DIAGNOSIS KEHAMILAN

PENDAHULUAN

Kehamilan adalah merupakan suatu keadaan fisiologis, akan tetapi pentingnya diagnosis kehamilan tidak dapat diabaikan. Dalam kehidupan wanita, hanya sedikit diagnosis yang lebih penting daripada diagnosis kehamilan.  Bagi semua Dokter yang dipercaya untuk melakukan penanganan medis pada wanita dalam usia subur, mengetahui adanya kehamilan sangat penting agar tepat dalam diagnosis dan pengobatan semua proses penyakit. Setiap dokter yang bertanggung jawab menangani wanita usia subur, apapun praktik atau bidang spesialisasinya, harus mengajukan pertanyaan : Apakah ia hamil? Kegagalan dalam melakukan ini dapat menyebabkan kesalahan dalam diagnosis, kesalahan terapi, dan kadang – kadang perselisihan medikolegal.

Banyak manifestasi dari adaptasi fisiologis terhadap kehamilan yang mudah dikenali dan merupakan petunjuk penting bagi diagnosis dan evaluasi kemajuan kehamilan. Sebagian dari perubahan selama kehamilan dapat diperkirakan waktunya secara relative tepat sehingga merupakan patokan penting untuk memperkirakan usia gestasi janin. Sementara itu wanita secara fisiologis mengakomodasi pertumbuhan, perkembangan, serta fungsi uterus dan konseptus.

Diagnosis kehamilan biasanya sangat mudah ditegakan, tetapi sayangnya hal ini tidak selalu terjadi. Proses farmakologis atau patofisiologis kadang – kadang memicu perubahan – perubahan endokrin  atau anatomis yang menyerupai kehamilan., sehingga membingungkan wanita dan dokternya. Kesalahan – kesalahan dalam diagnosis kehamilan biasanya terjadi pada minggu – minggu pertama kehamilan, selagi uterus menjdai organ panggul. Walaupun dapat saja terjadi kesalahan dengan menyangka uterus yang membesar pada kehamilan, bahkan pada kehamilan aterm, sebagai suatu jenis tumor, kesalahan semacam ini biasanya terjdai akibat pemeriksaan yang terburu – buru atau tidak lengkap.

Perubahan endokrinologis, fisiologis, dan anatomis yang menyertai kehamilan menimbulkan gejala dan tanda yang memberikan bukti adanya kehamilan. Gejala dan tanda tersebut diklasifikasikan menjadi tiga kelompok : bukti – bukti presumtif, tanda – tanda kemungkinan, dan tanda – tanda positif kehamilan.

BUKTI PRESUMTIF KEHAMILAN

Bukti presumtif kehamilan umumnya didasarkan pada gejala- gejala subyektif berupa :

  1. Mual dengan atau tanpa muntah

Kehamilan sering disertai oleh gangguan system pencernaan, yang terutama bermanifestasi sebagai mual muntah. Apa yang disebut sebgai morning sickness pada kehamilan biasanya timbul pada pagi hari tetapi hilang dalam beberapa jam, walaupun kadang – kadang keluhan ini menetap lebih lama dan dapat timbul pada waktu yang berbeda. Gejala ini biasanya dimulai sekitar 6 minggu setelah HPHT, dan biasanya mneghilang spontan 6 sampai 12 minggu kemudian. Penyebab kelainan ini tidak diketahui tetapi tampaknya berhubungan berkaitan dengan tingginya kadar bentuk – bentuk tertentu hCG ( yang mengalami variasi dalam glikosilasi) dengan kapasitas perangsangan tiroid terbesar. Gonadotropin korionik, terutama bentuk – bentukk iso dengan jumlah asam sialat yang relative rendah, bekerja melalui reseptor thyroid stimulating hormone(TSH) untuk mempercepat penyerapan iodium.

2. Gangguan Berkemih

Selama trisemester pertama, uterus yang membesar, yang menekan kandung kemih, dapat menyebabkan peningkatan frekeunsi berkemih. Seiring dengan kemajuan kehamilan, frekuensi berkemih secara bertahap berkurang dengan naiknya uterus kedalam abdomen. Gejala sering berkemih muncul kembali menjelang akhir kehamilan saat kepala janin turun kedalam panggul ibu.

3. Fatigue

Fatigue (rasa lelah) merupakan gejala yang sangat sering terjadi pada awal kehamilan sehingga merupakan tanda diagnostic yang penting.

4. Persepsi Gerakan Janin

Kadang – kadang pada usia kehamilan antara 16 dan 20 minggu(sejak HPHT menstruasi),wanita hamil mulai menyadari adanya gerakan berdenyut ringan diperutnya , dan intensitas gerakan ini semakin meningkat secara bertahap. Hal ini disebabkan oleh gerakan janin, dan hari ketika gerakan tersebut disadari oleh wanita hamil disebut sebagai quickening atau munculnya persepsi kehidupan. Namun, tanda ini hanya merupakan bukti penunjang kehamilan, dan apabila berdiri sendiri kurang bernilai diagnostic. Bagaimanapun, persepsi ini adalah salah satu tonggak kemajuan kehamilan yang apabila ditetukan tanggalnya dengan akurat, dapat menjadi bukti nyata dalam penentuan usia kehamilan.

TANDA KEHAMILAN

  1. Terhentinya Menstruasi

Terhentinya menstruasi secara mendadak pada wanita sehat usia subur yang sebelumnya mengalami menstruasi yang spontan berkala, dan teratur merupakan isyarat kuat adanya kehamilan. Diantara wanita terdapat variasi yang cukup besar pada lamanya siklus ovarium ( dengan demikian juga siklus menstruasi ), bahkan pada wanita yang sama. Dengan demikian, baru setelah 10 hari atau lebih dari waktu perkiraan awitan menstruasi, berhentinya menstruasi dapat menjadi indicator kehamilan handal. Apabila menstruasi berikutnya tidak datang, probabilitas kehamilan jauh lebih besar.

Walaupun terhentinya menstruasi merupakan indikasi dini dan penting bagi kehamilan, konsepsi sudah dapat terjadi tanpa di dahului oleh mestruasi, yaitu pada seorang gadis sebelum menarke. Di Negara-negara asia tertentu, dimana perempuan menikah pada usia yang sangat dini, dan dikelompok yang mempraktikan seks bebas, kehamilan kadang-kadang terjadi sebelum menstruasi.

Setelah konsepsi kadang-kadang terjadi perdarahan uterus yang menyerupai menstruasi. Satu atau dua episode pengeluaran darh, yang agak mirip atau kadang-kadang disalahtafsirkan sebagai menstruasi, tidk jarang terjadi pada paruh pertama kehamilan. Namun perdarahan ini hampir selalu singkat dan sedikit.

Terhentinya mentruasi dapat disebabkan oleh sejumlah keadaan selain kehamilan. Penyebab terserignnya terlambatnya awitan perkiraan periode menstruasi berikutnya (selain kehamilan) adalah anovulasi. Anovulasi dapat merupakan konsekuensi sejumlah factor yang mencakup sakit berat dan kelainan fisiologis akibat gangguan emosi, termasuk kecemasan akan kehamilan. Perubahan lingkungan serta bebagai proses penyakit kronik juga dapat menekan menstruasi dengan menyebabkan anovulasi. Tertundanya awitan menstruasi juga dapat disebabkaan oleh menetapnya fungsi korpus luteum, tetapi bukti adanya entitas semacam ini belum meyakinkan.

2. Perubahan Pada Mukus Serviks

Apabila mucus serviks diaspirasi, disebarkan diatas kaca obyek, dibiarkan kering selama beberapa menit, dan diperiksa dibawah mikroskop, dapat terlihat pola khas yang bergantung pada tahap siklus ovarium dan ada tidaknya kehamilan, tepatnya bergantung pada sekresi progesterone dalam jumlah besar. Pada hari ke-7 sampai sekitar hari ke-18 siklus menstruasi, mucus serviks yang mengering

memperlihatkan pola daun pakis (Spinnbarkeit). Hal ini kadang – kadang disebut proses arboriasi atau pola daun palem. Setelah sekitar hari ke 21, pola daun pakis ini tidak terbentuk, tetapi terlihat pola yang cukup berbeda dengan gambaran seperti sel atau manik – manik. Pola ini juga biasanya dijumpai pada kehamilan. Kristalisasi mucus, yang penting untuk pembentukan pola daun pakis atau arborisasi tersebut, sekresinya bergantung pada konsentrasi elektrolit, terutama natrium klorida, diperlukan 1 persen agar pola daun pakis terbentuk sempurna, konsentrasi dibawah angka ini akan tampak pola bermanik – manik atau arboriasi yang atipikal atau inkomplit. Konsentrasi natrium klorida dan kemudian ada tidaknya pola daun pakis ditentukan oleh respon serviks terhadap kerja hormon.

Apabila dijumpai mucus encer dalam jumlah besar dan apabila terbentuk pola daun pakis saat pengeringan, kecil kemungkinan ada kehamilan, dan wanita yang bersangkutan hampir pasti akan mengalami perdarahan uterus setelah pengobatan dan penghentian progestin. Apabila mucus yang ada relative sedikit dan terbentuk pola yang sangat selular, ia kemungkinan hamil mungkin tidak. Apabila tidak hamil, ia kemungkinan mengalami perdarahan setelah mendapat progestin mungkin juga tidak, bergantung pada sekresi progesterone endogennya.

3. Perubahan Pada Payudara

Secara umum perubahan anatomis pada payudara yang menyertai kehamilan pada primipara cukup khas. Pada multipara, yang payudaranya mungkin masih mengandung sejumlah kecil zat susu atau kolustrum selama beberapa bulan atau bahkan bebeerapa tahum setelah kelahiran anak mereka, kelainan ini kurang mencolok, terutama apabila mereka menyusui. Kadang – kadang kelainan pada payudara yang serupa dengan yang dijumpai pada kehamilan terjadi pada wanita yang mengkonsumsi prolaktin, dan pada wanita yang mengkonsumsi obat – obat seperti obat anti ansietas golongan benzodiazepine yang mengakibatkan hiperprolaktinomia.

4. Perubahan Warna Mukosa Vagina

Selama kehamilan, mukossa vagina biasanya tampak gelap kebiruan atau merah keunguan dan mengalami kongesti, yang disebut sebagai  tanda Chadwikck.

5. Pigmentasi Kulit dan Timbulnya Striae abdomen

Manifestasi ini sering dijumpai tetapi tidak bernilai diagnostic untuk kehamilan. Manifestasi ini mungkin tidak dijumpai pada kehamilan, sebaliknya perubahan ini dapat terjadi pada penggunaan kontrasepsi estrogen progestin oral.

BUKTI KEMUNGKINAN KEHAMILAN

  1. Pembesaran abdomen

Pada usia kehamilan 12 minggu, uterus biasanya teraba di dinding abdomen sebagai sebuah penonjolan tepat diatas simfisis, setelah itu, ukuran uterus membesar secara bertahap sampai akhir kehamilan. Setiap pembesaran abdomen pada wanita usia subur merupakan tanda kuat kehamilan. Pembesaran abdomen pada wanita nullipara mungkin kurang mencolok dibandingkan wanita multipara, dimana sebagian tonus ototnya sudah berkurang selama kehamilan seelumnya. Pada wanita multipara sedemikian lenturnya sehingga uterus mengantung kedepan dan bawah, menimbulkan perut mengantung. Abdomen wanita hamil juga mengalami perubahan bentuk bermakna tergantung posisi tubuh wanita yang bersangkutan. Tentunya uterus kurang menonjol apabila wanita tesebut berbaring.

2. Perubahan Ukuran, Bentuk, dan Konsistensi.

Pada minggu – minggu pertama kehamilan, meningkatnya ukuran uterus terutama terbatas pada diameter anteroposterior, tetapi pada masa gestasi selanjutnya, korpus uterus hampir membulat, garis tengah uterus rata – rata 8 cm dicapai pada minggu ke 12. pada pemeriksaan bimanual, korpus uterus selama kehamilan teraba liat atau elastis dan kadang – kadang sangat lunak. Pada sekitar 6 samapai 8 minggu setelah HPHT meenstruasi tanda hegar mulai tampak. Dengan satu tangan pemeriksa diatas abdomen dan dua jari tangan yang lain dimasukan kedalam vagina, dapat diraba serviks yang keras, dengan korpus uterus yang elastis diatas ismus yang lunak bila ditekan, yang terletak diantara dua bagian tersebut. Kadang – kadang ismus sedemikian lunaknya sehingga servik dan korpus uterus seolah – olah merupakan organ terpisah.

3. Perubahan Pada Serviks

Pada minggu ke- 6 sampai ke 8, serviks biasanya sudah cukup lunak. Pada primigravida, konsistensi jaringan serviks yang mengelilingi os eksternus lebih mirip dengan mulut bibir daripad tulang rawan hidung, yang khas pada wanita tidak hamil. Namun keadan- keadaan yang lain dapat menyebabkan serviks melunak, misalnya kontrasepsi yang mengandung estrogen-progestrin. Pada proses peradangan tertentu, serta karsinoma, serviks akan tetap keras selama kehamilan dan bialpun mungkin hanya membuka saat persalinan.

4.Kontraksi Braxton Hicks.

Selama kehamila, uterus mengalami kontraksi yang biasanya dapat diraba tetapi tidak nyeri dengan interval yang ireguler sejak masa awal kehamilan. Kontraksi ini yang disebut sebagai kontraksi Braxtin Hicks, dapat mengalami peningkatan frrekeunsi dan amplitude apabila uterus dimasase. Namun kontraksi ini bukan merupakan tanda positif kehamilan karena kontaksi serupa kadang – kadang dijumpai pada uterus wanita dengan hematometra atau mioma lunak, terutama mioma submukosa bertangkai. Namun deteksi kontraksi Braxton Hicks dapat membantu menyingkirkan adanya kehamilan ektopik abdomen. Pada akhir kehamilan frekeunsi kontraksi meningkat, terutama pada malam hari.

5. Ballotement

Sekita pertengahan kehamilan volume janin lebih kecil disbanding volume cairan amnion. Karena itu, tekanan mendadak pada uterus dapat menyebabkan janin tenggelam kedalam cairan amnion dan kemudian memantul ke posisinya semula, benturan yang ditimbulakan( ballottement) dapat dirasakan oleh jari – jari tangan pemeriksa.

6.Kontur Fisik Janin

Pada paruh kedua kehamilan, kontur tubuh janin dapat dipalpasi melalui dinding abdomen ibu, dan semakin mendkati masa ini kontur janin semakin jelas.

7. Deteksi Gonadotropin Korionik.

Adanya gonadotropin korionik (hCG) di dalam plasma ibu dan ekskresinya diurin merupakan dasar bagi uji endokrin untuk kehamilan. Hormone ini dapat ditemukan dalam cairan tubuh dengan salah satu dari berbagai teknik bioassay atau immunoassay. Gonadotropin korionik sangat penting bagi pengenalan kehamilan oleh ibu karena kehamilan oleh ibu karena hormone ini berkerja menyelamatkan krpus luteum, tempat pembentukan utama progesterone selama  minggu pertama. Hormone ini juga merupakan suatu zat mirip luteinizing hormone (LH) yang bekerja sebagai wakil pada jaringan – jaringan yang responsive, misalnya ovarium(korpus luteum) dan testis(sel leydig). Secara spesifik, hCG bekerja melalui reseptor LH dimembran plasma.

8.Immunoassay tanpa Radioisotop

Dalam banyak prosedur immunoassay digunakan inhibisi aglutinasi. Pada prinsip ini terjadi pencegahan penggumpalan partikel – partikel yang terbungkus hCG, misalnya lateks, tempat hCG terikat secara konvalen. Alat yang dijula bebas dipasasran mengandung dua reagen,salah satu reagennya adalah suspensi partikel lateksyang dilapisi atau berikatan secara konvalen dengan hCG, dan yang lain adalah larutan yang mengandung antibody hCG.

Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) bermanfaat untuk perhitungan hormone dalam jumlah sangat sedikit. Uji EKISA menggunakan antibody monoclonal yang terikat pada bahan penunjang fase padat(biasanya plastic) yang berikatan dengan hCG dalam sample tes. Antibody kedua ditambahkan untuk melapisi hCG sample tes(proses sandwich). Kemudian ditambahkan suatu enzim, misalnya fosfatase alkali. Kemudian ditambahkan substrat pada enzim ini, sehingga akan timbul warna biru yang intensitasnya sesuai dengan jumlah enzim dan jumlah antibody kedua yang terikat. Arna biru ini kemudian merefleksikan jumlah hCG dalam sample tes. Sensitivitas ELISA untuk hCG dalam serum adalah 50mIU per ml.

Immunofluorometric assay(IFMA) menggunakan emisi foton dari suatu label fluoresen sebagai parameter sensitvitas yang hampir setara dengan sensitivitas radioimmunoassay. Pemeriksaan ini cukup peka untuk hCG yang berasal dari hipofise anterior, dalam serum wanita pascamenopause.  

  1. Immunoassay hCG Menggunakan Radioisotop

Radioimmunoassay (RIA) klasik,(125 I) iodo hCG digunakan sebagai ligan berlabel radioaktif untuk antibody terhadap hCG. Pemeriksaan ini tergantung pada pergeseran dari aatau persaingan antara ligan berlabel radioaktif dan hCG tidak berlabelyang terdapat dalam sample biologis yang diperiksa. Dalam radioimmunoassay (125I)iodo- hCG yang bebas dan terikat dipisahkan dan radioaktivitas yang tidak aktif tidak diperiksa. Berdasarkan kurve standar, dilakukan perhitungan hCG dengan tingkat akurasi dan sensitivitas yang tinggi.

ImmunoradiometrikAssay(IRMA) bercirikan penggunaan antibody(tempat pengikatan) dalam jumlah besar sebagai bahan berlabel-radioaktif, dan bukan ligan(hCG). Salah satu pendekatannya adalah pemakain dua antibody yang mengenali epitop yang berbeda pada hCG. Antibody pertama, yang berikatan dengan bahan padat, digunakan untuk menangkap hCG dari sample. Antibody kedua adalah pelacak berlabel radioaktif yang berfungsi untuk menghitung ligan yang tertangkap. Pemeriksaan ini juga dapat dibuat spesifik untuk subunit β-hCG.

TANDA POSITIF KEHAMILAN

Tanda positif kehamilan adalah:

Kerja Jantung Janin

Dengan mendengar atau mengamati denyut jantung janin dapat memastikan diagnosis kehamilan. Kontraksi jantung janin dapat diidentifikasikan dengan auskultasi menggunakan fetoskop khusus, ultrasonografi dengan prinsip Doppler dan sonografi. Dengan menggunakan peralatan Doppler yang tepat, kerja jantung janin hampir selaludapat dideteksi pada usia kehamilan 10 minggu. Denyut jantung janin dapat diketahui dengan auskultasi dengan menggunakan stetoskop rata- rata pada usia kehamilan 17 minggu, pada usia kehamilan 19 minggu, denyut jantung janin dapat diketahui pada hampir semua wanita hamil yang tidak kegemukan. Frekeunsi denyut jantung janin pada tahap ini dan sesudahnya berkisar antara 120 sampai 160 dpm dan terdengar sebagai bunyi ganda mirip detak jam dibaawah bantal.

Ekokardiografi dapat digunakan untuk mendeteksi kerja jantung janin sampai sedini 48 hari setelah HPHT menstruasi. Sonografi real-time dengan alat pelacak yang dimasukan k vagina dapat mendeteksi kerja jantung janin sedini 5 minggu setelah amenoroe. Pada bulan – bulan kehamilan berikutnya, pemeriksa sering dapat mendengar suara selain suara yang dihasilkan oleh kerja jantung janin. Yang tersering adalah:

  1. Desir tali pusat

Disebabkan oleh semburan darah melalui arteri umbilikalis. Suara ini terdengar seperti siulan nyaring yang sinkron dengan denyut janin. Suara ini tidak konstan, kadang – kadang terdengar jelas ketika diperiksapada suatu waktu namun pada pemeriksaan dilain waktu tidak tedengar.

  1. Desir uterus

Terdengar sebagai suara hembusan lembut yang sinkron dengan denyut ibu. Bunyi biasanya paling jelas terdengar saat auskultasi segmen bawah uterus. Suara ini dihasilkan oleh pasase darah melalui pembuluh – pembuluh uterus yang berdilatasi dan dijumpai tidak saj pada kehamilan tetapi juga pada setiap keadaan yang menyebabkan aliran darah uterus sangat meningkat. Dengan demikian desir uterus terdengar pada wanita tidak hamil dengan mioma uterus yang besar atau tumor ovarium yang besar.

  1. Denyut ibu

Dengan auskultasi abdomen, denyut ibu sering terdengar secara terpisah, dan pada sebagian wanita , denyut aorta terdengar sangat keras. Kadang – kadang pada waktu pemeriksaan, denyut ibu dapat sedemikian cepat sehingga mirip dengan denyut jantung janin.

  1. Suara akibat gerakan janin

Gerakan janin dapat terdeteksi oleh pemeriksa setelah usia kehamila sekitar 20 minggu. Geakan janin memperlihatkan intensitas yang bervariasi dari getaran halus pada awal kehamilan sampai gerakan nyata pada periode selanjutnya, yang kadang – kadang juga dilihat selain dapat diraba. Kadang – kadang sensasi yang agak mirip dapat ditimbulkan oleh kontraksi otot abdomen atau peristaltic usus, walaupun hal ini sewajarnya tidak mengelabui pemeriksa yang berpengalaman.

  1. Suara seperti berkumur-kumur yang dihasilkan oleh berjalannya gas atau cairan yang melalui usus ibu.

DETEKSI KEHAMILAN SECARA ULTRASONOGRAFI

Pemakaian sonografi transvaginal menimbulkan revolusi pencitraaan kehamilan tahap awal dan perkembangannya. Dengan sonografi abdomen kantong gestasi dapat dilihat hanya setelah usia kehamilan 4-6 minggu sejak menstruasi terakhir. Pada hari ke- 35 terlihat semua kantong gestasi normal, dan setelah 6 minggu denyut jantung sudah dapat terdeteksi. ( American College Of Obstrericians An Ginecologist, 1995 ). Pada minggu ke- 8 usia gestasi dapat diperkirakan secara cukup akurat. Sampai minggu ke- 12, tiap millimeter panjang puncak kepala bokong menggambarkan paertambahan usia gestasi 4 hari.

PEMERIKSAAN OBSTETRIK

Wanita hamil yang diperiksa disuruh berbaring telentang dengan bahu dan kepala sedikit lebih tinggi (memakai bantal), dan pemeriksa berada di sebelah kanan yang diperiksa. Dikenal beberapa cara palpasi, antara lain menurut Leopold, Ahlfeld, Budin, Knebel. Yang lazim dipakai ialah cara palpasi menurut Leopold, karena telah hampir mencakupi semuanya.

Setelah wanita hamil yang akan diperiksa telentang, dilihat apakah uterus berkontraksi atau tidak. Jika berkontraksi harus ditunggu dahulu. Dinding perut juga harus lemas, sehingga pemeriksaan dapat dilakukan dengan teliti. Untuk ini tungkai dapat ditekuk pada pangkal paha dan lutut. Suhu tangan pemeriksa hendaknya disesuaikan dengan wanita tersebut, dengan maksud supaya dinding perut wanita tersebut tidak tiba-tiba menjadi kontraksi. Untuk ini, sebelum mengadakan palpasi, kedua telapak tangan dapat digosokkan terlebih dahulu baru kemudian pemeriksaan dilakukan. Cara pemeriksaan menurut Leopold dibagi dalam 4 tahap. Pada pemeriksaan menurut Leopold I, II, dan III, pemeriksa menghadap ke arah muka wanita yang diperiksa. Pada pemeriksaan menurut Leopold IV pemeriksa menghadap ke arah kaki wanita tersebut.

Maksud pemeriksaan Leopold I ialah untuk menentukan tinggi fundus uteri. Dengan demikian, tua kehamilan dapat diketahui. Tua kehamilan ini disesuaikan dengan hari pertama haid terakhir. Bila tidak sesuai, difikirkan ke arah keadaan patologik. Selain itu, dapat pula ditentukan bagian janin mana yang terletak pada fundus uteri. Bila kepala, akan teraba benda bulat dan keras. Sedangkan bokong tidak bulat dan lunak. Pada Leopold II dapat ditentukan batas samping uterus dan dapat pula ditentukan letak punggung janin yang membujur dari atas ke bawah menghubungkan bokong dengan kepala. Pada letak lintang dapat ditentukan kepala. Pemeriksaan fundus uteri untuk menentukan umur kehamilan janin. Pada Leopold III dapat ditentukan bagian apa yang terletak di sebelah bawah. Sedangkan Leopold IV, selain menentukan bagian janin mana yang terletak di sebelah bawah, juga dapat menentukan berapa bagian dari kepala telah masuk ke dalam pintu atas panggul. Bila belum masuk, teraba balotemen kepala. Dari letak janin ini dapat didengarkan bunyi jantung janin di tempat tertentu, disesuaikan dengan sikap janin. Pada sikap defleksi bunyi jantung janin terletak pada tempat bagian-bagian kecil janin berada. Dengan pemeriksaan singkat di atas dapat diketahui: 1) tinggi fundus uteri; 2) letak janin; 3) apakah bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam pintu atas panggul; 4) letak punggung janin; (5) bunyi jantung janin. Pada pemeriksaan tersebut di atas mungkin terdapat keganjilan, misalnya terdapat penonjolan kepala di atas simfisis. Mungkin pula terdapat kepala janin lain (pada gemelli). Tonjolan tersebut di atas dapat diperiksa dengan meletakkan tangan sejajar dengan simfisis. Pemakaian USG dalam hal tersebut di atas dapat dipikirkan dan dapat dipercaya bila dalam tangan seorang yang telah berpengalaman. Dewasa ini lebih aman dan lebih tepat untuk pelvimetri menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan obstetrik selanjutnya meliputi besarnya uterus dan perhatikan apakah sesuai dengan tuanya kehamilan.

Hendaknya ditentukan pula letak janin dalam uterus. Letak yang ideal adalah janin dalam presentasi kepala dan dengan sikap badan fleksi (dengan dagunya dekat pada dadanya sedangkan badannya membongkok).

Apakah ada keganjilan antara besarnya janin dengan panggul, apakah terdapat hamil ganda (= gemelli, triplet dan sebagainya), apakah ada keadaan tertentu seperti, hidramnion atau tumor di jalan lahir, apakah ada kelainan letak janin, pemeriksaan luar sering kali dapat menentukan atau memberi petunjuk. Lokalisasi punktum maksimum denyut jantung janin dapat dipergunakan untuk mengetahui sikap badan janin.

Sikap badan normal daripada janin adalah dalam sikap fleksi pada semua sendi. Kepala mengadakan fleksi sehingga bertemu dengan dada. Punggung melengkung ke depan, kedua lengan dan kaki bersilangan di depan fetus. Pemeriksaan dikerjakan secara halus, diberitahukan pada ibu yang diperiksa dan dicatat secara seksama.

Setelah kehamilan 36 minggu, jaringan dalam rongga panggul lebih lunak dan seharusnya sudah dapat diadakan penilaian dari jalan lahir sebaik-baiknya pada waktu itu. Pada pemeriksaan dalam untuk penilaian jalan lahir sebaiknya wanita hamil itu telah kencing dan buang air besar. la harus berbaring telentang dengan tungkainya ditekuk pada pangkal paha dan lutut.

Genitalia eksterna dan sekitarnya dibersihkan dengan kapas lisol, sublimat, krem dettol, atau desinfektan lainnya. Vulva dibuka dengan dua jari tangan kiri dan diusap halus dengan kapas lisol tersebut di atas tanpa menyentuh daerah klitoris yang amat sensitif itu. Dilihat apakah ada kelainan-kelainan, dan diperhatikan varises jika ada. Jari telunjuk dan tengah kanan yang sudah memakai sarung tangan dilumuri dengan krem dettol atau desinfektan yang sama dimasukkan ke dalam vagina, menyusur dinding belakang vagina sampai ke forniks vaginae. Seluruh dinding vagina diperhatikan apakah ada penyempitan dan apakah seluruhnya lunak. Pula diperhatikan apakah porsio lunak dan serviks telah mulai mendatar ataukah masih lancip dan belum lunak, atau sudah ada pembukaan serviks, dan sebagainya. Turunnya kepala ke dalam rongga panggul ditentukan. Jika belum turun, sebaiknya kepala itu ditekan dengan tangan kiri ke bawah dan ke belakang untuk menentukan apakah kepala dapat melewati pintu atas panggul. Dicoba meraba promontorium dan jika dapat, ditentukan berapakah panjangnya konjugata diagonalis. Lengkungan sakrum diraba, pula apakah spina iskiadika kiri dan kanan menonjol ke dalam atau tidak. Dinding pelvis diraba lurus atau konvergen ke bawah, dan akhirnya distansia tuberum dinilai. Ini dapat dikerjakan dengan meletakkan tinju di depan vulva sebagai perbandingan, apakah kepala janin yang kira-kira sebesar tinju itu dapat melewati pintu bawah panggul.

Sesudah kehamilan 36 minggu wanita hamil tersebut diperiksa ulang tiap minggu. Jika perlu, pemeriksaan hemoglobin diulang. Tekanan darah, air kencing, dan berat badan tiap kali datang harus diperiksa. Peningkatan berat badan terlalu banyak sering ditemukan pada wanita hamil dengan permulaan preeklampsia. Tidak jarang kemudian diikuti oleh tekanan darah yang meningkat pula. Batas tekanan darah yang memerlukan kewaspadaan ialah 130/90. Penting pula diperhatikan kenaikan tekanan sistolik dan diastolik dalam waktu tertentu. Setelah wanita hamil ini diperiksa keseluruhannya, maka diagnosis dapat dibuat. Dari hasil diagnosis, pengobatan dan nasihat dapat diberikan, antara lain pemeliharaan kesehatan sewaktu hamil.

Koitus

Bila dalam anamnesis ada abortus sebelum kehamilan yang sekarang, sebaiknya koitus ditunda sampai kehamilan 16 minggu. Pada waktu itu plasenta telah terbentuk, serta kemungkinan abortus menjadi lebih kecil.

Pada umumnya koitus diperbolehkan pada masa kehamilan jika dilakukan dengan hati-hati. Pada akhir kehamilan, jika kepala sudah masuk ke dalam rongga panggul, koitus sebaiknya dihentikan karena dapat menimbulkan perasaan sakit dan perdarahan.

Kebersihan dan pakaian

Kebersihan harus selalu dijaga pada masa hamil. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai. Jika telah sering hamil, maka pemakaian setagen untuk menunjang otot-otot perut baik dinasihatkan. Sepatu atau alas kaki lain dengan tumit yang tinggi sebaiknya jangan dipakai, oleh karena tempat titik berat wanita hamil berubah, sehingga mudah tergelincir atau jatuh.

Mammae yang bertambah besar juga membutuhkan kutang atau BH yang lebih besar dan cukup menunjang. Mammae hendaknya dipelihara seperti telah dikemukakan agar kelak dapat menyusui bayi yang dilahirkan.

Diet dan pengawasan berat badan

Hal ini penting dalam pengawasan ibu hamil. Kekurangan atau kelebihan nutrisi dapat menyebabkan kelainan yang tidak diinginkan pada wanita hamil tersebut. Kekurangan makanan dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematurus, inersia uteri, hemoragia postpartum, sepsis puerperalis, dan sebagainya. Sedangkan makan secara berlebihan karena wanita tersebut salah mengerti bahwa ia makan untuk “dua orang” dapat pula mengakibatkan komplikasi antara lain pre-eklampsia, bayi terlalu besar, dan sebagainya. Anjurkanlah wanita tersebut makan secukupnya saja. Bahan makanan tidak perlu mahal, akan tetapi cukup mengandung protein baik hewani maupun nabati. Seperti diketahui, kebutuhan akan gizi selama kehamilan meningkat. Adapun kebutuhan ini dipergunakan untuk antara lain pertumbuhan plasenta, pertambahan volume darah, mamma yang membesar, dan metabolisme basal yang meningkat. Tentang kebutuhan protein, mineral, dan vitamin pada waktu hamil dan tidak hamil telah diuraikan di atas. Sebagai pengawasan akan kecukupan gizi ini dapat dipakai kenaikan berat badan wanita hamil tersebut. Kenaikan berat badan wanita hamil rata-rata antara 6,5 kg sampai 16 kg. Bila berat badan naik lebih dari semestinya, anjurkan untuk mengurangi makanan yang mengandung karbohi-drat. Lemak jangan dikurangi, terlebih-lebih sayur-mayur dan buah-buahan. Bila berat badan tetap saja atau menurun semua makanan dianjurkan, terutama yang mengandung protein dan besi. Seandainya terdapat edema pada kaki, sedangkan kenaikan berat badan sesuai dengan kehamilan, maka anjurkan untuk tidak memakan makanan yang mengandung garam atau makanan yang kaya akan ion natrium dan klorida. Waktu hamil hendaknya diberikan pula pengertian tentang Keluarga Berencana.

Perawatan gigi geligi

Pada triwulan pertama wanita hamil mengalami enek dan muntah (morning sickness). Keadaan ini menyebabkan perawatan gigi tidak diperhatikan dengan baik, sehingga timbul karies, gingivitis, dan sebagainya. Tindakan penambalan gigi dan pencabutan gigi jarang merupakan kontraindikasi.

Bila kerusakan-kerusakan gigi ini tidak diperhatikan dengan baik, hal itu dapat mengakibatkan komplikasi, seperti nefritis, septikemia, sepsis puerperalis, oleh karena infeksi di rongga mulut, misalnya pulpitis yang telah menahun, dapat menjadi sarang infeksi yang menyebar ke mana-mana. Maka dari itu bila keadaan mengizinkan, tiap wanita hamil harus memeriksakan giginya secara teratur sewaktu hamil.

Imunisasi

Tiap wanita hamil yang akan bepergian ke luar negeri dan di dalam negeri dibolehkan mengambil vaksinasi ulangan terhadap cacar, kolera, dan tifus. Di Indonesia dahulu pencacaran merupakan suatu keharusan bagi tiap penduduk, maka untuk wanita hamil pencacaran itu umumnya merupakan pencacaran ulangan dan tidak seberapa membahayakan. Akan tetapi, bila ada wabah, maka pencacaran biar pun untuk pertama kali hendaknya tetap dijalankan untuk melindungi ibu dan janin. Infeksi pada janin melalui plasenta dapat terjadi dan variola rupanya dapat berkaitan fatal bagi janin. Virus vaksin dapat melintasi plasenta dan dapat menimbulkan kerusakan-kerusakan pada macam-macam alat dan plasenta. Umum berpendapat bahwa infeksi transplansental itu hanya terjadi pada wanita hamil yang baru pertama kali dicacar. Maka dari itu, dianjurkan agar pencacaran pertama sebaiknya dilakukan sebelum tua kehamilan melewati 20 minggu.

Untuk melindungi janin yang akan dilahirkan terhadap tetanus neonatonum dewasa ini dianjurkan untuk diberikan toxoid tetanus pada ibu hamil.

Merokok

Adalah kenyataan bahwa wanita-wanita yang terlalu banyak merokok melahirkan anak yang lebih kecil, atau mudah mengalami abortus dan partus prematurus. Maka dari itu, sebaiknya wanita hamil dilarang merokok.

Pemberian obat

Seperti telah diuraikan di atas, jangan memberikan obat yang tidak perlu benar, terutama pada triwulan I dan II kehamilan. Ada obat yang teratogenik sehingga dapat menimbulkan kelainan organik pada janin. Terkenal misalnya talidomide, yang sekarang telah ditarik dari peredaran. Ada pula golongan obat yang dapat menimbulkan his sehingga terjadi abortus atau partus prematurus. Catatlah dengan baik semua obat yang telah diminum oleh wanita hamil itu sendiri, dan yang diberikan padanya dalam antenatal.

Wanita pekerja

Wanita hamil boleh bekerja, tetapi jangan terlampau berat. Lakukanlah istirahat sebanyak mungkin. Menurut undang-undang perburuhan, wanita hamil berhak mendapat cuti hamil satu setengah bulan sebelum bersalin dan satu-setengah bulan setelah bersalin.

Hendaknya menasihatkan pada wanita hamil agar segera ke dokter atau ke rumah sakit bila terjadi perdarahan per vaginam. Demikian pula bila ada rasa sakit di perut, bila suhu badannya naik tinggi, berkeringat banyak, penglihatan berkurang atau mata berkunang-kunang, kencing sedikit, keluar cairan dari vagina dan sebagainya. Hendaknya keluhan-keluhan ini ditanggapi dengan baik oleh pengawas kehamilan itu.

Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, tanda-tanda permulaan persalinan secara sederhana harus diberitahukan kepada wanita hamil itu. Beritahukan bahwa his akan mulai timbul, mula-mula lemah, lamanya tiap 15 detik dengan jarak antara 30 menit sampai 15 menit. Akan tetapi, dalam beberapa jam akan lebih sering dan lebih kuat.

Ada kalanya his menjadi berkurang dan hilang sama sekali. Ini dikenal sebagai false labour. Jika his lebih terasa dan timbul tiap sepuluh menit, maka baiklah disuruh segera ke rumah sakit atau rumah bersalin, atau memanggil bidan bila persalinan akan dilakukan di rumah. His makin lama makin kuat dan sering dan biasanya diikuti oleh keluarnya lendir bersemu darah. Lendir berasal dari kanalis servikalis dan perdarahan oleh karena adanya pembuluh-pembuluh darah yang pecah pada waktu serviks mendatar. Bila perdarahan lebih banyak, seharusnya wanita itu disuruh segera masuk rumah sakit. Kadang-kadang ketuban pecah lebih dahulu sebelum ada his yang teratur. Dalam hal ini wanita hamil itu harus segera masuk rumah sakit pula.

Berikan sekedar pengertian apa yang akan terjadi pada kala I untuk ketenangan wanita yang sedang bersalin itu, dan jika dapat, sebaiknya ia didampingi oleh salah seorang perawat, bidan, atau salah seorang anggota keluarganya, misalnya suaminya, atau ibunya. Hal akhir ini dipertimbangkan apakah memang diperlukan. Tidak jarang wanita perlu diistirahatkan; dalam hal ini lebih baik ia tidak ditemani anggota keluarga. Akhirnya perlu dianjurkan untuk memikirkan adanya faktor-faktor risiko tinggi seperti umur penderita lebih dari 35 tahun, hipertensi, penyakit jantung dan sebagainya untuk dirujuk ke tempat pelayanan kesehatan kompeten.

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s