Bayi kembar / Gemelli

DEFINISI

        Gemelli merupakan Bahasa Italia yang berarti kembar dua (kembar), yang disebut juga twins dalam Bahasa Inggris. 

ETIOLOGI

Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik.

Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari satu atau empat ovum.

 

KLASIFIKASI

JENIS 

Kehamilan kembar ada 2 macam :

  1. Kehamilan kembar monozigotik
  2. Kehamilan kembar digizotik
  1. Kehamilan kembar monozigotik. 

Kehamilan kembar yang terjadi akibat pembelahan dari satu telur yang dibuahi disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kelamin kedua anak selalu sama, rupanya sama atau seperti bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya.

Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan 1 atau 2 amnion.

Hasil akhir proses pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi :

  1. Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass (morula) terbentuk dan lapisan luar blastokist belum berubah jadi korion yaitu dalam waktu 72 jam pertama setelah fertilisasi maka akan terbentuk 2 embrio, 2 amnion dan 2 korion. Akan terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik. Pada keadaan ini bisa terdapat dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta yang menyatu.
  2. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, yaitu setelah inner cell mass terbentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mulai berdiferensiasi tetapi sel-sel amnion belum, maka akan terbentuk dua buah embrio masing-masing dengan kantong amnion terpisah. Dua kantong amnion akhirnya akan ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik, diamnionik, dan monokorionik.
  3. Namun apabila amnion telah terbentuk yang terjadi sekitar 8 hari setelah fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong amnion bersama, sehingga menghasilkan kembar monozigotik, monoamniotik, dan monokorionik.
  4. Apabila pembelahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk maka pemisahan menjadi tidak lengkap dan terbentuk kembar siam.

  1. Kehamilan kembar dizigotik 

      Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Karena kembar dizigotik muncul dari dua telur yang dibuahi, maka mereka akan mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Jenis kelamin bisa sama atau berbeda, dan mereka memiliki wajah yang berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.1

 Kembar dizigotik dengan jenis kelamin yang sama, dapat terlihat hampir mendekati kembar identik pada saat lahir daripada yang terlihat pada kembar monozigotik. Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati, karena kedua janin berasal dari maturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama siklus ovulatoir tunggal. Pada kembar dizigotik, telur mungkin tidak dibuahi pada saat yang sama.

Superfekundasi mungkin terjadi di mana dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama, dibuahi dalam jarak waktu yang pendek tetapi tidak pada koitus yang sama. Pada tahun 1810, Dr. John Archer dari Amerika Serikat melaporkan kejadian yang menarik, bahwa seorang wanita kulit putih yang sesudah melakukan hubungan seks dengan seorang laki-laki kulit putih dan seorang laki-laki kulit hitam dalam suatu periode waktu yang pendek, melahirkan bayi kembar yang salah satu di antaranya berkulit putih dan yang lainnya berkulit campuran (mulatto). Kasus superfekundasi serupa juga dilaporkan oleh Dr. David Harris pada tahun 1982, seorang wanita kulit putih yang melahirkan per vaginam bayi mulatto yang mempunyai golongan darah A dan bayi berkulit putih yang bergolongan darah O. Golongan darah wanita tersebut dan suaminya adalah O.

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, sekalipun diketahui dapat terjadi pada kuda betina.

 

FREKUENSI

            Frekuensi terjadinya bayi kembar monozigot relatif konstan di seluruh dunia, yaitu satu per 250 kelahiran dan sebagian besar tidak bergantung pada ras, hereditas, usia serta paritas. Sampai akhir ini frekuensi tersebut diperkirakan tidak tergantung pada terapi untuk infertilitas, namun kini terbukti bahwa insiden pembelahan zigotik menjadi dua kali lipat setelah induksi ovulasi.

Insiden persalinan bayi kembar dizigot dipengaruhi secara nyata oleh ras, herediter, usia ibu, paritas, dan khususnya obat-obat fertilitas. 

Guerlich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan ganda pada 121 juta persalinan sebagai berikut : gemelli 1 : 85, triplet 1 : 7.629, kuadruplet 1 : 670.743, dan quintiplet 1 : 41.600.000. Angka tersebut sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah  1 : 89. untuk triplet 1 : 89, untuk kuadruplet 1 : 89, dan seterusnya.

            Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan ganda seperti ras, herediter, umur dan paritas ibu, ukuran ibu, gonadotropin endogen, pemakaian preparat kesuburan dan fertilitas in vitro.

 

Ras

Frekuensi kehamilan ganda memperlihatkan variasi yang nyata di antara berbagai ras yang berbeda. Kembar dizigotik lebih sering terjadi pada golongan kulit hitam daripada galongan kulit putih dan paling jarang pada bangsa Timur. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot.

Tabel 1 Angka Kehamilan Kembar per 1000 Kelahiran Berdasarkan Zigositas.

__________________________________________________________________

Negara                        Monozigotik                           Dizigotik                     Total

      __________________________________________________________________

      Nigeria                                    5.0                                           49                                54

Amerika Serikat

Kulit hitam      4.7                                           11.1                             15.8

Kulit putih       4.2                                           7.1                               11.3

Inggris dan Wales       3.5                                           6.8                               12.3

India (Calcuta)            3.3                                           6.1                               11.4

Jepang                         3.0                                           1.3                               4.3

__________________________________________________________________

Dari MacGillivray (1986)

Hereditas

            Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada genotip ayah. Hal ini dibuktikan oleh penelitian White dan Wyshak (1964) yang menemukan bahwa wanita yang dirinya sendiri merupakan kembar dizigotik ternyata melahirkan bayi kembar dizigotik dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran dibandingkan dengan wanita yang bukan kembar tetap mempunyai suami kembar dizigotik, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 126 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar. Salah satu penjelasannya yaitu bahwa yang diwariskan adalah kecenderungan mengalami ovulasi multiple.

 

Usia Maternal dan Paritas 

Kehamilan ganda berhubungan dengan usia maternal yang lanjut dan meningkatnya paritas. Waterhouse dalam penelitiannya mengemukakan bahwa setiap peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai 7, frekuensi kehamilan kembar akan meningkat.

Di Swedia. Peterson dkk juga memastikan bahwa peningkatan yang nyata pada angka kelahiran multiple yang berkaitan dengan meningkatnya paritas.

Ukuran ibu 

            Kehamilan kembar dizigotik lebih sering ditemukan pada ibu-ibu yang berukuran  tinggi, daripada ibu-ibu yang bertubuh kecil. Sebagai contoh di Aberdeen, insiden kehamilan kembar dizigotik pada wanita yang kurus jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan wanita yang ukuran tubuhnya normal atau gemuk. Wanita yang lebih tinggi dan lebih berat memiliki angka kehamilan kembar 25 – 30 persen lebih tinggi daripada wanita bertubuh pendek. Wanita yang memiliki index massa tubuh setidaknya 30 mempunyai resiko yang lebih besar mendapatkan kehamilan kembar dizigot. Hal ini mungkin lebih berhubungan dengan nutrisi daripada ukuran tubuh semata. Selama Perang Dunia II, insiden kehamilan dizigot menurun di Eropa ketika kekurangan pangan lazim terjadi. Kendati demikian, para wanita yang mendapatkan bayi kembar tampaknya tidak mengkonsumsi lebih banyak kalori daripada wanita yang melahirkan bayi tunggal.

Gonadotropin Endogen 

Benirschke dan Kim mengemukakan alasan untuk mengkaitkan kenaikan kadar FSH endogen dengan proses terjadinya kehamilan kembar dizigotik spontan. Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang tampak nyata adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada lazimnya selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.

Preparat kesuburan 

            Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin ( folicle stimulating hormone plus chorionic gonadotropin ) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu. Insiden multifetus sesudah terapi gonadotropin adalah 20 hingga 40 persen, dan pada salah satu kasus terjadi abortus sebanyak 11 janin . Induksi ovulasi kemungkinan akan meningkatkan kehamilan kembar, baik dizigotik maupun monozigotik.

Fertilisasi In Vitro 

            Kehamilan kembar lebih sering terjadi pada kehamilan yang disebabkan oleh fertilisasi in vitro, dan kini sudah dilahirkan beberapa bayi kembar tiga atau triplet setelah fertilisasi in vitro. Bayi kembar empat kuadruplet yang lahir hidup, pernah dilahirkan di Australia dan di negara lainnya setelah tindakan fertilisasi in vitro. Sebagian dokter mengupayakan fertilisasi semua ovum yang dikumpulkan sesudah menginduksi superovulasi dan kemudian menaruh lebih dari satu blastokist di dalam uterus.

 

PERTUMBUHAN JANIN

            Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 g lebih ringan daripada kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram.

Selain daripada itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000g. 

KELAINAN PADA PROSES PERKEMBANGAN

            Kelainan dalam proses kehamilan kembar sering ditemukan dan mungkin mengakibatkan kembar dempet, anastomosis pembuluh darah plasenta, sindroma transfusi fetal, cacat janin, dan kelainan tali pusat. Kelainan ini hanya terjadi pada kembar satu korion (monozigotik). 

Kembar Dempet 

Di Amerika serikat, janin kembar yang menyatu atau dempet sering disebut kembar Siam menurut nama negara asal kembar Chang dan Eng dari Siam (Thailand). Jika pembelahan embrio terjadi setelah pembentukan diskus embrionik dan sakus amnion rudimenter, yaitu 13 hari setelah pembuahan, dan bila pembelahan diskus embrionik tersebut belum lengkap, maka terjadilah kembar dempet. Ini merupakan peristiwa yang sangat jarang, terjadi sekali dalam 70.000 persalinan.

Kalau setiap bayi kembar dempet itu hampir selesai pertumbuhannya, maka bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat :

  • anterior (torakopagus)
  • posterior (piopagus)
  • sefalik (kraniopagus)
  • kaudal (iskiopagus)
2

Torakofagus

Mayoritas kembar dempet adalah jenis kembar torakopagus.

Anastomosis Pembuluh Darah Plasenta

            Anastomosis pembuluh darah plasenta terjadi lebih sering pada anak kembar satu korion, tetapi kadangkala juga terjadi pada plasenta dikorionik. Jenis yang paling lazim adalah anastomosis arteri-arteri, diikuti dengan arteri-vena, dan kemudian vena-vena. Hubungan vaskuler antar janin yang paling mengganggu adalah hubungan arteri dengan vena (anastomosis arterivenosa). 

Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan mempunyai jumlah serta ukuran yang sangat beragam. Akibat anastomosis tersebut, darah akan dipompakan dari pembuluh arteri ke dalam vena, keluar dari janin yang satu ke dalam janin yang lain.

            Efek yang timbul dari anostomosis arteriovenosa dapat sangat menonjol. janin kembar monozigotik yang satu dapat berukuran jauh lebih kecil daripada janin lainnya akibat malnutrisi intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada janin kembar yang perfusinya di bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin tunggal dengan retardasi pertumbuhan karena plasenta mengalami infark yang luas.

Sindroma Transfusi Fetal

Adanya anastomosis arteri-vena pada plasenta anak kembar satu korion akan sering mengakibatkan sindroma transfusi fetal (twin-twin transfusion syndrome), yaitu bila ketidak-seimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua. Darah arteri dari kembar donor memasuki plasenta dan berjalan melalui kotiledon, yang dimiliki bersama oleh kedua anak kembar itu. Darah kemudian mengosong ke dalam vena kembar penerima. Sebagai akibat dari pintas kronis ini, kembar donor mengalami hipovolemia, hipotensi, anemia, mikrokardia, dan retardasi pertumbuhan. Kembar resipien dapat mengalami hipervolemia, hipertensi, kardiomegali, polisitemia, edema, dan gagal jantung kongestif. 3

Cacat Janin

Anastomosis plasenta arteri-arteri dapat mengakibatkan beberapa cacat janin. Dalam situasi ini, darah arteri dari kembar donor memasuki sirkulasi arteri pada plasenta kembar penerima, dan aliran darah dapat menjadi terbalik pada kembar penerima. Embolisme dapat terjadi pada kembar penerima karena jaringan trofoblas memasuki sirkulasinya. Kembar penerima, yang mengalami perfusi darah yang relatif kurang teroksigenasi dengan arah yang terbalik, dapat gagal berkembang secara normal. 

Janin yang terganggu pertumbuhannya menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardius. Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit.

Kelainan Tali Pusat

            Kelainan pada tali pusat pada anak kembar terutama terjadi pada anak kembar satu korion. Tiadanya satu arteri umbilikalis terjadi pada sekitar 3 sampai 4 persen anak kembar. Hal ini adalah bermakna karena pada 30 persen dari kasus semacam itu disertai anomali bawaan yang lain (misalnya agenesis ginjal). 

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau fetus kompressus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotik, dan berbatas tegas.

LETAK DAN PRESENTASI JANIN

            Pada umumnya janin kembar kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serat presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu. 4

 5

DIAGNOSIS

            Pada masa lalu, tidak lebih dari setengah dari kehamilan ganda dapat tepat didiagnosis sebelum persalinan dan kelahiran. Diagnosis kehamilan kembar sering baru ditegakkan setelah stadium lanjut kehamilan, yang seringkali saat menjelang partus.

Ketidak berhasilan untuk menemukan kehamilan yang dipersulit dengan jumlah janin yang lebih dari satu, biasanya tidak disebabkan oleh kesulitan dalam menentukan diagnosisnya, melainkan karena kemungkinan tersebut tidak terpikirkan oleh pemeriksa.

Powers (1973) dalam analisisnya terhadap komplikasi dan penanganan pada kehamilan kembar menyatakan 5 persen hingga lebih dari 50 persen kehamilan kembar tidak terdiagnosis.

Anamnesis

  • Perut lebih buncit dari semestinya dengan umur tuanya kehamilan
  • Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
  • Uterus terasa lebih cepat membesar
  • Pernah hamil kembar atau adanya riwayat keturunan kembar
  • Riwayat pemakaian preparat kesuburan seperti gonadotropin hipofise atau  klomifen

Pemeriksaan Fisik

            Pemeriksaan fisik dengan pengukuran fundus secara akurat merupakan tindakan yang sangat penting. Selama trimester kedua terdapat perbedaan antara usia kehamilan yang ditentukan antara usia kehamilan yang ditentukan dari data-data menstruasi dengan yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang berisi dua janin atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi janin tunggal.

            Pada kasus dengan uterus yang tampak lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan harus dipikirkan kemungkinan sebagai berikut :

  • multifetus atau lebih janin yang berjumlah lebih dari satu
  • peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria
  • riwayat haid yang kurang cermat
  • hidramnion
  • mola hidatosa
  • mioma uteri atau adenomiosis uteri
  • massa adneksa yang melekat erat
  • makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.

Bagian janin

            Sebelum trimester ketiga, kehamilan kembar sulit didiagnosis dengan cara meraba bagian-bagian janin. Kehamilan yang sudah lanjut sekalipun tidak selalu kehamilan kembar dapat ditemukan melalui palpasi transabdominal, khususnya bila janin yang satu bertumpang tindih dengan janin yang lainnya, bila ibu hamil tersebut gemuk, atau bila terdapat hidramnion. 

Denyut Jantung Janin

            Pada kehamilan lanjut trimester ketiga, denyut jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Kadang-kadang kita dapat membedakan suara kontraksi dua jantung janin yang terpisah jika frekuensi denyut jantung janin tersebut berbeda secara jelas satu sama lain, disamping berbeda dengan frekuensi denyut jantung ibunya. 

Sonografi

            Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Selanjutnya, identifikasi masing-masing kepala janin harus dilakukan dalam dua bidang yang saling tegak lurus sehingga tidak keliru menafsirkan penampang tubuh janin sebagai kepala janin yang kedua. Pemeriksaan ultrasonografi pada hakekatnya harus dapat menentukan semua janin yang ada pada kehamilan kembar, dan bahkan adanya satu atau dua kantong amnion. Pada triwulan pertama dapat dilihat 2 janin atau dua jantung yang berdenyut.

            Dengan bertambahnya jumlah janin, ketepatan diagnosis baik mengenai jumlah janin maupun diameter biparietalis masing-masing kepala janin, akan menurun. Kadang-kadang, pemeriksaan sonografi dapat menentukan kehamilan dengan janin kembar dempet.

Pemeriksaan Radiografi

Penggunaan sinar X yang tidak selektif harus dihindari dalam kehamilan. Foto rontgen abdomen maternal tidak akan memberikan informasi yang berguna dan bisa menjadi penyebab dihasilkan diagnosis yang salah bila :

  1. dibuat pada kehamilan 18 minggu pertama, karena skeleton janin tidak cukup radiopak
  2. jika kualitas foto jelek karena waktu paparan yang tidak sesuai atau karena malposisi ibu, sehingga abdomen atas dan janin dibaliknya tidak terpotret
  3. ibu yang gemuk
  4. terdapat hidramnion
  5. salah satu janin bergerak ketika foto dibuat

Pemeriksaan Biokimia

Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi daripada jumlah yang ditemukan pada kehamilan dengan janin tunggal, namun tidak begitu tinggi sehingga memungkinkan penegakan diagnosis yang pasti. Kadar korionik gonadotropin pada kedua keadaan tesebut tidak ada yang lebih rendah, sehingga dapat membedakan dengan jelas antara kehamilan kembar dan kehamilan mola.

Kadar laktogen plasenta dalam plasenta maternal rata-rata lebih tinggi pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Pengukuran kadar laktogen plasenta untuk skrining kehamilan kembar sudah tidak banyak digunakan lagi.

Kadar α-fetoprotein dalam plasenta maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan kembar dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.  Kadar rata-rata dalam plasma juga lebih tinggi untuk estrogen, alkali fosfatase dan leusin aminopeptidase dan dalam urin untuk estrion dan pregnandiol. tetapi pemeriksaan di atas harus disertai evaluasi klinik yang cermat sehingga dapat membantu dalam  mendiagnosis kehamilan kembar. 

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan :

  1. pasien yang mengandung akibat fertilisasi in vitro atau sedang menggunakan obat-obatan infertilitas
  2. uterus ditemukan lebih besar daripada berdasarkan perkiraan berdasarkan usia kehamilan
  3. pertambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema dan obesitas
  4. kadar alfa fetoprotein plasma, gonadotropik korionik dalam plasma dan urin, laktogen plasenta dalam plasma maternal, estrogen, alkali fosfatase, leusin aminopeptidase plasma tinggi. Kadar estriol dan pregnandiol dalam urin tinggi.
  5. denyut jantung janin yang sulit didengar
  6. denyut jantung janin terdengar pada tempat yang berbeda, terutama jika dengan kecepatan yang berbeda
  7. janin sulit  dipalpasi
  8. hanya dapat menemukan anggota gerak janin
  9. teraba dua ujung janin yang terpisah
  10. teraba dua balotemen
  11. teraba 3 bagian besar janin

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan :

  • terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung;
  • terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit;
  • USG;
  • rontgen foto abdomen.

DIAGNOSIS BANDING

Hidramnion.

Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar; kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion. dan yang lainnya oligohidramnion. pemeriksaan rontgen dapat menemukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak.

Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii

Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan hal tersebut.

 6

 

PENGARUH TERHADAP IBU DAN JANIN

Terhadap ibu

  • Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya
  • Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
  • Frekuensi hipertensi, pre-eklampsi dan eklampsi lebih sering
  • Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terhadap edema dan varices pada tungkai dan vulva
  • Dapat terjadi inersia uteri, pedarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.

Terhadap janin 

  • Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar. McKeown dan Record menemukan rata-rata kehamilan untuk bayi kembar dua adalah 260 hari (37 minggu) dan untuk kembar tiga 247 hari ( 35 minggu), bila dibandingkan waktu 281 hari (40 minggu) untuk kehamilan janin tunggal.
  • Kemungkinan terjadinya bayi prematur lebih tinggi pada bayi kembar. Powers (1973) dalam beberapa laporannya di Amerika dan Eropa yang disurveinya, menemukan berat badan lahir yang kurang dari 2501 gram pada 43 hingga 63 persen bayi kembar.
  • Abortus lebih besar kemungkinannya untuk terjadi pada kehamilan multifetus daripada kehamilan dengan janin tunggal.
  • Kematian pada janin kembar secara nyata lebih tinggi daripada janin tunggal. Angka kematian perinatal untuk kembar monozigot adalah 2,5 kali angka kematian perinatal untuk kembar dizigot. Penyebab kematian yang terjadi adalah saling membelitnya tali pusat kedua janin tersebut, yang diperkirakan sebagai komplikasi pada 50 persen kasus atau lebih (Benirschke, 1983).
  • Malformasi berat yang terjadi pada bayi kembar lebih tinggi dibandingkan pada bayi tunggal yang dilahirkan dalam waktu yang sama dan di rumah sakit yang sama (Kohl dan Casey, 1975). Malformasi lebih sering ditemukan di antara kembar monozigot daripada kembar dizigot.
  • Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

PENANGANAN DALAM KEHAMILAN

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah

  • Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering ( 1x seminggu pada kehamilan lebih dari 36 minggu) . Perawatan disini termasuk pemeriksaan tekanan darah yang teratur karena hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan multifetus. Hipertensi bukan saja lebih sering, tetapi cenderung lebih dini dan lebih berat.
  • Setelah kehamilan 30 minggu, coitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari; karena akan merangsang partus prematurus
  • Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan
  • Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
  • Pencegahan persalinan prematur seperti tirah baring yang intensif khususnya perawatan di rumah sakit, terapi profilaksis dengan obat-obat β mimetik, tindakan profilaksis cervical cerclage dan penyuntikan progestin berulang.
  • Diet. Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial mengalami peningkatan pada wanita dengan multifetus. Konsumsi energi harus ditingkatkan sebesar 300 kalori lagi perhari.
  • Pemberian suplemen zat besi dan asam folat. Direkomendasikan pemberian 60 hingga 100 mg zat besi perhari.

 

PENANGANAN DALAM PERSALINAN

Hal-hal penting yang perlu dipersiapkan pada persalinan kembar adalah :

  1. Ibu harus didampingi oleh asisten dokter yang terlatih selama proses persalinan berlangsung. Frekuensi denyut jantung janin harus sering dipantau, awasi bila ada perubahan yang berarti pada denyut jantung janin.
  2. Persiapkan darah yang cocok dengan golongan darah ibu
  3. Sistem infus intravena harus sudah terpasang dengan baik
  4. Dokter obstetrik harus hadir
  5. Dokter ahli anestesi harus segera hadir dalam situasi yang memerlukan tindakan manipulasi intrauterin atau sectio caesarea
  6. Perawat yang terampil dalam melakukan resusitasi harus diberitahu mengenai kasus dan siap sedia
  7. Kamar bersalin atau ruang operasi harus sudah dipersiapkan untuk tindakan sehingga tim bisa bekerja secara efektif

Bila hal diatas sudah disiapkan maka tindakan yang harus dilakukan selanjutnya adalah sebagai berikut :

  • Bila anak pertama letaknya memanjang, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis
  • Selain itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
  • Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
  • Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.
  • Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik :
  • pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan  ekstraksi
  • pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps
  • pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki

Indikasi sectio caesarea hanya pada :

  • Janin pertama letak lintang
  • Janin kedua jauh lebih besar dari yang pertama dan dalam posisi sungsang
  • Bila terjadi prolaps tali pusat
  • Plasenta praevia
  • Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala
  • Disfungsi uterus hipotonik
  • Hipertensi yang diperburuk oleh kehamilan
  • Gawat janin

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan tejadinya perdarahan postpartum : berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan syntocinon tambah 0,2 mg methergin intravena.

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s