Anemia Pada Kehamilan

 DEFINISI

Anemia adalah merupakan suatu keadaan dimana terjadi pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin dan volume pada sel darah (hemotokrit) per 100 ml darah.

ETIOLOGI 

Etiologi anemia selama kehamilan sama dengan etiologi yang dijumpai pada wanita yang tidak hamil, dan semua anemia yang sering terdapat di antara kaum wanita dalam usia reproduktif dapat mempersulit kehamilan. Adapun penyebabnya antara lain:

  1. Kurang gizi
  2. Kurang zat besi dalam diit
  3. Malabsorbsi
  4. Kehilangan darah yang banyak
  5. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC, Cacing, Malaria

KLASIFIKASI

A. Berdasarkan morfologi

1.Anemia normositik normokrom

Ukuran dan bentuk sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal, tetapi pasien menderita anemia. Hal tersebut disebabkan oleh karena kehilangan darah yang akut, hemolisis, penyakit infeksi, gangguan endokrin dan gangguan ginjal.

2. Anemia makrositik normokrom

Ukuran sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobin normal (MCV meningkat, MCHC normal)

3. Anemia mikrositik hipokrom

Ukuran sel darah merah kecil dan kurang mengandung hemoglobin (MCV kurang MCHC kurang). Namun jumlah sel darah merah normal atau hampir normal.

B. Berdasarkan etiologi

  1. Meningkatnya kehilangan penghancuran eritrosit. Hal tersebut dapat disebabkan oleh karena perdarahan (trauma, penyakit, keganasan, hemoroid), hemoglobinopati (anemia sel sabit), gangguan sintesis globin, gangguan membran sel (serositosis herediter) dan defisiensi enzim (defisiensi G6PD).
  2. Pembentukan eritrosit yang berkurang atau terganggu. Hal ini dapat disebabkan oleh karena adanya penyakit keganasan dengan metastasis ke sumsum tulang, penyakit menahun yang melibatkan ginjal dan hati, obat dan zat kimia toksik, kekurangan vitamin dan nutrisi penting seperti vitamin B 12, asam folat dan besi.

C. Anemia yang sering terjadi dalam kehamilan

Anemia yang sering terjadi dalam kehamilan, yaitu : anemia defisiensi besi, anemia megaloblastik, anemia hipoplastik, anemia hemolitik, anemia akibat inflamasi atau keganasan dan anemia yang disebabkan oleh kehilangan darah yang akut.

FAKTOR RESIKO

    Faktor resiko terjadinya anemia adalah status gizi yang buruk dengan defisiensi multivitamin, alkoholisme yang mengarah ke status gizi buruk, riwayat gangguan reabsorbsi makanan dan terdapat defisiensi enzim G6PD.

 

GEJALA  UMUM

            Kelainan fisik yang akan didapat terutama pada kulit dan selaput lendir. Hal ini pun tergantung dari berat ringannya anemia. Pada anemia yang berat, telapak tangan akan terlihat pucat dan kelainan jantung mungkin didapatkan.

            Pemeriksaan yang cukup penting adalah seperti pada bibir, konjungtiva, gusi dan kuku. Dari hasil laboratorium akan diperoleh kadar hemoglobin yang rendah.

            Dalam menilai rendahnya kadar hemologbin perlu diperhatikan keadaan hidrasi pasien. Jika keadaan hidraemia maka kadar hemoglobin yang rendah disebabkan bukan karena anemia, melainkan karena hemodilusi. Pemeriksaan sediaan apus darah tepi dikerjakan untuk menentukan morfologi dari anemia.

ANEMIA DALAM KEHAMILAN 

            Pada kehamilan akan terjadi suatu keadaan anemia fisiologis yang terjadi sebagai akibat peningkatan volume sirkulasi dan komponen plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan komponen seluler, sehingga akan terjadi gambaran hemodilusi. Jika seorang wanita hamil dikatakan anemia patologis, kadar hemoglobin (Hb) < 10 g/ dl. Sedangkan jika kadar Hb 10 – 11 g/ dl belum dianggap sebagai anemia patologis, tetapi merupakan anemia fisiologis ( delusional) atau pseudoanemia. Suatu anemia patologis dikategorikan berat atau disebut anemia gravis jika kadar Hb  £ 6 g/ dl.

FISIOLOGIS ANEMIA DALAM KEHAMILAN

            Anemia biasa dijumpai dalam kehamilan, hal itu disebabkan karena dalam kehamilan keperluan akan nutrisi bertambah dan terjadi pula perubahan-perubahan dalam darah dan sumsum tulang. Volume plasma akan bertambah banyak dalam kehamilan, namun bertambahnya sel-sel darah tidak sebanyak bertambahnya jumlah plasma. Keadaan tersebut mengakibatkan terjadinya pengeceran darah yaitu dengan perbandingan plasma 30 %, sel darah 18 % dan hemoglobin 19%.

            Pengeceran darah dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologis dalam kehamilan bagi wanita  hamil. Hal ini disebabkan karena : (1) pengeceran darah meringankan kerja jantung yang harus bekerja lebih cepat dalam masa kehamilan, dimana hal ini sebagai akibat hipervolemic cardiac output  yang meningkat. Kerja jantung akan lebih ringan jika viskositas darah rendah. (2) Pada perdarahan saat persalinan, unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah tetap kental.

            Bertambahnya darah dalam kehamilan dimulai sejak kehamilan berusia 10 minggu dan mencapai puncaknya sekitar pertengahan masa kehamilan atau pada usia kehamilan antara 32 – 36 minggu. Dalam suatu penelitian, diketahui bahwa kadar hemoglobin, jumlah eritrosit dan nilai hematokrit, ketiganya akan turun selama kehamilan sampai dengan tujuh  hari pasca persalinan. Setelah itu ketiganya akan meningkat dan  kira-kira 40 hari pasca persalinan akan mencapai nilai normal kembali.

            Pada kehamilan, anemia fisiologis yang terjadi disebabkan oleh berkurangnya persediaan zat besi yang penting dalam pembentukan hemoglobin.  Kebutuhan zat besi dalam kehamilan adalah sebesar 1000 mg. Sekitar 300 mg ditransfer aktif untuk janin dan plasenta, 500 mg untuk peningkatan massa hemoglobin dan sekitar 200 mg dikeluarkan melalui saluran cerna, urin dan kulit. Jumlah total 1000 mg ini pada umumnya melebihi simpanan besi pada kebanyakan wanita. Jumlah untuk plasenta dan ekskresi melalui saluran cerna, urine, dan kulit adalah kehilangan mutlak yang pasti terjadi meskipun ibu berada dalam kekurangan besi.  Sementara itu, kandungan zat besi total yang dimiliki wanita normal hanyalah sekitar 2 gr – 2,5 gram.  Jumlah ini tidak mencukupi kebutuhan besi yang meningkat cepat pada trimester kedua kehamilan.  Sehingga bila tidak ada tambahan besi eksogen, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit turun cukup besar pada saat terjadi hipervolume pada darah ibu.

PENGARUH ANEMIA DALAM KEHAMILAN

            Anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh yang tidak baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, saat persalinan maupun masa nifas dan sesudahnya. Berbagai penyulit yang dapat timbul akibat anemia seperti (1) abortus (2) Partus prematur (3) partus lama karena  terjadi inertia uteri (4) perdarahan post partum karena atonia uteri (5) syok (6) infeksi, baik intrapartum  maupuan post partum (7) pada anemia yang sangat berat dengan Hb < 4 g/ dl dapat menyebabkan dekompensasi kordis.(1)

            Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu meskipun persalinan sulit dan tidak terjadi perdarahan. Pengaruh anemia pada hasil konsepsi juga tidak menguntungkan karena dapat menyebabkan (1) kematian mudigah (2) kematian perinatal (3) prematuritas (4) cacat bawaan (5) berkurangnya cadangan besi (6) pertumbuhan janin terhambat.

            Jadi, anemia dalam kehamilan merupakan sebab potensial morbiditas dan mortilitas baik ibu maupun bayi.

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

            Pertumbuhan janin terhambat (IUGR) adalah keadaan dimana bayi berukuran terlalu kecil menurut usianya. Pertumbuhan janin terhambat/retardasi janin dibagi menjadi dua tipe klinis, yaitu : (1) Tipe I atau tipe simetris,  (2) Tipe II atau tipe asimetris.

            Tipe I atau tipe simetris disebabkan oleh adanya kelainan kromosom atau infeksi rubella yang sangat dini pada saat awal masa pertumbuhan janin.  Dengan demikian tipe retardasi pertumbuhan ini bersifat intrinsik.

            Tipe II atau tipe asimetris terjadi pada fase lanjut dari kehamilan.  Mayoritas janin yang mengalami retardasi asimetris akan memiliki  jumlah sel yang sesuai namun berukuran lebih kecil daripada normalnya.

            Proses patologis pertumbuhan janin yang terhambat yang termasuk dalam tipe II kemungkinan merupakan upaya tubuh untuk menyelamatkan sel-sel tertentu, misalnya sel-sel pada saraf pusat pada saat keadaan patologis dalam tubuh ibu terjadi, yang biasanya merupakan faktor ekstrinsik bagi janin.  Penyakit-penyakit ini dapat mengubah ukuran janin dengan mengurangi aliran darah uteroplasenta sebagaimana terjadi pada penyakit hipertendi dalam kehamilan, atau dengan membatasi pengangkutan oksigen serta nutrien pada keadaan anemia, atau dengan berkurangnya ukuran plasenta pada keadaan infark.

            Proses patologis tersebut terjadi pada masa yang cukup panjang dan memungkinkan bayi beradaptasi dengan keadaan tersebut untuk kemudian mengarahkan kembali aliran darahnya ke otak dan menurunkan aliran darah menuju organ-organ viseral seperti hati, serta ginjal.  Mekanisme kompensasi ini dapat menghasilkan pertumbuhan kepala yang normal dengan organ-organ viseral yang lebih kecil.

Kasus PJT atau KMK dikarenakan karena factor-faktor lain. Beberapa di antaranya sbb :

1. Faktor ibu:

Tekanan darah tinggi, Penyakit ginjal, Kencing manis stadium lanjut, Penyakit jantung dan pernafasan, Malnutrisi, anemia, Infeksi, Penyalahgunaan obat narkotika dan alkohol dan, Perokok

2. Faktor sirkulasi uteroplasenta:

Penurunan aliran darah dari rahim dan plasenta, Abrupsio plasenta (plasenta lepas dari lokasi implantasi di rahim sebelum waktunya), Plasenta previa (plasenta berimplantasi di segmen bawah rahim) dan, Infeksi di sekitar jaringan janin

3. Faktor janin:

Janin kembar, Infeksi, Cacat janin dan, Kelainan kromosom

ANEMIA DEFISIENSI BESI

            Anemia difisiensi besi merupakan salah satu anemia yang paling sering dijumpai dan disebabkan karena kurangnya asupan besi (Fe)  dalam makanan, gangguan reabsorbsi, gangguan  penggunaan atau karena terlampau banyak unsur besi yang keluar dari tubuh, misalnya pada perdarahan. Anemia defisiensi besi sering telah ada sebelum wanita tersebut hamil, jika hal ini terjadi maka keluhan akan timbul lebih lambat. Keperluan Fe bertambah dalam kehamilan, terutama dalam trimester terakhir. Apabila asupan Fe tidak bertambah dalam kehamilan, maka akan mudah terjadi anemia defisiensi besi, lebih-lebih pada kehamilan kembar. Lagipula di daerah khatulistiwa seperti Indonesia, unsur besi mudah keluar melalui keringat.

DIAGNOSIS

Diagnosis anemia dapat ditegakkan berdasarkan keluhan, kelainan fisik dan tentunya pemeriksaan darah. Keluhan tentunya berupa keluhan anemia seperti lemah, mudah lelah, pucat, bisa disertai bengkak dan sesak nafas. Kelainan fisik yang dapat ditemukan berupa pucat, dan tanda-tanda defisiensi besi pada kulit, rambut dan kuku. Kelainan hematoligis ditandai dengan ciri-ciri yang khas pada pemeriksaan laboratorium yaitu terdapatnya mikrositosis dan hipokromasi eritosit . Gambaran sumsum tulangnya hiperseluler dengan hiperplasia eritropoetik. Terdapat normoblas yang kecil-kecil ditemukan pergeseran ke kiri, tidak didapatkan sideroblas. Pemeriksaan lain adalah kadar besi dalam serum rendah dan total iron Binding Capasity (TIBC) meninggi.

Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan hemoglobin, darah merah, dispersi lebar sel darah merah, besi saturasi transferin, dan feritin serum. Dapat pula dilakukan  pemeriksaan reseptor transferin serum, protoporfirin eritrosit bebas dan besi sumsum tulang.8

TERAPI

            Penatalaksanaan yaitu dengan pemberian preparat Fe yang adekuat, diet tinggi protein dan menghentikan sumber perdarahan kronis jika ada. Pemberian Fe harus segera diberikan bila diagnosa anemia defisiensi Fe ditegakkan. Apabila diagnosis dibuat pada  saat trimester terakhir dalam kehamilan, pemberian Fe diperkirakan secara parenteral. Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi per oral, yaitu dengan garam besi seperti sulfas ferosus atau glukonosa ferosus 600 – 1000 mg / hari. Biasanya cukup untuk tujuan profilaksis.

            Tranfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan jarang diberikan walaupun Hb kurang dari 6 g/ dl, apabila tidak  terjadi perdarahan ataupun dengan pemberian per oral tidak mencukupi kebutuhan Fe selama kehamilan. Darah yang cukup harus tersedia selama persalinan, yang segera harus diberikan apabila terjadi perdarahan yang lebih dari biasanya.

PROGNOSIS

            Prognosis baik apabila diberikan terapi Fe yang adekuat. Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu adalah gagal jantung, masa rekonvalesensi yang menjadi lama. Komplikasi pada bayi adalah akan dilahirkan bayi dengan anemia sejak lahir atau anemia terjadi pada usia 3-9 bulan karena dilahirkan dengan cadangan Fe yang sangat kurang.

 

ANEMIA MEGALOBLASTIK

            Anemia mengaloblasitk dalam kehamilan lebih sering disebabkan karena defisiensi asam folat, jarang sekali karena defisiensi B12. Angka kejadian di Asia, seperti India, Indonesia dan Malaysia cukup tinggi, hal ini dimungkinkan karena kurangnya asupan yang diperoleh dari makanan sehari-hari.

DIAGNOSIS

            Diagnosis dibuat apabila ditemukan megaloblas atau promegaloblas dalam darah pada sumsum tulang. Tanda khasnya yaitu eritrosit yang makrositer atau hiperkorm tidak selalu dijumpai kecuali pada anemia berat.

TERAPI

            Diberikan tablet asam folat bersama-sama Fe. Tablet asam folat diberikan dalam dosis 15 – 30 mg/hari. Asam folat  dapat diberikan secara parenteral apabila perlu. Apabila anemia megaloblastik dianggap disebabkan oleh defisiensi B12, dapat diberikan vitamin tersebut dengan dosis 100 – 1000 ug / hari secara oral atau parenteral.

PROGNOSIS

            Anemia megaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis yang cukup baik dimana dengan pengobatan asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita dapat mencapai masa nifas dengan baik tanpa pengobatan maka anemia akan sembuh. Hal ini disebabkan dengan lahirnya bayi maka kebutuhan asam folat akan jauh berkurang. Sebaliknya pada  anemia pernisiosa, pengobatan yang terus-menerus diperlukan juga diluar masa kehamilan.

ANEMIA HIPOPLASTIK

            Anemia pada wanita hamil yang disebabkan karena sumsum tulang mampu membuat sel-sel baru, dinamakan anemia hipoplastik dalam kehamilan. Pemeriksaan darah tapi akan menggambarkan eritrosit normositer normokrom dan tidak ditemukan ciri-ciri defisiensi besi, asam folat maupun vitamin B12. Sumsum tulang bersifat normoblastik dengan hipoplasia eritropoesis yang nyata. Etiologi anemia hipoplastik hingga kini belum ditemukan penyebabnya dengan pasti namun diduga dipengaruhi oleh sepsis, sinar rontgen, racun dan obat-obatan.

TERAPI

            Karena dengan obat–obatan tidak memberikan hasil, satu-satunya cara memperbaiki keadaan adalah dengan memberikan tranfusi darah, yang sering kali perlu diulang beberapa kali selama masa kehamilan sampai masa nifas.

PENCEGAHAN

            Tidak banyak yang dapat dilakukan untuk mencegah jenis anemia ini. Akan tetapi pemberian obat-obatan selama kehamilan harus diperkirakan tentang efek samping obat-obatan tersebut. khususnya obat-obatan yang mempunyai pengaruh hemotoksik seperti streptomisin, Oksitetrasiklin, Klortetrasiklin dan Sulfonamid

PROGNOSIS

            Biasanya wanita hamil dengan hipoplastik apabila mencapai masa nifas, maka anemianya akan sembuh dengan sendirinya. Namun pada masa kehamilan selanjutnya biasanya anemia ini akan berulang. Anemia aplastik dan hipoplastik berat yang tidak diobati mempunyai prognosis yang buruk terhadap ibu maupun bayi.

ANEMIA APLASTIK

            Anemia aplastik adalah penyakit hematopoesis yang ditandai dengan penurunan yang drastis atau tidak adanya sel-sel eritrosit, granulositik dan megakariosit pada sumsum tulang, yang mengakibatkan pansitopenia. Sel-sel stem hematopoesis sangat berkurang. Insidensnya di negara barat sekitar 5 – 10 kasus per juta penduduk per tahun. Penyakit ini dapat menyerang segala usia, namun paling sering menyerang dewasa muda (15 – 30 tahun) dan lanjut usia (< 60 tahun). Sebagian besar penyakit ini merupakan penyakit yang  didapat (acquired), hanya sebagian kecil yang bersifat herediter. Beberapa faktor yang diduga menyebabkan anemia menyebabkan anemia aplastik yaitu obat-obatan, virus, senyawa organik, dan radiasi. Namun demikian pada sekitar 50% kasus, tidak ditemukan penyebabnya (idiopatik). Pada sebagian kecil kasus, anemia aplastik dapat terjadi pada wanita hamil. Sebagian besar akan sembuh dengan berakhirnya kehamilan, namun dapat juga kambuh kembali pada kehamilan berikutnya. Patogensis  hubungan sebab akibat dari anemia aplastik dan kehamilan belum diketahui.

MENIFESTASI KLINIS

            Gejala dari anemia aplastik biasanya sekunder akibat anemia dan trombositopenia, yaitu mudah lelah, lemah dan perdarahan dari kulit, hidung dan gusi. Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang sering ditemui yaitu konjungativa yang pucat dan manifestasi perdarahan berupa ptechie, ekimosis dan perdarahan gusi. Apabila anemia yang terjadi berat dapat ditemukan takikardi dan bising jantung. Manifestasi dari infeksi umumnya jarang ditemukan walaupun terdapat netropenia yang berat.

DIAGNOSIS

            Diagnosis dari anemia aplastik harus diperkirakan bila ditemukan pansitopenia dengan anemia normokromik normositik, hitung retikulosit yang rendah, trombositopenia dengan trombosit berukuran normal, netropenia dan tidak ditemukannya sel abnormal pada hitung jenis lekosit. Konfirmasi dari diagnosis membutuhkan evaluasi morfolgoik dan sitogenik dari sumsum tulang.

TERAPI

            Langkah pertama terapi anemia aplastik adalah menghilangkan atau menghindari agen penyebabnya, seperti menghentikan obat-obatan yang dicurigai atau terminasi kehamilan pada anemia aplastik yang berhubungan dengan kehamilan. Walaupun kadang-kadang faktor penyebabnya dapat teridentifikasi dan dihilangkan, namun sering tidak memperbaiki perjalanan klinisnya. Terapi terutama hanya bersifat suportif, yaitu mengatasi infeksi  dan transfusi komponen darah yang diperlukan. Sebagian besar infeksi yang terjadi merupakan infeksi yang didapat dari flora mikroorganisem endogen pada kulit dan saluran cerna.

            Tranfusi darah dan platelet harus dilakukan secara hati-hati dengan mempertimbangkan komplikasi jangka pendek dan jangka panjang. Tranfusi trombosit sebaiknya baru diberikan bila trombosit di bawah 10.000/uL atau bila terdapat manifestasi perdarahan. Tranfusi sel darah merah sebaiknya diberikan dalam bentuk packed red cell. Tranfusi diberikan bila kadar hemoglobin < 7 gr/ dl. Sebaiknya digunakan packed red cell yang difilter untuk mencegah sentsitisasi. Tranfusi dari granulosit hanya direkomendasikan untuk pasien yang hitung neutrofilnya kurang dari 500/uL dengan infeksi bakteri yang tidak respon degan antibiotik. Terapi lainnya berupa transplantasi sumsum tulang, obat imunosuppresif, androgen dan kortikosteroid.

PROGNOSIS

Resiko utama anemia aplastk pada kehamilan yaitu perdarahan dan infeksi. Angka mortalias selama dan sesudah kehamilan mencapai 50 % dan sebagian besar diakibatkan oleh perdarahan dan infeksi. Persalinan sebaiknya dilakukan pervaginam untuk memeinimalkan insisi dan laserasi.

ANEMIA HEMOLITIK

            Anemia hemolitik terjadi karena penghancur sel darah merah yang beralansung lebih cepat dari biasanya. Apabila seorang wanita dengan anemia hemolitik hamil , biasanya anemia yang diderita akan menjadi lebih berat, namun dapat juga terjadi bahwa kehamilan menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak menderita anemia (pergnacy induced hemolytic anemia)

DIAGNOSIS

            Tanda khas yang lazim dijumpai adalah proses hemolitik seperti anemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia, hiperurobilinuria dan sterobilin yang lebih banyak di feces. Di samping itu terdapat pula tanda-tanda regenerasi sel darah seperti adanya retikulositosis dan normoblastemia serta gambaran hyperplasia eritropoesis pada sumsum tulang. Pada proses hemolisis lama akan dijumpai pembesaran limfa.

TERAPI

            Pengobatan anemia hemolitik dalam kehamilan tergantung pada jenis dan beratnya. Tranfusi darah yang kadang perlu diulang beberapa kali, diperlukan bila ada anemia berat untuk meringankan beban ibu dan mengurangi bahaya hipoksia janin. Splenektomi dianjurkan pada anemia hemolitik bawaan dalam trimester II atau III. Yang paling penting pada  anemia hemolitik adalah sangat perlunya mencari faktor penyebab dan menyingkirkannya, seperti penghentian pemberian obat-obatan yang mendepresi sumsum tulang.

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s