Guillain Barre Syndrome

DEFINISI

          Guillain – Barre Syndrome (GBS) adalah suatu proses autoimun poliradikuloneuropati yang akut, progresif, dan biasanya fatal yang menyerang sistem saraf perifer, biasanya dicetuskan oleh proses infeksi akut. Kerusakan terjadi di radiks ventralis dan dorsalis yang reversibel dan menyeluruh. Walaupun seluruh radiks terkena tetapi yang berada di intumesensia sevikalis dan lumbosakralis paling berat mengalami kerusakan.

EPIDEMIOLOGI

          GBS dapat terjadi di seluruh dunia, sepanjang tahun tanpa terbatas musim dan dapat terjadi pada semua usia tetapi paling sering pada usia 30 – 50 tahun. GBS dapat terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan.

Pada 75% kasus GBS, 1-3 minggu sebelumnya didahului oleh adanya proses infeksi akut biasanya berasal dari saluran pernapasan atau gastrointesinal. Yang paling sering ialah Epstein-Barr Virus (EBV), Campylobacter jejuni, cytomegalovirus (CMV) dan Mycoplasma pneumoniae. Faktor lain yang mungkin dapat mencetuskan GBS yaitu vaksinasi rabies atau influenza, pembedahan, infeksi virus, Hodgkin’s atau keganasan yang lain, SLE.

ETIOLOGI

     Penyebab pasti dari GBS masih belum diketahui, tapi mungkin disebabkan oleh imun respon pada sel yang menyerang saraf perifer sebagai respon terhadap virus (autoimun). Sekitar  75% dari seluruh kasus onsetnya didahului oleh infeksi virus atau bakteri seperti :

  • Infeksi virus : CMV, EBV, flu, common cold, hepatitis
  • Infeksi bakteri : Campilobacter jejuni, Mycoplasma pneumonie
  • Pembedahan
  • Penyakit sistemik : SLE, keganasan, tiroiditis
  • Pasca vasinasi : Vaksinasi influenza, rabies

PATOFISIOLOGI

Penyebab dari SGB diperkirakan akibat respon imun yang menyerang saraf perifer sebagai respon terhadap virus (autoimun). Efek patologis utamanya adalah demielinisasi segmental pada saraf perifer. Selubung mielin adalah substansi lemak yang mengelilingi axon. Selubung mielin dapat meningkatkan kecepatan transmisi sinyal-sinyal dalam saraf atau menghantar sinyal yang jauh jaraknya.

Karena sindrom ini menyebabkan inflamasi dan perubahan degeneratif pada kedua radiks saraf baik anterior (motor) maupun posterior (sensorik), sehingga sensorik dan motorik hilang secara bersamaan. Karena selubung mielin saraf perifer mengalami inflamasi (cedera) atau degenerasi maka saraf tersebut tidak bisa menghantarkan sinyal secara efisien. Hal ini menyebabkan ketidakmampuan merasakan tekstur, panas, nyeri dan sensasi lainnya. Karena sinyal ke atas dari ekstremitas atas dan ekstremitas bawah hancur sangat jauh maka mereka sangat mungkin diinterupsi. Oleh karena itu kelemahan otot-otot dan sensasi kebal biasanya pertama kali muncul.

            Semua bentuk GBS berhubungan dengan respon imun terhadap antigen asing (infeksi, vaksin) tetapi salah target dan menyerang jaringan saraf tubuh sendiri melalui kesamaan dari selubung (bentuk dari antigen mimicry). Target neuronnya adalah glikikonjugat, khususnya gangliosid. Gangliosid adalah kompleks glycosphingolipids yang mengandung satu atau lebih residu sialic acid, yang terdapat pada permukaan sel schwan dan mielin saraf perifer. Bermacam-macam gangliosides berpartisipasi dalam interaksi sel-sel (termasuk antara axon dan glia), modulasi dari reseptor dan pertumbuhan. Gangliosid terdapat pada membran plasma dari sel, sehingga membuat gangliosid-gangliosid itu rentan terhadap serangan antibodi mediator. Gangliosid-gangliosid dan glycoconjugates yang lain muncul dalam jumlah besar di dalam jaringan saraf manusia dan didalam “key sites” seperti nodus ranvier. Antibodi antigangliosid, yang tersering adalah terhadap GM1 adalah yang paling umum terdapat pada GBS (20-50% kasus), terutama pada kasus yang dicetuskan oleh infeksi Campylobacter jejuni.

 Teori di atas dibuat berdasarkan bukti dari penelitian yang mengisolasi Campylobacter jejuni dari kultur kotoran pasien yang menderita GBS, ditemukan struktur permukaan glycolipid yang antigenically bereaksi silang dengan ganglioside termasuk GM1 yang terkonsentrasi pada saraf manusia.2 Bukti lainnya dibuat berdasarkan pengalaman di Eropa yang menggunakan “purified bovine brain ganglioside” secara parentral untuk terapi berbagai kelainan neuropathic. Antara 5-15 hari setelah injeksi beberapa pasien menderita acute motor axonal GBS dengan titer antibodi anti-GM1 yang tinggi yang mengenali permukaan pada nodus Ranvier dan motor end plate.

            Bentuk lain adalah gangliosid GQ1b yang merupakan target pada variasi Miller Fisher syndrome. Miller Fisher Syndrome (MFS) menyebabkan ataxia yang berkembang dengan cepat dan areflexia dari anggota gerak tubuh tanpa kelemahan dan ophtalmoplegia dengan paralisis pupil. Antibodi IgG anti GQ1b ditemukan pada lebih dari 90% pasien dengan MFS, dan titer dari IgG tinggi pada awal dari penyakit. Antibodi anti-GQ1b tidak ditemukan pada bentuk lain dari GBS kecuali terdapat keterlibatan saraf motorik extraocular. Saraf motorik extraocular diperkaya di dalam gangliosid GQ1b dibandingkan dengan saraf anggota gerak tubuh.

            Hasil akhir dari proses autoimun pada saraf perifer adalah inflamasi dari myelin dan halangan konduksi, yang dapat menyebabkan paralisis flaccid yang berkembang dengan cepat dengan atau tanpa gangguan sensorik atau autonomik.

Pada kasus ringan, fungsi axonal masih utuh dan penyembuhan dapat terjadi dengan cepat jika remielinisasi muncul. Pada kasus berat dari demielinisasi GBS (variasi AMAN atau AMSAN) biasanya muncul degenerasi axonal sekunder dan penyembuhan tergantung pada regenerasi axonal. Penyembuhan menjadi jauh lebih lambat dan terdapat derajat kerusakan / kelumpuhan yang besar.

            Bila terjadi degenerasi axonal, hubungan antara axon dan targetnya menjadi terputus, terutama neuromuscular junction, karena itu pada penyembuhannya harus regenerasi untuk menyambungkannya. Pada kasus motor axonal dimana penyembuhannya cepat, lesinya mungkin terdapat pada cabang motorik preterminal, sehingga memungkinkan regenerasi dan reinervasi secara cepat. Pada kasus ringan, pertumbuhan kolateral dan reinervasi dari motor axon yang selamat yang terletak dekat dengan neuromuscular junction dapat mulai dibentuk hubungan dengan sel-sel otot dalam periode beberapa bulan

SUBTIPE GUILLAIN – BARRE SYNDROME  

   Terdapat beberapa tipe dari GBS yaitu :

  • Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP)
  1. Merupakan bentuk GBS yang paling umum terjadi. Lebih banyak menyerang orang dewasa. Penyembuhannya cepat, terdapat antibody anti-GM1 (>50%)
  2. Karena demielinisasi segmental saraf tepi
  3. Menyerang permukaan sel schwann lalu menyebabkan kerusakan myelin yang luas, sehingga mengaktifkan makrofag dan juga terdapat infiltrasi dari limfosit
  4. Variasinya : kerusakan axon sekunder
  • Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN) atau Chinese Paralytic
  1. Dapat terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Prevalensi di Cina dan Mexico. Mungkin terjadi pada musim-musim tertentu dan penyembuhannya cepat. Terdapat antibodi anti-GD3.
  2. Karena kerusakan axonal.
  3. Menyerang nodus motorik Ranvier, mengaktifkan makrofag, beberapa limfosit dan periaxonal makrofag .
  4. Variasi : kerusakan axonal yang luas
  • Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN)
  1. Biasanya menyerang orang dewasa. Jarang terjadi. Penyembuhannya lambat, kadang tidak sempurna. Mirip dengan AMAN.
  2. Terjadi kerusakan axonal
  3. Patologinya mirip AMAN tapi juga menyerang saraf sensoris dengan kerusakan axon yang berat
  • Miller Fisher Syndrome (MFS)
  1. Menyerang dewasa dan anak-anak, jarang, bermanifestasi sebagai descending paralisis, kebalikan dari GBS. Biasanya menyerang otot-otot okular terlebih dahulu, terdapat kelainan ophtalmoplegi, ataxia, areflexia. Terdapat antibodi anti-GQ1b (90%).
  2. Terjadi demielinisasi

GAMBARAN KLINIS

  • Kelainan Motorik

Manifestasi utama adalah kelemahan otot-otot tubuh yang berkembang secara simetris sepanjang waktu dalam beberapa hari atau minggu. Umumnya kelemahan dimulai dari tungkai bawah lalu meluas ke tubuh, otot-otot interkostal, leher dan otot-otot wajah atau kranial yang terkena belakangan (Paralisis Ascendens).

Kelemahan otot terjadi sangat cepat sehingga atrofi otot tidak terjadi. Tonus otot menurun, refleks-refleks tendon menurun atau hilang, tidak terdapat refleks patologik.

Bila kelemahan meluas sampai mengenai saraf otak, maka terjadi kelemahan otot-otot kranial yang memperlihatkan gejala disfagi, disartri, facial plegi, diplopia. Bila kelemahan memberat dapat terjadi kelumpuhan motorik total sehingga menyebabkan gagal nafas dan kematian.

  • Kelainan Sensorik
  • Adanya parestesi (kesemutan) pada bagian distal anggota tubuh bawah yang dapat terjadi bersamaan dengan kelemahan otot. Sebagian besar kesemutan ini didapat kaki dan kemudian baru tangan.
  • Kadang-kadang terdapat penurunan rasa raba dan nyeri pada distribusi ”glove”dan ”stocking”.
  • Rasa nyeri biasanya jarang dan muncul belakangan.

      Nyeri dapat terlokalisasi pada punggung, paha bagian  posterior  dan  bahu. Nyeri mungkin diperkirakan sebagai akibat dari inflamasi dan edema atau karena mionekrosis, karena serum kreatin kinase sering meningkat pada penderita yang mengalami nyeri berat.

  • Kelainan Otonom

Gejala yang timbul mempunyai bentuk sesuai dengan saraf otonom yang rusak, dapat berupa penurunan fungsi simpatis atau parasimpatis atau menunjukan salah satu fungsi yang berlebihan. Gangguan yang tampak berupa :

  • Sinus takhikardia bahkan sampai terjadi aritmia jantung.
  • Postural Hipotensi ( Merupakan gejala pokok ).
  • Penurunan tekanan sistolik pada pembuluh darah.

Karena hilangnya sistem simpatik pada refleks pembuluh darah atau gangguan sistem aferen dari arteriol baroreseptor.

  • Gejala Hipertensi.

Diduga ada kaitannya dengan peningkatan aktivitas renin – angiostensin.

  • Inkontinensia urine atau Retensio urine.

Gangguan fungsi kandung kencing mungkin oleh karena gangguan pada otot sfingter, tetapi sangat jarang dan bersifat sementara.

  • Hilangnya fungsi kelenjar keringat.
  • Flushing pada wajah ( kemerahan ).

Gejala klinik dari GBS dibagi dalam 3 fase :

      1. Fase inisial

Dimulai ketika gejala pasti yang pertama muncul dan berakhir 1-3 minggu kemudian ketika tidak ada kemunduran lebih jauh.

2. Fase plateau

        Beberapa hari terakhir sampai 2 minggu dan diikuti oleh fase penyembuhan

        3. Fase recovery (penyembuhan)

Bersamaan dengan remielinisasi dan proses pertumbuhan axonal. 4 – 6 bulan. Pasien dengan penyakit berat memerlukan waktu 2 tahun untuk penyembuhan dan penyembuhannya mungkin tidak sempurna.

PEMERIKASAAN PENUNJANG

  • Pemeriksaan Cairan Cerebrospinal (LCS)
    • Disosiasi sitoalbumin
    • pada fase akut terdapat peningkatan protein LCS > 0,55 g/l, tanpa peningkatan dari sel < 10 lymfosit/mm3.
    • hitung jenis dan panel metabolik tidak begitu bernilai.
    • peningkatan titer dari agent seperti CMB, EBV/Micoplasma membantu menegakan diagnosis. untuk manfaat epidemiologi
    • antibodi glycolipid
    • antibodi GM1
  • Pemeriksaan EMG

Terdapat hambatan konduksi saraf, distal latensi memanjang, penyebaran temporal dari gabungan potensial aksi pada kasus demielinisasi. Pada kerusakan axonal primer, dapat ditemukan penurunan amplitude dari potensial aksi tanpa penurunan konduksi.

  • Rontgen : CT / MRI

Untuk mengeksklusi diagnosa lain seperti myelopati

DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis klinis yang terdapat pada “ Buku Pedoman standar pelayanan medis dan standar prosedur operasional Neurologi” yang   telah dibuat oleh perhimpuan dokter spesialis syaraf Indonesia tahun 2006, adalah :

  • adanya kelemahan asenden dan simetris
  • anggota gerak bawah terjadi lebih dahulu dari anggota gerak atas.
  • kelemahan terjadi akut dan prograsif bisa ringan sampai tetraplegi dan gangguan nafas.
  • puncak defisit dicapai 4 minggu.
  • penyembuhan biasanya mulai 2-4 minggu.
  • gangguan sensorik biasanya ringan
  • gangguan sensorik bisa parasthesi, baal atau sensasi sejenis.
  • gangguan N. Cranialis bisa terjadi: fasial drop, diplopia, disartria, disfagi.
  • banyak pasien mengeluh nyeri punggung dan tungkai.
  • gangguan otonom dari takikardia, bradikardia, flushing paroxysmal, hipertensi ortostatik dan anhidrosis
  • retensio urin dan ileus paralitik
  • gangguan pernafasan:
    • dyspneu
    • nafas pendek
    • sulit menelan
    • bicara serak
    • gagal nafas

Pemeriksaan Fisik didapatkan:

  1. kelemahan N. Cranialis VII,VI,III,V,IX,X.
  2. Kelemahan ekstremitas bawah, asenden, asimetris upper extremitas, fasial
  3. reflek: absen atau hiporefleksi
  4. reflek patologi: –

Laboratorium:

– LCS

  1. Disosiasi sitoalbumin
  2. pada fase akut terdapat peningkatan protein LCS > 0,55 g/l, tanpa peningkatan dari sel < 10 lymfosit/mm3.
  3. hitung jenis dan panel metabolik tidak begitu bernilai.
  4. peningkatan titer dari agent seperti CMB, EBV/Micoplasma membantu menegakan diagnosis. untuk manfaat epidemiologi
  5. antibodi glycolipid
  6. antibodi GM1

– Rongent: CT/MRI untuk mengekslusi diagnosa lain seperti myelopati

– EMG

Kriteria diagnosis menurut AK Asbury :

  • Require
  1. kelemahan progresif dari 2 atau lebih anggota gerak tubuh yang berhubungan dengan neuropathy
  2. areflexia
  3. perjalanan penyakit < 4 minggu
  4. pengecualian untuk sebab-sebab lain :
  • vasculitis (polyarteritis nodosa, SLE, Churg-Strauss syndrome)
  • toxin (organofosfat, lead)
  • botulism
  • difteria
  • porfiria
  • localized spinal cord atau cauda equina syndrome
  • Supportive
    1. kelemahan simetris relatif
    2. keterlibatan kelainan sensorik ringan
    3. keterlibatan nervus facialis atau nervus kranialis yang lain
    4. tidak ada demam
    5. LCS yang tipikal (peningkatan protein tanpa kenaikan jumlah sel)
    6. EMG → demielinisasi

 DIAGNOSA BANDING 

  • Polineuropati terutama karena defisiensi metabolik
  • Tetraparesis karena penyebab lain
  • Hipokalemi
  • Miastenia gravis
  • Polimielitis

Disertai demam dan tandan meningeal, kelumpuhan unilateral dan asimetris, pada LCS terdapat pleiositosis

  • Botulismus

KOMPLIKASI

Komplikasi signifikan dari GBS yaitu :

  • gagal nafas
  • pneumonia aspirasi
  • sepsis
  • kontraktur sendi
  • deep vein thrombosis

TERAPI

Terapi suportif dengan monitoring semua tanda vital. Jika pasien gagal nafas maka dilakukan early intubation.

  1. Immunoterapi

Dengan tujuan untuk mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat kesembuhan ditunjukkan melalui sistem imunitas.

  • Kortikosteroid

      kortikosteroid masih kontroversial, bila terjadi paralisis otot berat maka perlu kortikosteroid dosis tinggi.

  • Plasmaferesis (Plasma exchange)

Plasmaferesis pada beberapa pasien memberi manfaat besar terutama kasus akut

  1. Imunoglobulin intravena

IVIG direkomendasikan untuk terapi GBS 0,4 g/kgbb/hari untuk 5 hari berturut-turut ternyata sama efektifnya dengan pengantian plasma. ekpert consensus merokomendasikan IVIG sebagai pengobatan SGB.

  1. Fisioterapi

       Untuk mencegah tangan dan kaki menjadi kaku dan untuk mengembalikan kekuatan dan kemampuan otot.

PROGNOSIS

          Hampir 85% pasien dengan GBS mengalami penyembuhan sempurna atau hampir sempurna dengan sisa deficit motorik (contoh:areflexia) dalam waktu beberapa bulan – tahun. Angka kematian pada GBS < 5% dan kematian biasanya dihasilkan karena komplikasi sekunder pada pulmo. Hasil akan buruk pada pasien dengan kerusakan axon motorik dan sensorik proximal. Faktor lain yang dapat memperburuk hasil penyembuhan adalah umur, serangan ringan atau berat, dan keterlambatan penanganan. Relaps dapat terjadi pada 5 – 10 % pasien dengan tipikal GBS.

1 Comment

Filed under Ilmu saraf

One response to “Guillain Barre Syndrome

  1. Apakah penyakit Guillain Barre Syndrome bisa disembuhkan ?

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s