Penanganan Persalinan Normal

Fisiologi Persalinan

Persalinan adalah suatu proses fisiologik yang memungkinkan serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Ini didefenisikan sebagai pembukaan serviks yang progresif, dilatasi, atau keduanya, akibat kontraksi uterus teratur yang terjadi sekurang-kurangnya setiap 5 menit dan berlangsung 30 sampai 60 detik.

 Selama kehamilan, terjadi perubahan yaitu hipertrofi dan hiperplasia otot uterus serta pembesaran uterus. Pada hamil aterm, panjang uterus sekitar 35 cm termasuk serviks dan fundus. Uterus berbentuk lengkung ovoid. Kanalis servikalis teraba tebal, kuat, terisi lendir dan kadangkala bagian atas terbuka dan bergabung dengan segmen bawah rahim, pada saat istirahat tertutup, khususnya pada kehamilan aterm pada primigravida.

Kontraksi uterus selama persalinan: selama kehamilan, terdapat kontraksi uterus spasmodik ritmik involunter yang sakitnya sedikit dan tidak berefek pada dilatasi serviks. Karakteristik dari kontraksi uterus berubah seiring onset pada persalinan. Pemicu kontraksi uterus mungkin disebabkan oleh regio ostim tuba dimana gelombangnya menyebar ke bawah. Ketika terdapat bermacam-macam variasi pada frekuensi, intensitas dan durasi kontraksi, sisanya biasanya dalam batas normal dan mengikuti pola sebagai berikut :

– Terdapat sinkronisasi yang baik pada gelombang kontraksi

– Terdapat dominasi fundus dengan gelombang kontraksi yang perlahan-lahan berkurang dari tengah ke segmen bawah selama 10-20 detik.

– Gelombang kontraksi mengikuti pola yang teratur.

–  Tekanan intraamniotik meningkat sekitar 20 mmHg dengan onset dari persalinan selama kontraksi.

–  Relaksasi yang baik terjadi antara kontraksi yang mengakibatkan tekanan intraamniotik turun menjadi 8 mmHg. Selama relaksasi terjadi perlahan-lahan dan dengan simultan, dan kontraksi pertama meliputi fundus dan melewati zona tengah, sangatlah jelas bahwa kontraksi di fundus lebih lama daripada area tengah.

Selama kontraksi, uterus menjadi keras sehingga panjang axis uterus makin panjang dan axis pelvik makin pendek. Pasien merasakan sakit terus-menerus akibat rangsangan pada regio hipogastrik kadang menjalar ke paha. Penyebab sakit ini disebabkan oleh menegangnya ganglia yang berdekatan dengan uterus atau yang lebih mungkin lagi karena terjadi iskemik. Jadi, rasa sakit pada saat uterus berkontraksi disalurkan oleh nervus kutaneus T10-L1. Rasa sakit pada dilatasi serviks dan penegangan menjalar ke punggung melalui plexus sakralis.

Ligamentum rotundum semakin memendek, fundus mengarah ke depan sehingga sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Ligamentum juga menahan uterus sehingga tidak naik ke atas. Perubahan pada serviks yaitu terjadi pembukaan dan pendataran. 

Mekanisme yang bertanggungjawab atas permulaan persalinan masih belum diketahui secara pasti. Terdapat beberapa hal yang penting, pertama, lamanya usia kehamilan dipengaruhi oleh genotip fetus dan yang kedua yaitu pengaruh dari prostaglandin.

Sebab terjadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan partus mulai. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus, antara lain penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga aterm meningkat, lebih-lebih sewaktu partus.

Seperti telah dikemukakan, ”plasenta menjadi tua” dengan tuanya kehamilan. Villi korialis mengalami perubahan-perubahan, sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.

Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Teori berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippocrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. Faktor lain yang dikemukakan ialah tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser yang terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus dapat dibangkitkan.

Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan dapat pula dimulai (induction of labor) misalnya 1) merangsang pleksus Frankenhauser dengan memasukkan beberapa gagang laminaria dalam kanalis servikalis, 2) pemecahan ketuban, 3) penyuntikan oksitosin (sebaiknya dengan jalan infus intravena), pemakaian prostaglandin dan sebagainya. Dalam hal mengadakan induksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (serviks sudah pendek dan lembek) dan kanalis servikalis terbuka untuk satu jari. Untuk menilai serviks dapat juga dipakai Skor Bishop, yaitu bila nilai bishop lebih dari 8, induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil. 

Berlangsungnya persalinan normal

Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Kala I dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong ke luar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Dalam kala itu diamati apakah terjadi perdarahan postpartum.

  1. Penanganan kala I

Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada awal kehamilan, panjang serviks sekitar 2,5 cm, tertutup tetapi pada akhir kehamilan, serviks menjadi lembek, pendek, membuka, ostium uteri internum menghilang dan kanalis servikalis menjadi segmen bawah rahim. Pada primigravida, ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Penyebab membukanya serviks yaitu tarikan otot serviks pada pinggir ostium, regangan serviks dan SBR oleh janin dan air ketuban.

Ketuban akan pecah dengan sendirinya ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri, awal gelombang tersebut didapat dari “pacemaker” yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah kearah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis yang membuka, untuk mendorong isi uterus keluar.

Pemantauan kesejahteraan janin selama persalinan. Untuk mendapatkan hasil akhir kehamilan yang optimal, harus dibuat program yang tersusun rapi untuk memberikan surveilans ketat tentang kesejahteraan ibu dan janin selama persalinan. Semua observasi harus dicatat secara cepat. Frekuensi, intensitas dan lamanya kontraksi uterus, serta respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan benar. Aspek-aspek ini dapat dievaluasi dengan tepat dalam urutan yang logis.

American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians dan Gynecologists (2002) merekomendasikan bahwa selama persalinan kala I, bila tidak ditemukan adanya kelainan, jantung janin harus harus diperiksa segera setelah kontraksi setidaknya setiap 30 menit, kemudian setiap 15 menit pada persalinan kala II. Jika dilakukan pemantauan elektronik kontinu, grafik dinilai sekurangnya setiap 30 menit selama persalinan kala I dan setidaknya setiap 15 menit selama persalinan kala II. Untuk ibu hamil yang beresiko, auskultasi dilakukan setiap 15 menit selama persalinan kala I dan setiap 5 menit selama persalinan kala II. Pemantauan elektronik kontinu dapat dipergunakan dengan penilaian grafik setiap 15 menit selama persalinan kala I dan setiap 5 menit selama persalinan kala II.

Kontraksi uterus. Dengan melakukan penekanan ringan oleh telapak tangan di atas uterus, pemeriksa dapat menentukan waktu dimulainya kontraksi. Intensitas kontraksi diukur berdasarkan derajat ketegangan yang dicapai uterus. Pada puncak kontraksi efektif, jari atau ibu jari tangan tidak dapat menekan uterus. Selanjutnya, dicatat waktu ketika kontraksi tersebut menghilang. Urutan ini diulang untuk untuk mengevaluasi frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus.

Pemantauan dan penatalaksanaan ibu selama persalinan

Tanda vital ibu. Suhu, denyut nadi dan tekanan darah ibu dievaluasi setidaknya setiap 4 jam. Jika selaput ketuban telah pecah lama sebelum awitan persalinan, atau jika terjadi kenaikan suhu ambang, suhu diperiksa tiap jam. Selain itu, bila tejadi pecah ketuban yang lama, lebih dari 18 jam disarankan untuk memberikan antibiotik profilaksis terhadap infeksi streptokokus grup B.

Pemeriksaan vagina selanjutnya. Pada persalinan kala I, perlunya pemeriksaan vagina selanjutnya untuk mengetahui status serviks dan station serta posisi bagian terbawah akan sangat bervariasi. Bila selaput ketuban pecah, pemeriksaan hendaknya diulang secara cepat jika pada pemeriksaan sebelumnya kepala janin belum cakap(engaged). Frekuensi denyut jantung janin harus diperiksa segera dan pada kontraksi uterus berikutnya untuk mendeteksi kompresi tali pusat yang tidak diketahui. Di Parkland Hospital, pemeriksaan panggul sering dilakukan secara periodik dengan interval 2-3 jam untuk menilai kemajuan persalinan.

Asupan oral. Makanan harus ditunda pemberiannya selama proses persalinan aktif. Waktu pengosongan lambung memanjang secara nyata saat proses persalinan berlangsung dan diberikan obat analgesik. Sebagai akibatnya, makanan dan sebagian besar obat yang dimakan tetap berada di lambung dan tidak diabsorbsi, melainkan dapat dimuntahkan dan teraspirasi.

Cairan intravena. Meskipun telah menjadi kebiasaan di banyak rumah sakit untuk memasang sistem infus intravena secara rutin pada awal persalinan, jarang ada ibu hamil normal yang benar-benar memerlukannya, setidaknya sampai analgesik diberikan. Sistem infus intravena  menguntungkan selama masa nifas dini untuk memberikan oksitosin profilaksis dan seringkali bersifat terapeutik ketika terjadi atonia uteri. Selain itu, dengan persalinan yang lebih lama, pemberian glukosa, natrium dan air untuk wanita yang sedang berpuasa dengan kecepatan antara 60 sampai 120 ml per jam, efektif untuk mencegah dehidrasi dan asidosis.

Posisi ibu selama persalinan. Ibu yang dalam proses bersalin tidak perlu terus berbaring di tempat tidur pada awal persalinan. Sebuah kursi yang nyaman mungkin lebih bermanfaat secara psikologis dan mungkin juga secara fisiologis. Di tempat tidur, ibu hendaknya diperbolehkan mengambil posisi yang dirasa enak, paling sering adalah berbaring miring. Ibu tidak harus ditahan pada posisi telentang. Bloom, dkk (1998) melakukan percobaan acak untuk berjalan selama persalinan pada 1000 wanita dengan kehamilan resiko rendah. Mereka menemukan bahwa berjalan tidak mempercepat atau mengganggu persalinan aktif dan tidak berbahaya.

Apabila kepala janin belum turun ke dalam pintu atas panggul, sebaiknya wanita tersebut berbaring terlentang, karena bila ketuban pecah, mungkin terjadi komplikasi-komplikasi seperti prolaps tali pusat, prolaps tangan dan sebagainya. Apabila his sudah sering dan ketuban sudah pecah, wanita tersebut harus berbaring.

Pemeriksaan  luar untuk menentukan letak janin dan turunnya kepala hendaknya dilakukan untuk memeriksa kemajuan partus, dapat dilakukan pula pemeriksaan rektal atau pervaginam. Hasil pemeriksaan pervaginam (pemeriksaan dalam) harus menyokong dan lebih merinci apa yang dihasillkan oleh pemeriksaan luar.

Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:

  • Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit.
  • Keadaan serta pembukaan serviks.
  • Kapasitas panggul.
  • Ada atau tidaknya penghalang (tumor) pada jalan lahir.
  • Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit seperti Bartholinitis, urethritis, sistitis dan sebagainya.
  • Pecah tidaknya ketuban.
  • Presentasi kepala janin.
  • Turunnya kepala terhadap panggul.
  • Penilaian besarnya kepala terhadap panggul.
  • Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung.

Pada kala I wanita in partu dilarang mengedan. Sebaiknya ia diberi klisma (enema) dahulu supaya rektumnya kosong. Biasanya dimasukkan 20 sampai 60 ml gliserin ke dalam rektum dengan sempritan klisma atau diberi suppositoria. Jika tidak diberi klisma, skibala di rektum akan mengajak wanita tersebut mengedan sebelum waktunya. Pada skibala di rektum akan menghalangi rotasi kepala yang baik dalam kala I.

  1. Penanganan kala II

Seperti pada kala I, langkah-langkah tertentu harus dilakukan dalam penanganan klinik pada kala II persalinan. Ibu dibiarkan untuk mengejan secara refleks ketika serviks berdilatasi maksimal. Pengejanan yang belum waktunya dapat mengakibatkan edem serviks dan keterlambatan kemajuan persalinan.

Posisi ibu. Kecuali menghindari posisi terlentang, ibu dapat menerima setiap posisi yang enak untuk mengejan yang efektif.

Mengejan. Pada tiap kontraksi ibu harus dianjurkan untuk mengejan dengan sekuat-kuatnya. Ini sangat diperlukan bagi pasien dengan anestesi regional karena indera refleksnya dapat terganggu.

Pemantauan janin. Selama kala II, frekuensi denyut jantung hendaknya dipantau terus-menerus atau setelah tiap kontraksi. Perlambatan frekuensi denyut jantung (kompresi kepala) yang kembali pulih setelah kontraksi rahim mungkin terjadi selama tahap ini.

Pemeriksaan vagina. Kemajuan harus dicatat selama sekitar 30 menit selama kala II. Perhatian khusus harus ditujukan pada penurunan dan fleksi dari bagian yang berpresentasi, tingkat putaran paksi dalam dan munculnya moulage atau kaput.

Daya ekspulsif ibu. Pada sebagian besar kasus, mengejan merupakan refleks dan spontan timbul pada persalinan kala II, tetapi kadang kala wanita tersebut tidak mengerahkan daya ekspulsifnya dengan baik dan memerlukan bimbingan. Tungkai sebaiknya berada dalam posisi setengah fleksi sehingga ibu dapat menolakkan kakinya pada alas. Hendaknya diinstruksikan untuk mengambil nafas dalam segera setelah kontraksi uterus berikutnya dimulai dan, sambil menahan nafas, mengejan kuat ke bawah persis seperti ketika ibu sedang mengeluarkan feses. Ibu sebaiknya tidak dianjurkan untuk ’mendorong’ setelah kontraksi uterus selesai. Sebaliknya, ibu dan janin seharusnya dibiarkan beristirahat dan memulihkan diri dari efek-efek gabungan kontraksi uterus, menahan nafas dan upaya fisik yang besar. Gardosi, dkk (1989) telah merekomendasikan suatu posisi jongkok atau setengah jongkok dengan menggunakan bantal khusus. Mereka mengatakan bahwa cara ini dapat mempersingkat waktu persalinan kala II melalui peningkatan daya ekspulsif dan diameter pintu bawah panggul. Eason, dkk (2000) melakukan suatu tinjauan yang ekstensif terhadap posisi dan efeknya pada insidens trauma perineum. Mereka menemukan bahwa posisi tegak dengan menopang tidak mempunyai kelebihan dibandingkan posisi berbaring.

Biasanya mengejan menyebabkan penonjolan perineum yaitu akibat semakin turunnya kepala janin. Ibu hendaknya diberitahu tentang kemajuan itu, karena dukungan moral pada kala ini sangat penting. Pada masa mengejan aktif ini frekuensi denyut jantung janin yang diauskultasi segera setelah kontraksi mungkin lambat, tetapi pulih kembali ke tingkat normal sebelum daya ekspulsif berikutnya.

Ketika kepala menuruni panggul, ibu sering mengeluarkan feses. Saat kepala turun lebih jauh, perineum mulai menonjol dan kulit yang menutupinya menjadi tegang dan mengkilat.

Bila kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka. Rambut kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai teregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Perineum, bila tidak ditahan akan robek (ruptur perinei), terutama pada primigravida. Perineum ditahan dengan tangan kanan, sebaiknya dengan kain kasa steril.

Dianjurkan untuk melakukan episiotomi pada primigravida atau pada wanita dengan perineum kaku. Episiotomi ini dilakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala janin akan melakukan defleksi dengan suboksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakang kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. Dengan demikian, ruptur perinei dapat dihindarkan. Episiotomi ada:

  1. Episiotomi mediana, dikerjakan pada garis tengah.
  2. Episiotomi mediolateral, dikerjakan pada garis tengah yang dekat muskulus spingter ani, dan diperluas ke sisi.
  3. Episiotomi lateral, lebih sering menimbulkan perdarahan.

Keuntungan episiotomi mediana ialah tidak menimbulkan perdarahan banyak dan penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh per primum dan hampir tidak berbekas. Bahayanya ialah dapat menimbulkan ruptur perinei totalis. Dalam hal ini muskulus spingter ani eksternus dan rektum ikut robek pula. Perawatan ruptur perinei totalis harus dikerjakan serapi-rapinya, agar jangan sampai gagal dan timbul inkontinensia alvi. Untuk menghindarkan robekan perineum kadang-kadang dilakukan perasat Ritgen: bila perineum meregang dan menipis, tangan kiri menahan dan menekan bagian belakang kepala janin ke arah anus. Tangan kanan pada perineum. Dengan ujung-ujung jari tangan kanan tersebut melalui kulit perineum dicoba mengait dagu janin dan ditekan ke arah simfisis dengan hati-hati. Dengan demikian, kepala janin dilahirkan perlahan-lahan keluar.

Untuk mempermudah kelahiran kepala janin, dilakukan perasat Ritgen. Pada waktu kepala meregangkan vulva dan perineum (selama kontraksi) sehingga cukup untuk membuka introitus vagina hingga diameter 5 cm, tangan yang mengenakan sarung tangan serta terbungkus handuk dapat digunakan untuk memberikan penekanan ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat di depan koksigis. Pada saat yang bersamaan, tangan lainnya memberikan penekanan ke atas pada oksiput. Perasat atau manuver ini memungkinkan dokter mengendalikan kelahiran kepala dan juga membantu ekstensi sehingga kepala dilahirkan dengan diameter terkecilnya melewati introitus dan perineum. Kepala dilahirkan secara perlahan dengan basis oksiput berputar di tepi bawah simfisis pubis sebagai titik tumpu, sementara bregma (fontanela anterior), dahi dan wajah berturut-turut terlihat di perineum.

Setelah kepala lahir, diselidiki apakah tali pusat mengadakan lilitan pada leher janin. Bila terdapat hal demikian, lilitan dapat dilonggarkan atau bila sukar, dilepaskan dengan cara menjepit tali pusat dengan 2 cunam Kocher, kemudian diantaranya dipotong dengan gunting yang tumpul ujungnya.

Setelah kepala lahir, kepala akan mengadakan putaran paksi luar ke arah letak punggung janin. Usaha selanjutnya ialah melahirkan bahu janin. Mula-mula dilahirkan bahu depan, dengan kedua telapak tangan pada samping kiri dan kanan kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan-lahan ke arah anus sehingga bahu depan lahir. Tidak dibenarkan penarikan yang terlalu keras dan kasar oleh karena dapat menimbulkan robekan pada muskulus sternokleidomastoideus. Kemudian kepala janin diangkat ke arah simfisis untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu janin dapat dilahirkan maka usaha selanjutnya adalah melahirkan badan janin, trokanter anterior disusul oleh trokanter posterior. Usaha ini tidak sesukar usaha melahirkan kepala dan bahu janin oleh karena ukuran-ukurannya lebih kecil. Dengan kedua tangan di bawah ketiak janin dan sebagian di punggung atas, berturut-turut dilahirkan badan, trokanter anterior dan trokanter posterior. Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal umumnya segera menarik napas dan menangis keras. Kemudian, bayi diletakkan dengan kepala ke bawah kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar. Lendir pada jalan napas segera dibersihkan atau dihisap dengan pengisap lendir. Tali pusat digunting 5 sampai 10 cm dari umbilikus. Caranya: 5 sampai 10 cm dari umbilikus, tali pusat dijepit dengan 2 cunam kocher. Bila ada kemungkinan akan diadakan exchange transfusion pada bayi maka pemotongan tali pusat diperpanjang sampai antara 10-15 cm. Diantara kedua cunam tersebut tali pusat digunting dengan yang berujung tumpul. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat dengan kuat. Hal ini harus diperhatikan benar karena bila ikatan kurang kuat, ikatan dapat terlepas dan perdarahan dari tali pusat masih dapat terjadi yang bayi tersebut. Kemudian diperhatikan kandung kencing ibu. Bila penuh, dilakukan pengosongan kandung kencing, sedapat-dapatnya wanita bersangkutan disuruh kencing sendiri. Kandung kencing yang penuh dapat menimbulkan atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta, yang berarti menimbulkan perdarahan postpartum.

  1. Penanganan kala III

Setelah bayi lahir. Uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

Terdapat dua tingkat pada kelahiran plasenta:

  1. Melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus.
  2. pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri.

Setelah janin lahir, uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral menurut Schultze), atau dari pinggir plasenta (marginal menurut Mathews-Duncan), atau serempak dari tengah dan dari pinggir plasenta. Cara yang pertama ditandai dengan oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh Ahlfed) tanpa adanya perdarahan per vaginam, sedangkan cara yang kedua ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih, maka hal ini patologik.

Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot segera berkontraksi, pembuluh-pembuluh darah akan terjepit dan perdarahan segera berhenti.

Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia, plasenta akan lahir spontan dalam waktu ± 6 menit setelah anak lahir lengkap. Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat implantasinya, dipakai beberapa perasat antara lain:

  1. Perasat Küstner. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Perasat ini hendaknya dilakukan dengan hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.
  2. Perasat Strassmann. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak terasa getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.
  3. Perasat Klein. Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.

Kombinasi dari tiga perasat ini baik dijalankan secara hati-hati setelah mengawasi wanita yang baru melahirkan bayi selama 6 sampai 15 menit. Bila plasenta telah lepas spontan, maka dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik dan terdorong ke atas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. Dengan tekanan ringan pada fundus uteri plasenta mudah dapat dilahirkan, tanpa menyuruh wanita tersebut mengedan.

Perasat Crede. Dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat dipergunakan bila terpaksa misalnya perdarahan. Perasat ini dapat mengakibatkan kecelakaan perdarahan postpartum. Pada orang yang gemuk perasat Crede sukar atau tidak dapat dikerjakan.

 

Manajemen aktif kala III

Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif kala III meliputi:

  • Pemberian oksitosin dengan segera
  • Pengendalian tarikan pada tali pusat, dan
  • Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.

Pemberian oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta:

  • Oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi.
  • Jika oksitosin tidak tersedia, rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg IM.

Lakukan Penegangan Tali Pusat atau PTT (CTT/Controlled Cord Traction) dengan cara:

  • Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simfisis pubis. Selama kontraksi tangan menahan korpus uteri dengan gerakan dorsokranial ke arah ke belakang dan ke arah kepala ibu.
  • Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm di depan vulva.
  • Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit).
  • Selama kontraksi, lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
  • PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi, ibu dapat juga memberi tahu dokter ketika ia merasakan kontraksi, ketika uterus sedang tidak kontraksi, tangan dokter dapat tetap berada pada uterus, tetapi bukan melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas.
  • Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan kemudian memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
  • Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik, atau jika perdarahan hebat terjadi, segera lakukan kompresi bimanual dalam. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1-2 menit, ikuti protokol untuk perdarahan pasca persalinan.
  • Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin 10 unit IM. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
  • Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 30 menit:
  • periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh.
  • periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta
  • berikan oksitosin 10 unit IM dosis ketiga, dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama

Bila semua berjalan lancar dan baik, maka luka episiotomi harus diteliti, dijahit dan diperbaiki. Demikian pula bila ada ruptur perinei.

Setelah plasenta lahir, harus diteliti benar, apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih ada sebagian yang tertinggal dalam kavum uteri. Begitu pula apakah pada pinggir plasenta masih didapat hubungan dengan plasenta lain, seperti adanya plasenta suksenturiata. Selanjutnya harus pula diperhatikan apakah korpus uteri berkontraksi baik. Harus dilakukan massage ringan pada korpus uteri untuk memperbaiki kontraksi uterus. Apabila perlu, karena kontraksi uterus kurang baik, dapat diberikan uterotonika seperti pitosin, metergin, ermetrin dan sebagainya, terutama pada partus lama, grande multipara, gemelli, hidramnion dan sebagainya.

  1. Penanganan kala IV
    1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras dan berikan uterotonika: metergin, ermetrin dan pitosin. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.
    2. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
    3. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi.
    4. Bersihkan perineum ibu.
    5. Bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi. Menyusui membantu uterus berkontraksi.

Tujuh pokok penting yang harus diamati sebelum meninggalkan wanita postpartum apakah ada perdarahan postpartum yaitu :

1)  Kontraksi uterus harus baik. Baik atau tidak dapat diketahui dengan palpasi. Bila perlu lakukanlah massage dan berikan uterotonika: metergin, ermetrin dan pitosin.

2). Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genital lainnya.

3).  Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap.

4).  Kandung kencing harus kosong, kalau penuh, ibu disuruh kencing dan kalau tidak bisa lakukan kateter.

5).  Luka-luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma.

6).  Bayi dalam keadaan baik.

7).  Ibu dalam keadaan baik.

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s