Perdarahan antepartum

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu.

Secara klinis, perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut :

  • Plasenta previa.
  • Solusio plasenta.
  • Perdarahan antepartum yang belum jelas sebabnya.

FREKUENSI

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 % dari seluruh persalinan. Di RS Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan terjadi pada 14,3% dari seluruh persalinan; RS Pringadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan dan di Kuala Lumpur, Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan; perdarahan antepartum merupakan penyebab kematian ibu yang lazim terjadi di Amerika serikat dan meliputi 4% dari seluruh persalinan.

ETIOLOGI

Perdarahan antepartum dapat bersumber dari :

  1. Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solusio plasenta ( placenta abruption ), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, seperti insersio velamentosa, ruptur sinus marginalis dan plasenta sirkumvalata.
  2. Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina ( erosio porsionis uteri, polip servisis uteri, varises vulva, karsinoma porsionis uteri ) serta trauma.

DIAGNOSIS

Pemeriksaan awal pada seorang pasien dengan perdarahan antepartum harus mencakup riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan khusus yang dirancang untuk menetapkan penyebab perdarahan.

Riwayat

  • Setiap riwayat cedera atau hubungan seksual sebelum permulaan perdarahan

harus ditentukan.

  • Lama berlangsungnya perdarahan dan jumlah perdarahan harus ditetapkan.
  • Nyeri perut, kontraksi rahim, atau keduanya.
  • Riwayat obstetrik harus ditinjau untuk seksio sesaria sebelumnya, persalinan

kurang bulan, atau plasenta previa.

  • Riwayat medis ( kelainan perdarahan serta penyakit hati ).
  • Riwayat sosial ( penyalahgunaan tembakau atau kokain ).

Pemeriksaan fisik

  • Tanda – tanda vital.
  • Jumlah perdarahan.
  • Keadaan kulit ( kering, basah, pucat, atau bintik perdarahan ).
  • Sumber perdarahan lain
  • Pemeriksaan perut mencakup pemeriksaan tinggi fundus uterus dan nyeri tekan uterus

Pemeriksaan vagina

Tidak ada pemeriksaan vagina ataupun rektal boleh dilakukan sebelum diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan. Jika sudah dapat dipastikan bukan plasenta previa, pemeriksaan vagina dan spekulum dapat dilakukan untuk memeriksa adakah penyebab dari luar plasenta, misalnya robekan atau lesi dari dinding vagina.. Jika tidak ditemukan, kemungkinan solutio plasenta dapat dipikirkan.

Pemeriksaan Penunjang

  • Uji laboratorium, yang terdiri dari :
    1. Pemeriksaan darah lengkap harus diperoleh dan dibandingkan dengan penilaian sebelumnya untuk membantu menilai jumlah kehilangan darah.
    2. Penilaian sistem pembekuan dengan memperoleh hitung trombosit, fibrinogen serum, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin sebagian.
    3. Penentuan golongan darah
  • Ultrasonografi

Cara yang paling tepat untuk menentukan penyebab perdarahan triwulan ketiga adalah dengan ultrasonografi. Evaluasi ultrasonografi harus mencakup lokasi dan karakter plasenta, penilaian umur gestasi, perkiraan berat janin, penentuan presentasi janin, dan penyaingan untuk anomali janin.

  • Kardiotokografi

Pemantauan aktivitas rahim dan frekuensi denyut jantung janin harus dipantau untuk menangani persalinan dan menetapkan kesehatan janin.

Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah kehamilan 28 minggu.

Tabel Diagnosis perdarahan antepartum

Gejala dan tanda utama Faktor predisposisi Penyulit lain Diagnosis
– Perdarahan tanpa nyeri,

usia gestasi >22 minggu.

– Darah segar atau

kehitaman dengan bekuan.

– Perdarahan dapat terjadi

setelah miksi atau defekasi,

aktivitas fisik, kontraksi

braxton Hicks atau koitus.

– Grande

multipara

– riwayat plasenta previa

– gemelli

– umur ibu tua

– Syok

– Perdarahan setelah koitus

– Tidak ada kontraksi uterus

– Bagian terendah janin

tidak masuk ke pintu

atas panggul

– Kondisi janin normal

atau terjadi gawat janin

– Plasenta previa
– perdarahan dengan

rasa nyeri intermiten atau

menetap

– warna darah kehitaman

dan cair,mungkin ada

bekuan jika solusio relatif baru

– jika ostium terbuka, terjadi

perdarahan berwarna

merah segar

– hipertensi

– versi luar

– trauma abdomen

– polihidraamnion

– gemelli

– defisiensi gizi

– syok tidak sesuai

dengan darah yang

keluar ( tipe tersembunyi)

– anemia

– gerak janin melemah /

menghilang

– gawat janin atau

hilangnya denyut jantung janin

– uterus tegang dan nyeri

– solutio

plasenta

– perdarahan

intraabdominal

dan atau vaginal

– nyeri hebat

sebelum

perdarahan dan

syok, yang

kemudian hilang

setelah terjadi

regangan pada

perut bawah

(tidak khas)

– riwayat seksio sesaria

– partus lama atau kasep

– disporposi kepala

– kelainan letak/presentasi

– persalinan traumatik

– syok atau takikardi

– cairan bebas

intraabdomen

– hilang gerak dan

denyut jantung janin

– bentuk abnormal

atau kontur tidak jelas

– nyeri raba/tekan

dinding perut dan

bagian janin mudah teraba

– ruptur uteri
– perdarahan

berwarna merah

segar

– uji pembekuan

darah tidak

menunjukkan

adanya bekuan

setelah 7 menit

– rendahnya faktor

pembekuan,

fibrinogen,

trombosit,

fragmentasi sel

darah merah

– solusio plasenta

– janin mati dalam

rahim

– eklampsia

– emboli air

ketuban

– perdarahan gusi

– gambaran memar

bawah kulit

– perdarahan dari

tempat suntikan

dan jarum infus

– gangguan pembekuan darah

Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu atas panggul, atau kelainan letak. Tanda pertama adalah perdarahan sehingga pada umumnya penderita segera datang untuk meminta pertolongan.

Lain halnya dengan solutio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh perdarahan pervaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah  rasa nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus menerus ini sering diabaikan, dianggap sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah penderita pingsan karena perdarahan retroplasenta yang banyak, atau setelah tampak ada perdarahan pervaginam, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah meninggal dalam kandungan.

PENGAWASAN ANTENATAL

Pengawasan antenatal dapat dipakai sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi perdarahan antepartum, yaitu :

  1. Penentuan golongan darah ibu .
  2. Pengobatan anemia dalam kehamilan.
  3. Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit.
  4. Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa.
  5. Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan pre-eklampsia.

Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah :

  1. Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun.
  2. Paritasnya 5 atau lebih.
  3. Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul.
  4. Menderita pre-eklampsia.

PENANGANAN

Seperti halnya setiap perdarahan trisemester ketiga, pasien pada awalnya harus stabil, diberi pemantauan janin, dilakukan pemeriksaan darah, dan pemeriksaan lain yang dibutuhkan. Keputusan penanganan bergantung pada umur gestasi janin dan tingkat perdarahan pervaginam.

Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi dan operasi. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan menambah perdarahan karena sentuhan serviks sewaktu pemasangan. Selagi penderita belum jatuh ke dalam keadaan syok, pasang jarum infus ke dalam pembuluh darah, sehingga akan jauh lebih memudahkan  transfusi darah apabila sewaktu-waktu diperlukan.

Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan

PLASENTA PREVIA

DEFINISI

Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada plasenta previa, jaringan plasenta tidak tertanam dalam korpus uteri jauh dari ostium internum servisis, tetapi terletak sangat dekat atau pada ostium internum tersebut.

KLASIFIKASI

Plasenta previa digolongkan menurut hubungan plasenta terhadap pembukaan serviks bagian dalam. Ada empat derajat abnormalitas yang diketahui :

Plasenta previa totalis. Ostium internum servisis tertutup sama sekali oleh jaringan plasenta.

1

Plasenta previa parsialis. Ostium internum tertutup sebagian oleh jaringan plasenta.

2

Plasenta previa marginalis. Tepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium internum.

3

Plasenta letak rendah. Plasenta tertanam dalam segmen bawah uterus, sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ostium internum tetapi terletak sangat berdekatan dengan ostium tersebut.

4

Derajat plasenta previa akan tergantung pada luasnya ukuran dilatasi serviks saat dilakukan pemeriksaan, karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Baik pada jenis total maupun parsial pelepasan spontan plasenta dengan derajat tertentu merupakan konsekuensi yang tak dapat dielakan dari pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi serviks. Pelepasan plasenta akan disertai dengan perdarahan akibat pembuluh darah yang lepas.

FREKUENSI

Insidensi plasenta previa adalah 0,5%. Perdarahan dari plasenta previa menyebabkan kira – kira 20% dari semua kasus perdarahan antepartum. Di Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan terdaftar. Plasenta previa terjadi pada kira-kira 5 diantara1000 persalinan di Amerika serikat dan merupakan penyebab kematian sebesar 0,03%. Iyasu dan rekan (1993), dalam suatu analisis terhadap the National Hospital Discharge Survey dari tahun 1979 sampai 1987, menemukan bahwa plasenta previa menjadi penyulit pada 0,5 persen (1 dari 200) persalinan. Di Prentice Women’s Hospital, Frederiksen dan rekan (1999) melaporkan bahwa 0,55 persen (1 dari 180) dari hampir 93.500 pelahiran mengalami penyulit plasenta previa. Crane dan rekan (1999) mendapatkan insidensi 0,33 persen (1 dari 300) pada hampir 93.000 persalinan di provinsi Nova Scotia. Di Parkland Hospital, insidensinya adalah 0,26 persen (1 dari 390) pada lebih dari 169.000 persalinan selama 12 tahun.

Angka-angka statistik ini sangat serupa walaupun tidak terdapat keseragaman dalam definisi dan identifikasi untuk alasan-alasan yang sudah dibahas. Pertanyaan yang sulit dijawab adalah apakah perdarahan asimtomatik akibat pemisahan fokal plasenta yang tertanam di segmen bawah uterus tetapi jauh dari os serviks yang membuka parsial harus diklasifikasikan sebagai plasenta previa atau solusio plasenta. Tak pelak lagi, kasus ini termasuk keduanya.

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya plasenta previa belum diketahui secara pasti. Salah satu teori mengatakan bahwa proses perkembangan plasenta previa terjadi akibat gangguan vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik atau inflamatorik. Faktor lainnya adalah plasenta yang ukurannya besar sehingga membentang dan meliputi daerah uterus yang luas sebagaimana terlihat pada eritroblastosis fetalis dan pada janin yang lebih dari satu. Pada perentangan semacam itu, bagian bawah placenta kadang-kadang mencapai daerah ostium internum , dan secara lengkap (total) atau sebagian (parsial) saling bertumpuk dengan ostium tersebut.

Terjadinya plasenta previa juga dihubungkan dengan banyak hal, diantaranya yaitu:

  1. Usia ibu

Usia ibu yang lanjut meningkatkan risiko plasenta previa, pada lebih dari 169.000 pelahiran di Parkland Hospital dari tahun 1988 sampai 1999, insidensi plasenta previa meningkat secara bermakna di setiap kelompok usia. Pada kedua ekstrim, insidensinya adalah 1 dari 1500 untuk wanita berusia 19 tahun atau kurang dan 1 dari 100 untuk wanita berusia lebih dari 35 tahun. Frederiksen dan rekan (1999) melaporkan bahwa insidensi plasenta previa meningkat dari 0,3 persen pada tahun 1976 menjadi 0,7 persen pada tahun 1997. Mereka memperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh bergesernya usia populasi obstetris ke arah yang lebih tua.

Pada primigravida, umur >35 tahun lebih sering daripada umur < 25 tahun

  1. Paritas

Multiparitas dilaporkan berkaitan dengan plasenta previa. Dalam sebuah studi terhadap 314 wanita para 5 atau lebih, Babinszki dan rekan (1999) melaporkan bahwa insidensi plasenta previa adalah 2,2 persen dan meningkat drastis dibandingkan dengan insidensi pada wanita dengan para yang lebih rendah. Pada lebih dari 169.000 wanita di Parkland Hospital, insidensinya untuk wanita dengan para 3 atau lebih adalah 1 dari 175

  1. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi ( seksio sesaria atau miomektomi ),  kuretase, dan manual  plasenta.

Riwayat seksio sesarea meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa. Nielsen dan rekan (1989) mendapatkan peningkatan insidensi plasenta previa lima kali lipat pada wanita Swedia dengan riwayat seksio sesarea. Di Parkland, insidensi meningkat dua kali lipat dari 1 dalam 400 menjadi 1 dalam 200 pada riwayat seksio sesarea minimal satu kali. Miller dan rekan (1996), dari 150.000 lebih pelahiran di Los Angeles County Women’s Hospital, menyebutkan peningkatan tiga kali lipat plasenta previa pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Insidensi meningkat seiring dengan jumlah seksio sesarea yang pernah dijalani—angkanya 1,9 persen pada riwayat seksio sesarea dua kali dan 4,1 persen pada riwayat seksio tiga kali atau lebih. Jelaslah, riwayat seksio sesarea disertai plasenta previa meningkatkan kemungkinan histerektomi. Frederiksen dan rekan (1999) melaporkan angka histerektomi 25 persen pada wanita dengan seksio sesarea berulang atas indikasi plasenta previa dibandingkan dengan hanya 6 persen pada mereka yang menjalani seksio sesarea primer atas indikasi plasenta previa.

  1. Riwayat plasenta previa
  2. Perokok

Williams dan rekan (1991) mendapatkan risiko relatif untuk plasenta previa meningkat dua kali lipat berkaitan dengan merokok. Mereka berteori bahwa hipoksemia akibat karbon monoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatorik. Temuan-temuan ini dikonfirmasi oleh Handler dan rekan (1994). Mungkin terdapat kaitan antara gangguan vaskularisasi desidua—yang mungkin disebabkan oleh peradangan atau atrofi—dengan terjadinya plasenta previa.

GAMBARAN KLINIK

Hal yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan yang tidak nyeri, yang biasanya belum muncul sampai menjelang akhir trimester kedua atau setelahnya. Namun, beberapa jenis abortus dapat terjadi akibat lokasi plasenta abnormal yang sedang berkembang tersebut. Perdarahan dari plasenta previa sering muncul tanpa peringatan, terjadi tanpa disertai nyeri pada wanita yang riwayat pranatalnya tampak normal. Darah berwarna merah segar. Untungnya, perdarahan awal jarang sedemikian deras sehingga menimbulkan kematian. Perdarahan ini biasanya berhenti spontan namun kemudian kambuh. Pada sebagian kasus, terutama pada mereka yang plasentanya tertanam dekat tetapi tidak menutupi os serviks, perdarahan mungkin belum terjadi sampai persalinan dimulai; perdarahan ini dapat bervariasi dari ringan sampai berat dan secara klinis dapat menyerupai solusio plasenta.

Penyebab perdarahan perlu ditekankan kembali. Apabila plasenta terletak di atas os interna, pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan os interna akan menyebabkan robeknya plasenta pada tempat melekatnya. Perdarahan diperparah oleh ketidakmampuan serat-serat miometrium di segmen bawah uterus berkontraksi untuk menjepit pembuluh-pembuluh yang robek.

Perdarahan dari tempat implantasi plasenta di segmen bawah uterus dapat berlanjut setelah plasenta dilahirkan, karena segmen bawah uterus lebih rentan mengalami gangguan kontraksi daripada korpus uterus. Perdarahan juga dapat terjadi akibat laserasi serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh, terutama setelah pengeluaran plasenta yang agak melekat secara manual.

DIAGNOSIS

Pada wanita dengan perdarahan uterus selama paruh terakhir kehamilan, plasenta previa atau solusio plasenta harus selalu dicurigai. Kemungkinan plasenta previa tidak boleh disingkirkan sampai pemeriksaan yang sesuai, termasuk USG, jelas membuktikan ketiadaannya.

Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu, tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya, terutama pada multigravida dan berwarna merah segar. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar

Inspeksi

  • Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, dan darah beku
  • Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis

Palpasi

  • Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
  • Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.
  • Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Pemeriksaan Inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal perdarahan apakah dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa dapat dicurigai.

Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung

  • Pemeriksaan radiografi dan radioisotope yang sudah ditinggalkan
  • Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin.

Metode paling sederhana, tepat, dan aman untuk mengetahui lokasi plasenta adalah dengan USG transabdominal. Menurut Laing (1996), rata-rata tingkat akurasinya adalah sekitar 96 persen, dan angka setinggi 98 persen pernah dicapai. Hasil positif-palsu sering disebabkan oleh distensi kandung kemih. Karena itu, pemindaian ultrasonografi pada kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah kandung kemih dikosongkan. Sumber kesalahan yang jarang adalah identifikasi plasenta yang sebagian besar berimplantasi di fundus tetapi tidak disadari bahwa plasenta tersebut besar dan meluas ke bawah sampai ke os serviks interna. Pemakaian ultrasonografi transvaginal telah secara nyata menyempurnakan tingkat akurasi diagnostik plasenta previa. Farine dan rekan (1988) mampu memvisualisasi os servikalis interna pada semua kasus dengan teknik transvaginal, berbeda dengan hanya 70 persen pada penggunaan alat transabdominal. Leerentveld dan rekan (1990) mempelajari 100 wanita yang dicurigai mengalami plasenta previa. Mereka melaporkan nilai prediksi positif sebesar 93 persen dan nilai prediksi negatif 98 persen untuk ultrasonografi transvaginal. Tan dan rekan (1995) melaporkan akurasi yang lebih rendah dengan teknik ini. Dalam studi-studi yang membandingkan ultrasonografi abdominal dengan pencitraan transvaginal, Smith dan rekan (1997) serta Taipale dan rekan (1998) mendapatkan bahwa teknik transvaginal lebih superior. Sekarang sebagian besar setuju bahwa apabila pada USG transabdominal plasenta terletak rendah atau tampak menutupi os servikalis maka diperlukan konfirmasi dengan ultrasonografi transvaginal.

Hertzberg dan rekan (1992) membuktikan bahwa USG transperineal memungkinkan kita melihat os interna pada semua dari 164 kasus yang diteliti karena USG transabdominal memperlihatkan adanya plasenta previa atau tidak konklusif. Plasenta previa dengan tepat disingkirkan pada 154 wanita, dan pada 10 yang semula didiagnosis secara sonografis, sembilan mengalami plasenta previa yang terbukti saat persalinan. Nilai prediksi positif adalah 90 persen dan nilai prediksi negatif 100 persen.

Pemeriksaan letak plasenta secara langsung

Diagnosis plasenta jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis, kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba.

Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan perdarahan hebat. Selain itu, pemeriksaan ini jangan dilakukan kecuali apabila memang telah direncanakan pelahiran, karena dapat terjadi perdarahan yang sedemikian rupa sehingga janin perlu segera dilahirkan walaupun masih imatur. Pemeriksaan “double set-up” semacam ini jarang diperlukan karena lokasi plasenta hampir selalu dapat diketahui dengan USG.

Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua syarat terpenuhi, yaitu :

  • Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap
  • Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu.
  • Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal ansefali)
  • Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

PENANGANAN

Terapi Ekspektatif

Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasif.

– Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis

– Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, letak,  dan presentasi janin.

– Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral 60 mg selama 1 bulan.

– Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

  • MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
  • Nifedipin 3 x 20 mg/hari
  • Betametason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru.

– Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi

– Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih  lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.

Syarat terapi ekspektatif :

  • Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
  • Belum ada tanda inpartu
  • Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)
  • Janin masih hidup

Kriteria pasien yang dapat diberlakukan rawat jalan :

  1. Pasien yang telah diobservasi selama 72 jam tanpa adanya perdarahan
  2. Stabil serial hematokrit
  3. Reaktive NST pada saat perdarahan
  4. Telepon tersedia 24 jam dan juga transportasi antara rumah dengan rumah sakit
  5. Dapat melakukan bed rest dirumah
  6. Pasien dan keluarga telah mengerti tentang potesi-potensi komplikasi yang mungkin timbul.
  7. Kontrol tiap minggu sampai usia kehamilan aterm dengan serial level Hb dan USG.

Terapi Aktif (tindakan segera)

Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

JUMLAH PERDARAHAN :

Ringan (kehilangan darah < 15% dari total volume darah tubuh)

Manifestasi klinis :

  • Tanda vital normal
  • Tidak ada postural hipotesi
  • Tidak ada defisit sirkulasi perifer
  • Urin out put normal

Sedang (kehilangan darah 15%-30% dari total volume darah tubuh)

Manifestasi Klinis :

  • Perubahan frekuensi nadi terhadap posis badan (meningkat 10-20 bpm ketika berubah dari posisi terleentang ke duduk atau berdiri dan diastolik menurun 10 mmHg atau lebih)
  • Terdapat tanda-tanda inadekuat sirkulasi (sesak, haus, pucat, takikardi) perubahan status mental dapat juga terjadi (apatis atau agitasi)

Terapi :

  • Terminasi pada kehamilan yang aterm
  • Expectan jika paru janin belum mature atau pada usia gestasi 32-36 minggu
  • Hospitalisasi

Berat (kehilangan darah 30%-40% dari total volume darah tubuh)

Manifestasi :

– Shock

– Kehilangan darah yang terus-menerus pervaginam

– Fetus dapat meninggal atau menunjukkan tanda-tanda stress

– Oligouri atau anuria

Terapi :

– Intensive observasi dan monitoring

– Pasang cairan IV

– Siapkan transfusi

– Asesment fungsi ginjal

– Terminasi kehamilan à SC

Cara menyelesaikan persalinan pada plasenta previa

  • Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Cara ini tidak dapat dilakukan pada plasenta previa totalis.
  • Seksio sesaria; bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan, dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahnnya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam.

KOMPLIKASI

Pada Ibu          :

Perdarahan dan syok akibat perdarahan, sampai kematian dapat menyertai perdarahan antepartum berat yang berasal dari plasenta previa. Komplikasi lainnya yang dapat terjadi antara lain Anemia karena perdarahan, Plasentitis, Endometritis pasca persalinan, Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan, Prolaps tali pusat, Prolaps plasenta, Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan.

Pada Janin       :

Persalinan prematur adalah kausa utama kematian perinatal walaupun sudah dilakukan penatalaksanaan menunggu pada plasenta previa. Sebagian kematian pada kasus ini merupakan akibat dari asfiksia intrauterin atau trauma pada persalinan.  Dalam studi mereka terhadap hampir 93.000 pelahiran, Crane dan rekan (1999) melaporkan angka persalinan prematur sebesar 47 persen. Namun, angka kematian akibat penyulit persalinan prematur tidak lebih tinggi apabila dibandingkan dengan bayi dengan usia gestasi setara yang lahir dari wanita tanpa plasenta previa. Walaupun sebagian penulis sebelumnya sudah memperkirakan bahwa malformasi kongenital meningkat pada plasenta previa, namun Crane dan rekan (1999) -lah yang pertama kali memastikan hal ini dan mengendalikan faktor usia ibu. Atas alasan-alasan yang belum jelas, anomali janin meningkat 2,5 kali lipat.

Tidak jelas apakah pada plasenta previa juga terjadi hambatan pertumbuhan janin. Brar dan rekan (1988) melaporkan bahwa insidensi kelainan ini hampir 20 persen. Sebaliknya, Crane dan rekan (1999) tidak mendapatkan peningkatan insidensi setelah faktor usia gestasi dikendalikan. Wolf dan rekan (1991), dalam sebuah studi kasus-kelola terhadap 179 wanita dengan plasenta previa, mendapatkan insidensi hambatan pertumbuhan sebesar 5 persen di kedua kelompok.

PROGNOSIS

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%

Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi < 1% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 10 %, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).

SOLUTIO PLASENTA

DEFINISI

Solutio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi dalam triwulan ketiga

Istilah separasi prematur plasenta dengan implantasi normal, merupakan istilah yang paling deskriptif namun, istilah yang begitu panjang sangat menyulitkan pemakaiannya, sehingga dipakai istilah yang lebih pendek seperti solutio plasenta.

KLASIFIKASI

Secara klinis solutio plasenta dibagi dalam :

  1. Solutio plasenta ringan
  2. Solutio plasenta sedang
  3. Solutio plaenta berat

Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda – tanda klinisnya, sesuai dengan derajat terlepasnya plasenta.

FREKUENSI

Frekuensi yang dilaporkan untuk solutio plasenta adalah 1 dalam 75 hingga 90 persalinan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1968 – 19 71 solutio plasenta terjadi pada kira – kira 2,1% dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 14% solutio plasenta sedang, dan 86% solutio plasenta berat. Solutio plasenta ringan jarang didiagnosis.

ETIOLOGI

Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas.

Apabila darah yang terbentuk sedikit, hematoma hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu, dan tanda atau gejalanya pun tidak jelas.Hal ini baru diketahui setelah plasenta dikeluarkan dan terdapat cekungan pada permukaan maternal.

            Apabila hematoma retroplasenter bertambah berat, sehingga sebagian atau seluruh plasenta dapat terlepas dari dinding uterus. Hal yanag dapat terjadi adalah :

  1. Sebagian darah akan menyelundup dibawah selaput ketuban keluar dari vagina
  2. Sebagian darah akan menembus masuk kedalam kantong selaput ketuban keluar dari vagina
  3. Sebagian darah akan mengadakan ekstravasasi kedalam otot uterus dan menyebabkan seluruh permukaan uterus bebercak biru atau ungu yang disebut sebagai uterus couvelaire.

Penyebab primer pada solutio plasenta tidak diketahui, tetapi keadaan berikut ini diungkapkan sebagai faktor – faktor yang turut mempengaruhinya :

  1. Hipertensi
  2. Cedera
  3. Polihidraamnion dengan dekompresi yang cepat pada ketuban pecah dini
  4. Penggunaan kokain atau tembakau
  5. Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan
  6. Tali pusat yang pendek
  7. Tekanan pada vena kava inferior akibat uterus yang membesar
  8. Defisiensi gizi

Yang terbanyak mempengaruhi dari faktor resiko ini adalah Hipertensi ibu, baik kronis atau sebagai akibat pre eklampsia.

GAMBARAN KLINIK

Solutio Plasenta Ringan

  • Perdarahan pervaginam sedikit dan berwarna kehitam – hitaman
  • Tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya
  • Perut terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang
  • Bagian janin masih mudah diraba

Solutio Plasenta Sedang

  • Gejala dapat timbul perlahan – lahan seperti plasenta solutio ringan
  • Gejala dapat timbul mendadak dengan sakit perut terus menerus
  • Perdarahan pervaginam tampak sedikit namun perdaran mungkin telah mencapai 1000 ml
  • syok
  • Dinding uterus tegang terus menerus dan nyeri tekan
  • Bagian – bagian janin sulit diraba
  • Bunyi jantung janin sukar didengarkan

Solutio Plasenta Berat

  • Ibu Syok
  • Biasanya janin telah meninggal
  • Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri
  • Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya
  • Kemungkinan besar telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal

DIAGNOSIS

Secara klinik, diagnosis ditentukan kalau pasien mengalami perdarahan pervaginam yang berkaitan dengan nyeri tekan rahim, hiperaktivitas, dan peningkatan tonus.

Ultrasonografi hanya mendeteksi 2% solutio plasenta, alasan dilakukannya pemeriksaan USG adalah untuk menyingkirkan diagnosis plasenta previa.

PENANGANAN

  • Penanganan pada solutio plasenta mencakup :
  • pemantauan hemodinamik ibu secara cermat,
  • serangkaian evaluasi pemantauan janin pada hematokrit dan kelahiran,
  • pemantauan urin ibu
  • Resusitasi cairan
  • Pengakhiran kelahiran secara cepat
  • Pemberian oksitosin untuk mempercepat persalinan

KOMPLIKASI

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

  1. Perdarahan
  2. Kelainan pembekuan darah
  3. Oligouria
  4. Gawat janin

PROGNOSIS

  Prognosis  ibu tergantung dari :

  1. luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus.
  2. banyaknya perdarahan
  3. derajat kelainan pembekuan darah
  4. ada tidaknya hipertensi menahun atau preeklampsia
  5. tersembunyi tidaknya perdarahan
  6. jarak waktu antara terjadinya solutio plasenta dan pengosongan uterus.

Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 100% mengalami kematian.

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s