Low Back Pain / Nyeri Tulang belakang

ANATOMI TULANG BELAKANG

Bagian depan tulang belakang, terdiri dari : corpus vertebrale yang dipisahkan oleh discus intervertebrale dengan corpus vertebrale di bawahnya. Corpus vertebrale saling diikat oleh ligamentum longitudinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior.

Bagian posterior, terdiri dari : lamina, pedikel, dan kanalis vertebrale. Prosesus spinosus dan prosesus transversus merupakan origo dan insersio dari otot – otot yang melindungi tulang belakang. Prosesus saling dihubungkan oleh ligamentum flavum. Stabilitas tulang belakang tergantung dari struktur penunjang, yaitu ligamentum ( pasif ) dan otot ( aktif).

JENIS NYERI

  1. Nyeri lokal

Disebakan oleh proses patologis yang mengenai reseptor sensoris. Bagian – bagian yang tidak memiliki reseptor tidak menimbulkan nyeri. Corpus vertebrale dan discus intervertebrale dapat dirusak oleh tumor tanpa menimbulkan nyeri. Bila kerusakan mengenai periosteum, kapsul sendi, fascia, otot, annulus fibrosus, atau ligamentum,  akan menimbulkan nyeri. Nyeri lokal bersifat tetap, tapi dapat juga intermiten. Nyeri bersifat tegang, terkadang tajam. Walaupun sering dirasakan di seluruh tulang belakang, tetapi nyeri selalu terasa di daerah tulang belakang yang terdapat kelainannya. Penekanan dan perkusi di daerah yang sakit akan menimbulkan nyeri.

2. Nyeri rujukan

a.Nyeri dari tulang belakang dirasakan di visera.

b.Nyeri dari visera ( abdomen dan pelvis ) dirasakan di tulang belakang.

3. Nyeri radikuler

Disebabkan oleh peregangan, iritasi, dan penekanan radix. Nyeri menyebar dari tulang belakang ke tungkai bawah. Batuk, bersin, dan merejan menambah rasa nyeri. Tes laseque akan menimbulkan nyeri radikuler.

Penekanan V. Jugularis yang meningkatkan tekanan intraspinal juga menimbulkan nyeri radikuler. Parestesi dan hipestesi pada daerah sepanjang saraf tersebut akan menyertai nyeri radikuler. Bila terkena radiks anterior akan terdapat tanda – tanda kelumpuhan tipe LMN.

4. Nyeri akibat spasme otot

Nyeri ini terjadi sehubungan dengan adanya nyeri lokal. Spasme adalah refleks untuk melindungi organ yang sakit terhadap gerakan – gerakan yang menambah kerusakan. Spasme ini dapat menyebabkan perubahan bentuk dan sikap tubuh.

KLASIFIKASI NYERI PUNGGUNG BAWAH

Menurut Macnab, nyeri punggung bawah diklasifikasikan menjadi :

  1. LBP viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologis di ginjal atau di visera di daerah pelvis, serta tumor retro peritoneal. Nyeri tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh dan tidak berkurang dengan istirahat. Penderita akan selalu menggeliat sebagai usaha meredakan rasa nyeri.

  1. LBP vaskulogenik

Disebabkan oleh aneurisma atau penyakit vaskuler perifer. Aneurisma abdomen dapat menimbulkan LBP di bagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. Insufisiensi A. Glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang  bertambah  berat  saat  berjalan  dan  akan  mereda saat diam berdiri. Claudicatio intermitten berhubungan dengan penyakit vaskuler perifer yang suatu saat dapat menyerupai ischialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

  1. LBP neurogenik

Keadaan patologis pada saraf dapat menyebabkan LBP, yaitu pada :

  1. Neoplasma

Nyeri yang disebabkan oleh neoplasma pada umumnya mendahului gangguan motoris dan sensoris sesuai dengan fokal lesi. Rasa nyeri sering timbul saat tidur dan akan berkurang saat berjalan.

2. Arachnoiditis

Terjadi perlengketan – perlengketean, nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.

3. Stenosis kanalis spinalis

Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi diskus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis yang timbul ialah adanya claudicatio intermitten yang disertai rasa kesemutan dan tidak hilang dengan istirahat.

  1. LBP spondilogenik

Suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologis di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur osteogenik, diskogenik, dan miogenik serta proses di artikulasio sacro iliaca.

ETIOLOGI

Berikut ini dibicarakan hal – hal yang menimbulkan nyeri pinggang bawah :

  1. Kelainan kongenital

Dapat menyebabkan :

    1. Gangguan fungsi mekanik tulang belakang
    2. Perubahan kelurusan tulang belakang
    3. Perubahan ukuran canalis spinalis

Ketiga hal tersebut lambat laun menimbulkan kelainan pada diskus intervertebrale dan tulang belakang.

  • Spina bifida

Gangguan fusi lamina vertebrale. Sering pada vertebra lumbal dan sakral.

  • Sakralisasi vertebra lumbal V

Vertebra lumbal V bersatu dengan vertebra sakral

  • Lumbalisasi vertebra sakral I

Vertebra sakral I seperti vertebra lumbal VI

  • Spondilolisis

Kelainan tulang pada pars interartikularis, yaitu bagian tulang belakang di dekat sambungan pedikel dengan lamina.

  • Spondilolistesis

Corpus vertebra bergeser ke depan.

2. Trauma

A. Sprain

  • Mengangkat barang berat dengan posisi yang kurang menguntungkan.
  • Jatuh
  • Gerakan mendadak

Keadaan ini mungkin berlangsung kronik dan kambuh bila membungkuk atau mengangkat barang.

Gejala :

  • Nyeri punggung bawah
  • Sikap yang tidak normal karena spasme M. Sacrospinalis
  • Nyeri bertambah pada perubahan sikap, misalnya : berdiri
  • Nyeri berkurang bila istirahat

B. Fraktur vertebra

Terjadi akibat jatuh, kecelakaan lalu lintas. Bila patah akibat trauma yang ringan, mungkin sudah ada dasar patologis sebelumnya, misalnya : osteoporosis, osteomalasia, hiperparatiroid, hipertiroid, mieloma, keganasan.

C. Spondilosis

Terbentuk spur.

D.Arakhnoiditis

Terjadi perlengketan – perlengketean, nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.

E. Neuritis pleksus lumbosakralis

Osteoartritis

Dapat menyebabkan penyempitan canalis spinalis sehingga radiks dan saraf spinal tertekan. Radiks terjepit di antara permukaan posterior vertebra dengan ligamentum flavum.

Rheumatoid artritis

Ankylosing spondilitis ( Marie Strumpell Artritis )

Terutama pada laki – laki usia muda. Mula – mula pasien merasa kaku pada pagi hari atau setelah istirahat. Kemudian timbul nyeri yang hilang timbul dan terjadi hambatan pergerakan yang progresif. Pergerakan rongga dada terhambat dan nyeri pada sternum. Pada foto tampak destruksi dan penyempitan sendi sacroiliaca, lama – lama terdapat gambaran ’bamboo spine’. Bila sudah tampak, pasien tidak dapat menggerakkan punggung dan leher, tapi rasa nyeri berkurang bahkan hilang.

Stenosis Canalis Spinalis

Pada saat berdiri dan berjalan pelan – pelan timbul kesemutan dan nyeri pada satu atau dua tungkai serta kelemahan kedua tungkai. Keluhan ini akan hilang bila jongkok, duduk, dan telentang. Kadang – kadang terdapat rasa nyeri yang intermiten karena penekanan cauda equina. Jarang terjadi gangguan miksi dan defekasi

  1. Tumor tulang belakang
    1. Tumor metastase
    2. Mieloma multipel
    3. Tumor primer

Nyeri tidak berkurang dengan istirahat dan bertambah hebat sewaktu malam. Pada foto tampak destruksi tulang belakang.

2.  Infeksi tulang belakang

Biasanya disebabkan oleh kuman piogenik, seperti : stafilokokus, E. Coli, kuman TBC. Terdapat rasa nyeri yang tidak hilang dengan istirahat. Pada foto rontgen tampak : destruksi vertebra, masa jaringan lunak, abses.

3.  Abses epidural

Etiologi : stafilokokus, pseudomonas. Terjadi akibat komplikasi tindakan pungsi lumbal atau penyuntikan obat.

4.  Penyakit tulang metabolik

Misalnya : osteoporosis, osteomalasia. Nyeri biasanya terjadi setelah trauma ringan yang menyebabkan fraktur vertebra. Dapat terjadi penekanan radiks dan medulla spinalis.

5. Nyeri rujukan

Nyeri dari alat – alat di rongga toraks, abdomen, dan pelvis akan dirujuk ke tulang belakang. Kelainan dari rongga pelvis, seperti kelainan traktus urogenital, endometriosis, tumor, kelainan letak uterus, dan hamil akan dirasakan di daerah vertebra sakral. Kelainan dari alat – alat di rongga perut bagian bawah akan dirasakan di daerah vertebra lumbal 2 – 4. Kelainan dari alat – alat di rongga perut bagian atas, seperti : ulcus pepticum, tumor lambung dan duodenum akan dirasakan di daerah vertebra torakal 8 – vertebra lumbal 2.

6. Kelainan psikiatris

Nyeri pinggang bawah merupakan keluhan yang sering dari pasien histeria, neurosa, depresi, hipochondria, dan malingering. Bila memang terdapat kelainan organik, nyeri akan bertambah hebat atau lama karena faktor – faktor psikologis. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Terkadang pasien menunjukkan sikap tubuh dan cara berjalan yang aneh.

7. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Etiologi :

  • Trauma
  • Peregangan yang berlebihan

Patogenesis :

Discus intervertebrale terletak antara dua corpus vertebra. Diskus terdiri dari bagian luar, yaitu : annulus fibrosus dan bagian dalam yaitu nukleus pulposus. Annulus fibrosus terdiri dari jaringan kolagen padat. Nukleus pulposus terdiri dari jaringan ikat longgar seperti gelatin dan sel – sel tulang rawan serta mengandung banyak air. Annulus fibrosus melekat pada periosteum corpus vertebrale dan menjadi satu dengan ligamentum anterior dan posterior.

HNP terjadi karena adanya kekuatan yang tiba – tiba menekan vertebra dari atas atau dari bawah yang merobek serabut – serabut annulus fibrosus sehingga nukleus pulposus menonjol keluar.

Karena annulus fibrosus tebal di bagian depan dan tipis di bagian belakang maka HNP terjadi ke posterior atau posterolateral. Ini akan menekan medulla spinalis, radiks, dan saraf spinal pada saat melalui foramen intervertebrale.

Faktor – faktor lain yang berperan dalam terjadinya HNP adalah perubahan degenerasi atau berkurangnya elastisitas annulus fibrosus.

Lokasi :

Paling sering di daerah L4 – L5, L5 – S1, kemudian C6 – C7. HNP dapat terjadi pada lebih dari satu tempat HNP. Jarang pada anak dan remaja.

 

Gejala klinis :

Lebih dari separuh pasien mempunyai riwayat trauma sebelumnya. Pasien merasakan sesuatu di punggung bawah dan segera akan diikuti ischialgia, yaitu : nyeri dari pinggang yang menjalar ke pantat, bagian posterior paha, lalu tungkai bawah. Nyeri disertai kesemutan dan hipestesi. Nyeri bangkit dengan pergerakan dan posisi tertentu sehingga pasien cenderung bersikap agak fleksi pada badan. Nyeri akan berkurang dengan sikap fleksi paha dan lutut. Timbul skoliosis dan panggul tampak miring. Terdapat spasme otot – otot spinal. Nyeri bertambah bila batuk, bersin, merejan sewaktu buang air besar atau mengangkat barang. Gerakan – gerakan ini akan menekan radiks. Dapat terjadi kelemahan tungkai dan atrofi serta foot drop unilateral atau bilateral. Bila terkena cauda equina dapat terjadi gangguan miksi dan defekasi. Perkusi pada daerah yang herniasi akan menimbulkan nyeri lokal atau ischialgia. Tes laseque positif.

DIAGNOSIS

  1. Anamnesis
    1. Letak atau lokasi nyeri
    2. Penyebaran nyeri
    1. Sifat nyeri
    2. Pengaruh aktivitas terhadap nyeri
    3. Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh
    4. Trauma
    5. Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya
    6. Obat – obat analgetik yang diminum
    7. Kemungkinan adanya proses keganasan
    8. Riwayat menstruasi
    9. Kondisi mental

2. Pemeriksaan umum

    1. Inspeksi
  • Observasi penderita saat berdiri, duduk, berbaring, bangun dari berbaring.
  • Observasi punggung, pelvis, tungkai selama bergerak.
  • Observasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang asimetris dan postur tungkai yang abnormal.

B. Palpasi dan perkusi

  • Terlebih dahulu dilakukan pada daerah sekitar yang ringan rasa nyerinya, kemudian menuju daerah yang paling nyeri.
  • Raba kolumna vertebralis untuk menentukan kemungkinan adanya deviasi.

C. Pemeriksaan neurologik

    1. Motorik : menentukan kekuatan dan atrofi otot serta kontraksi involunter.
    2. Sensorik : periksa rasa raba, nyeri, suhu, getar.
    3. Refleks : diperiksa refleks patella dan achilles.

Pemeriksaan range of movement

Untuk memperkirakan derajat nyeri, fungsio laesa, untuk melihat ada tidaknya penjalaran nyeri.

Percobaan – percobaan

    1. Tes laseque
    2. Tes patrick dan antipatrick
    3. Tes kernig
    4. Tes naffziger
    5. Tes valsava
    6. Tes prespirasi
    7. Spasme M. psoas
    8. Tes gaenselen

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pungsi lumbal

Dapat diketahui warna cairan LCS, adanya kesan sumbatan / hambatan aliran LCS, jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa. Untuk menentukan ada / tidaknya sumbatan dilakukan tes Queckenstedt, yaitu pada waktu dilakukan pungsí lumbal diperhatikan kecepatan tetesannya, kemudian kedua V. jugularis ditekan dan diperhatikan perubahan kecepatan tetesannya. Bila bertambah cepat dengan segera, dan waktu tekanan dilepas kecepatan tetesan kembali seperti semula berarti tidak ada sumbatan. Bila kecepatan bertambah dan kembalinya secara perlan – lahan berarti ada sumbatan tidak total. Bila tidak ada perubahan makin lambat tetesannya berarti sumbatannya total.

Foto roentgen

Foto vertebra lumbal dan sakral dapat untuk mengidentifikasi adanya fraktur korpus vertebra, arkus, atau prosesus spinosus, dislokasi vertebra, spondilolisthesis, destruksi vertebra, osteofit, ruang antar vertebra menyempit, skoliosis, hiperlordosis, penyempitan foramen antar vertebra.

EMG

CT scan

Dapat dilihat adanya HNP, neoplasma, penyempitan kanalis spinalis, penjepitan radiks dan kelainan vertebra.

TATALAKSANA

  1. Konservatif

Rehat baring

Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari ( 1 -2 hari ) dengan tempat tidur dari papan dan ditutup selembar busa tipis. Tirah baring ini bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut, fraktur, dan HNP.

Medikamentosa

Obat – obat simtomatik, yaitu : analgetik, AINS, kortikosteroid, antidepresan, opioid. Obat – obat kausal : antituberkulosis, antibiotik.

Fisioterapi

Biasanya dalam bentuk diatermi, misalnya : pada HNP, trauma mekanik akut, seta traksi pelvis, misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.

2.  Operatif

Jika tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologis.

Leave a comment

Filed under Ilmu saraf

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s