pada anak yang sedang tumbuh. Tersering menyerang vertebra torakal bawah atau lumbal atas. Kuman diperkirakan masuk melalui pleksus Batson. Kuman penyebab terbanyak adalah Staphylococcus aureus dan Escheria coli. 

            Gejala umumnya lebih ringan dibandingkan osteomielitis akut. Anak mengeluh nyeri punggung dan pada pemeriksaan didapat spasme hebat otot erektor trunkus sehingga mirip gejala ransangan meningeal, seperti nyeri pada elevasi kaki lurus atau fleksi leher, dan anak tidak mau atau tidak mampu membungkuk. Pada awal serangan, pemeriksaan pencitraan tidak menunjukkan kelainan. Penyempitan sendi antar korpus vertebrae dapat dilihat setelah penyakit berjalan lebih dari dua minggu. Pada masa ini, pemeriksaan sidik tulang menunjukkan peningkatan aktivitas peredaran darah pada tulang yang terkena.

            Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit pada tulang dan spasme otot. Proses lebih sering mengenai korpus vertebrae dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul. 

            Pada stadium awal tanda tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sklerosis. Lesi dapat bermula di bagian sentral atau tepi korpus vertebra. 

                                Gambar. Gambaran MRI pada Osteomielitis vertebra

            Pada lesi yang bermula di tepi korpus vertebrae, diskus cepat mengalami destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebral yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru paru. Di daerah lumbal lebih sukar dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur. 

            Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosis, sukar; biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang, dan sering timbul penulangan antara vertebrae yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging). 

Seperti halnya osteomielitis akut pada tulang panjang, diperlukan diagnosis dan pengobatan antibiotik adekuat secara dini. Pembedahan untuk penyaliran nanah hanya dilakukan bila terapi non bedah gagal, tetapi keadaan seperti ini jarang terjadi. 

5.3.2 Osteomielitis pada tulang lain

Tengkorak

Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.

Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.

Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakro-iliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekwester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula. 

Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.

Gambar. Osteomielitis Pelvis

5.3.3 Osteomielitis pascacedera

            Pada patah tulang mudah terjadi infeksi, terutama patah tulang terbuka dan kominutif yang disertai cedera jaringan lunak yang luas dengan nekrosis. Gambaran klinis osteomielitis ini sama dengan osteomielitis kronik karena pecahan tulang yang terlepas menjadi sekuester. Hematom pada patah tulang disertai jaringan nekrotik merupakan medium yang subur untuk infeksi. Pemasangan bahan osteosintesis berupa skrup, pin, pelat, prostesis, atau kawat yang semua merupakan benda asing yang menghalangi tubuh untuk mengatasi infeksi. Demikian pula penggunaan semen akrilik untuk memasang prostesis sendi. Gejala dan tanda infeksi pasca trauma yaitu demam, hiperemia, nyeri, bengkak dan pengeluaran cairan infeksi. 

            Eksplorasi untuk mengeluarkan sekuster  dan debrideman untuk mengeluarkan jaringan nekrotik, serta penyaliran perlu dilakukan. Biasanya patah tulang diimobilisasi dengan fiksator ekstern.

5.3.4 Osteomielitis TB

            Selain kelainan primer tuberkulosis di paru, ditemukan juga tuberkulosis di tulang dan sendi. Diagnosis kadang sukar ditentukan. Reaksi Mantoux yang tetap negatif dapat terjadi pada pengidap infeksi HIV. Penanggulangan tuberkulosis sekunder harus menggunakan tuberkulostatik. Sebelum, sewaktu dan setelah pembedahan diberikan tuberkulostatik untuk mencegah kekambuhan. Tuberkulosis pada tulang paling banyak ditemukan di tulang panjang bagian metafisis dan di tronkater mayor. Tuberkulosis tulang dan sendi tersering pada vertebra diikuti oleh sendi panggul.

5.3.5 Tipe khusus osteomielitis

Abses brodie

Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran sklerotik, kadang kadang terlihat sekwester. 

Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi.

Gambar. Abses Brodie

Osteomielitis sklerosing Garre

Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda tanda destruksi yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hanya 1 tulang yang terkena dengan pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis diferensial yang penting adalah osteoid osteoma.

   

 

 

 

 

 

 

 

 

Leave a comment

Filed under Ilmu Bedah

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s