Gangguan Peredaran Darah Otak

DEFINISI STROKE

Menurut WHO dan Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia stroke didefinisikan sebagai : gejala klinis yang terjadi secara mendadak dan cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan kelainan yang menetap 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.

Perubahan vaskular yang terjadi dapat disebabkan oleh :

  • Kelainan jantung sebagai pompa darah.
  • Kelainan dinding pembuluh darah.
  • Kelainan komposisi darah.

FAKTOR RISIKO

Pembagian faktor risiko digolongkan berdasarkan dapat / tidaknya diubah dan faktor risiko mayor / minor.

  1. Pembagian faktor risiko berdasarkan dapat / tidaknya diubah.

a.Faktor risiko yang tidak dapat diubah (unmodifiable) :

    • Usia
    • Jenis kelamin
    • Keturunan / herediter
    • Ras / etnik

b.Faktor risiko yang dapat diubah (modifiable) :

  • Hipertensi
  • Penyakit jantung
  • Atrial fibrilasi
  • Diabetes mellitus
  • Stenosis karotis asimtomatik
  • Hiperkolesterolemia
  • Merokok
  • Intake alkohol yang berlebihan
  • Riwayat TIA
  • Riwayat stroke
  • Penggunaan kontraseosi oral
  • Obesitas
  • Penggunaan narkotik
  • Hiperhomosisteinemia
  • Antibodi anti fosfolipid
  • Hiperurisemia
  • Peninggian hematokrit
  • Peninggian kadar fibrinogen

Pembagian faktor risiko berdasarkan mayor / minor

a.Faktor risiko mayor

    • Hipertensi
    • Diabetes mellitus
    • Kelainan jantung

b.Faktor risiko minor

  • Hiperkolesterolemia
  • Merokok
  • Kegemukan
  • Hiperkoagulasi
  • Usia lanjut
  • Riwayat TIA
  • Hiperurikemia
  • Kontrasepsi orel
  • Kelainan pembuluh darah
  • Riwayat stroke dalam keluarga

ALIRAN DARAH KE OTAK

Dua per tiga depan dari kedua belahan otak dan struktur subkortikal mendapat darah dari sepasang A. Karotis interna, sedangkan sepertiga bagian belakang yang meliputi serebelum, korteks oksipital bagian posterior dan batang otak, memperoleh darah dari sepasang A. Vertebralis yang bersatu menjadi A. Basilaris.

KLASIFIKASI STROKE

I.Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

  1. Stroke iskemik (80%)

a.Transient Ischemic Attack (TIA)

b.Trombosis serebri

c.Emboli serebri

  1. Stroke hemoragik

            a.Perdarahan intraserebral

            b.Perdarahan subarakhnoid

II.Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu :

a.Transient Ischemic Attack (TIA)

b.Stroke in evolution

c.Completed stroke

d.Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

III.Berdasarkan sistem pembuluh darah :

a.Sistem karotis

b.Sistem vertebro-basiler

GEJALA KLINIK

Sifat klinis stroke yang spesifik :

  • Timbul mendadak
  • Menunjukkan gejala neurologis kontralateral pada stroke sistem karotis
  • Kesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedang pada stroke iskemik lebih jarang terjadi penurunan kesadaran.

Manifestasi klinik stroke sangat tergantung pada daerah otak yang terganggu aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang menderita tersebut. Berdasarkan vaskularisasi otak, maka gejala klinik stroke dapat dibagi atas 2 golongan besar, yaitu :

  1. Stroke pada sistem karotis / stroke hemisferik
  2. Stroke pada sistem vertebro-basiler / stroke fossa posterior

Gejala klinik pada stroke hemisferik :

  • Amaurosis fugax
  • Gangguan pada saraf otak : paresis N. fasialis tipe sentral, N. hipoglosus.
  • Gangguan pergerakan bola mata : deviatio konjugae
  • Gangguan lapang pandang : hemianopia
  • Gangguan motorik : hemiparesis kontralateral
  • Gangguan sensorik : hemihipestesi
  • Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia, apraxia.

Gejala klinik pada stroke vertebro-basiler :

  • Penurunan kesadaran
  • Kombinasi gangguan berbagai saraf otak disertai vertigo, diplopia, dan gangguan bulbar.
  • Hemiparesis alternans
  • ‘Long tract’ signs bilateral
  • Parestesi perioral, hemianopia altitudinal, skew deviation

PATOFISIOLOGI

1.Patofisiologi stroke hemoragik

Pecahnya pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatominya atas perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid.

Pada perdarahan intraserebral, pembuluh darah yang pecah terdapat di dalam otak atau pada massa otak, timbul karena pecahnya mikroaneurisma (berry aneurisma) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal ( sering di ganglia basalis, thalamus ), serebelum, pons, dan batang otak. Perdarahan pada korteks lebih sering disebabkan oleh sebab lain, misalnya tumor otak yang berdarah, malformasi pembuluh darah otak yang pecah atau penyakit pembuluh darah. Tapi dapat juga akibat hipertensi maligna dengan frekuensi lebih kecil daripada pembuluh darah subkortikal.

Sedangkan pada perdarahan subarakhnoid pembuluh darah yang pecah terdapat di ruang subarakhnoid, di sekitar sirkulus arteriosus Willisi. Perdarahan terjadi biasanya akibat pecahnya aneurisma congenital yang sering terjadi di A. Komunikans anterior, A. Serebri media proksimal, A. Serebri anterior, dan A. Komunikans posterior.

2.Patofisiologi stroke iskemik

Jumlah aliran darah otak (CBF) tergantung pada tekanan perfusi otak (CPP) dan resistensi serebrovaskular (CVR) :

CPP            MABP  –  ICP

CBF =   _____    =   _____________

CVR                  CVR

Dalam keadan normal dan sehat, rata – rata aliran darah otak ( hemispheric CBF ) adalah 50,9 ml / 100 gr otak / menit. Autoregulasi di otak menjaga CBF tetap konstan sekitar 50 – 60 ml / 100 gr otak / menit. Iskemik / infark serebral terjadi akibat oklusi sementara atau permanen dari feeding arteri ekstrakranial / intrakranial atau trombosis vena yang akan menyebabkan kerusakan sel akibat kekurangan suplai oksigen dan nutrisi.

Gambaran klinis perdarahan intraserebral :

  • Permulaan : umumnya pada saat aktivitas, sakit kepala hebat.
  • Perjalanan : hemiplegia yang cepat disertai tanda dan gejala – gejala lainnya.
  • Temuan khusus : hipertrofi jantung, retinopati hipertensi
  • Tekanan darah : hipertensi berat
  • Temuan CT Scan : peningkatan densitas, mungkin ada darah di dalam ventrikel
  • Temuan MRI : intensitas yang tinggi pada lokasi – lokasi yang karakteristik
  • Cairan serebrospinal : dapat berdarah

Gambaran klinis infark trombosis serebral :

  • Permulaan : episode prodromal dari pusing, afasia, dll. Serangan iskemia sementara dengan defisit neurologi iskemia yang reversibel.
  • Perjalanan : progresi bertahap dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
  • Temuan khusus : penyakit kardiovaskular arteriosklerosis seringkali ada.
  • Tekanan darah : seringkali hipertensi
  • Temuan CT Scan : pada fase akut daerah avaskular kurang padat
  • Cairan serebrospinal : jernih

Gambaran klinis stroke emboli :

  • Permulaan : biasanya dalam beberapa detik atau menit.
  • Perjalanan : perbaikan yang cepat dapat terjadi, penderita biasanya sadar.
  • Temuan khusus : aritmia atau infark jantung.
  • Tekanan darah : normal
  • Temuan CT Scan : pada fase akut, daerah avaskular kurang padat, kemudian berubah.
  • Cairan serebrospinal : jernih

Gambaran klinis perdarahan subarakhnoid :

  • Permulaan : tiba – tiba sakit kepala hebat, kemungkinan hilang kesadaran
  • Perjalanan : bervariasi, dapat berulang.
  • Temuan khusus : aneurisma, perdarahan subhialoid (praretinal), kaku kuduk
  • Tekanan darah : seringkali hipertensi
  • Temuan CT Scan : densitas meningkat dalam sisterna basalisi dalam ventrikel
  • Cairan serebrospinal : berdarah jelas

Gambaran klinis perdarahan karena malformasi arteriovenosus :

  • Permulaan : stroke mendadak pada penderita muda.
  • Perjalanan : masa paling kritis biasanya pada permulaan.
  • Temuan khusus : perdarahan subhialoid dan angioma retina
  • Tekanan darah : normal
  • Temuan CT Scan : daerah abnormal, sisterna padat
  • Cairan serebrospinal : berdarah jelas

DIAGNOSIS JENIS STROKE

 Baku emas : CT Scan kepala

Bila tidak ada fasilitas CT Scan dapat digunakan sistem skoring :

1.Siriraj Stroke Score :

Rumus : ( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x sakit kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) – ( 3 x penanda atheroma) – 12

Tingkat kesadaran :     -Compos mentis = 0

-Somnolen = 1

-Soporous, koma = 2

Muntah                  :     -Tidak ada = 0

-Ada = 1

Sakit kepala           :     -Tidak ada = 0

-Ada = 1

Nilai > 1 menunjukkan stroke hemoragik, nilai < 1 menunjukkan stroke iskemik

2.Algoritma Stroke Gadjah Mada :

Penurunan kesadaran Nyeri kepala Refleks babinski Jenis stroke

+
+
+
+

+
+

+
+

+

+

+

+

Hemoragik

Hemoragik

Hemoragik

Hemoragik

Hemoragik

Hemoragik

Iskemik

Iskemik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

  1. Laboratorium
    • Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jenis, trombosit, masa perdarahan, masa pembekuan, LED.
    • GDS, GDP, GD 2 jam setelah makan, kolesterol total, HDL, LDL, TG, dan asam urat.
    • Ureum, kreatinin, fungsi hati, UL.
    • Bila perlu : elektrolit (Na, K) dan AGD
  2. Rontgen toraks
  3. EKG

PENATALAKSANAAN

Meliputi 5 B, yaitu :

  1. Breath
  • Kelancaran jalan nafas
  • Gigi palsu dilepas
  • Isap lendir secara teratur
  • Oksigenasi
  • Bila ada radang atau asma segera diatasi
  1. Brain
  • Bila tedapat kejang beri antikonvulsan
  • Adanya tekanan intrakranial yang tinggi akibat edema otak diatasi dengan :

–     Gliserol 10 % 1 – 1,5 gr/kgBB/hari habis dalam 4 – 6 jam 5 – 10 hari.

–     Manitol 20 % 1 – 1,5 gr/kgBB/hari 4 – 6 x pemberian.

  1. Blood
  • Tekanan darah dipertahankan
  • Gula darah yang tinggi harus segera dikoreksi
  • Keseimbangan cairan dan elektrolit
  1. Bowel
  • Perhatikan kebutuhan cairan dan kalori
  • Pasang NGT jika diperlukan
  • Hindari obstipasi
  • Perhatikan kekurangan albumin
  1. Bladder
  • Perhatikan produksi urine
  • Hindari infeksi saluran kemih

A.Perdarahan Intraserebral

  • Mengobati penyebabnya
  • Menurunkan tekanan intrakranial yang meninggi
  • Neuroprotektor dapat diberikan
  • Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan GCS ( > 4 ).

B.Perdaran subarakhnoid

  • Nimodipin dapat diberikan untuk mencegah vasospasme pada perdarahan subarakhnoid primer akut.
  • Tindakan operasi dapat dilakukan.

Leave a comment

Filed under Ilmu saraf

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s