Tukak / Ulkus Kornea

DEFINISI

Tukak kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Berat ringannya penyakit ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar, dan virulensi inokulum.

Biasanya ulkus kornea terjadi pada lapisan kornea yang paling luar, yaitu pada epitel kornea. Karena ulkus kornea berpotensial untuk menyebabkan gangguan penglihatan, bahkan sampai kebutaan, maka kasus ini tergolong dalam kasus kedaruratan dalam ilmu penyakit mata.

KLASIFIKASI

Dikenal dua bentuk ulkus kornea yaitu ulkus kornea sentral dan ulkus kornea marginal/perifer. Ulkus kornea sentral meliputi :

  1. Keratitis Bakterialis,
  2. Keratitis Fungi,
  3. Keratitis Virus, dan
  4. Keratitis Acanthamoeba.

Sedangkan yang termasuk dalam ulkus kornea perifer adalah :

  1. Ulkus & infiltrat marginal,
  2. Ulkus Mooren,
  3. Keratokonjungtivitis Phlyctenular,
  4. Keratitis marginal pada penyakit autoimun,
  5. Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A,
  6. Keratitis Neurotropik, dan
  7. Keratitis Pajanan (exposure).

Ulkus biasanya terbentuk karena infeksi bakteri atau protozoa, kekurangan vitamin A atau protein, dan bisa karena mata kering (karena kelopak mata tidak menutup secara sempurna dan melembabkan kornea). Faktor risiko lain yang dapat menyebabkan terbentuknya ulkus adalah cedera pada mata, ada benda asing di mata, iritasi akibat lensa kontak.

Pada kesempatan kali ini, akan lebih banyak dijelaskan mengenai ulkus kornea karena bakteri. Bakteri yang sering menyebabkan ulkus kornea adalah Sterptokukus alfa hemolitik, Stafilokokus aureus, Moraxella likuefasiens, Pseudomonas aeruginosa, Nocardia asteroides, Alcaligenes sp., Streptokokus anaerobik, Streptokokus beta hemolitik, Enterobacter hafniae, Proteus sp., dan Stafiklokokus epidermidis.

ETIOLOGI

Faktor penyebabnya antara lain :

  1. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal), dan sebagainya,
  2. Faktor eksternal yaitu, luka pada kornea (erosio kornea), karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada daerah muka,
  3. Kelainan-kelainan kornea yang disebabkan oleh edema kornea kronik, exposure-keratitis (pada lagophtalmus, bius umum, koma), keratitis karena defisiensi vitamin A, keratitis neuroparalitik, keratitis superfisialis virus,
  4. Kelainan-kelainan sistemik seperti malnutrisi, alkoholisme, sindrom Steven-Jhonson, sindrom defisiensi imun,
  5. Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun seperti kortikosteroid, IUD, anestetik lokal dan golongan imunosupresif.

PATOFISIOLOGI

Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Penyebab awal bisa karena mata kelilipan atau tertusuk benda asing. Ulkus kornea terkadang terjadi di seluruh permukaan kornea sampai ke bagian dalam dan belakang kornea.

Perjalanan penyakit ulkus kornea :

  1. Progresif. Pada proses kornea yang progresif dapat terlihat infiltrasi sel lekosit dan limfosit yang memakan bakteri atau jaringan nekrotik yang terbentuk.
  2. Regresif.
  3. Membentuk jaringan parut. Pada pembentukan jaringan parut akan terdapat epitel, jaringan kolagen baru, dan fibroblas.

Berat ringannya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar, dan virulensi inokulum.

FISIOLOGI GEJALA

Karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea, superfisial maupun dalam (benda asing kornea, abrasi kornea, phlyctenule, keratitis interstisial), menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan, terutama kalau letaknya di pusat.

Fotofobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit. Dilatasi pembuluh iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung saraf kornea. Fotofobia, yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berair mata dan fotofobia umumnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen.

GAMBARAN KLINIK

Ulkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma enteng yang merusak epitel kornea. Gejala subyektif pada ulkus kornea sama seperti gejala-gejala keratitis. Gejala obyektif berupa injeksi silier, hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat. Ulkus kornea akan memberikan gejala mata merah, sakit mata ringan hingga berat, fotofobia (peka terhadap cahaya), penglihatan menurun, dan kadang kotor. Juga dapat terjadi peningkatan pembentukan air mata dan mata terasa gatal. Pada kornea akan tampak bintik nanah yang berwarna kuning keputihan. Kadang ulkus terbentuk di seluruh permukaan kornea dan menembuh ke dalam. Pus juga bisa terbentuk di belakang kornea. Semakin dalam ulkus yang terbentuk, maka gejala dan komplikasinya semakin berat

1 Ulkus kornea akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang bila diberi pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau ditengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea. Gejala yang dapat menyertai adalah terdapat penipisan kornea, lipatan Descement, reaksi jaringan uvea (akibat gangguan vaskularisasi iris), berupa suar, hipopion, hifema, dan sinekia posterior. Pada ulkus yang menghancurkan membran Bowman dan stroma, akan menimbulkan sikatriks. Ulkus progresif dapat berkembang menjadi perforasi kornea dan endopthalmitis.

Sebaiknya pada setiap tukak kornea dilakukan pemeriksaan agar darah, Sabouraud, triglikolat, dan agar coklat.

233ULKUS KORNEA PNEUMOKOKUS

S pneumoniae masih tetap merupakan penyebab ulkus kornea bakteri di banyak bagian dunia. Sebelum tindakan dakriosistorhinostomi populer, ulkus pneumokokus sering terdapat pada pasien dengan sumbatan duktus nasolakrimalis.

Ulkus kornea pneumokokus biasanya muncul 24-48 jam setelah inokulasi pada kornea yang lecet. Infeksi ini secara khas menimbulkan sebuah ulkus berbatas tegas warna kelabu yang cenderung menyebar secara tak teratur dari tempat infeksi ke sentral kornea. Batas yang maju menampakkan ulserasi aktif dan infiltrasi, sementara batas yang ditinggalkan mulai sembuh (efek merambat ini menimbulkan istilah ”ulkus serpiginosa akut”). Lapis superfisial kornea adalah yang pertama terlibat, kemudian parenkim bagian dalam. Kornea sekitar ulkus sering bening. Biasanya ada hipopion. Kerokan dari tepian depan ulkus kornea pneumokokus mengandung diplokokus berbentuk lancet gram-positif.

ULKUS KORNEA PSEUDOMONAS

Ulkus kornea pseudomonas berawal sebagai infiltrat kelabu atau kuning di tempat epitel kornea yang retak. Nyeri yang sangat biasanya menyertainya. Lesi ini cenderung cepat menyebar ke segala arah karena pengaruh enzim proteolitik yang dihasilkan organisme ini. Meskipun pada awalnya superfisial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea. Umumnya terdapat hipopion besar yang cenderung membesar dengan berkembangnya ulkus. Infiltrat dan eksudat mungkin berwarna hijau-kebiruan. Ini akibat pigmen yang dihasilkan organisme dan patognomonik untuk infeksi P aeruginosa.

Pseudomonas adalah penyebab umum ulkus kornera bakteri. Kasus ulkus kornea pseudomonas dapat terjadi pada abrasi kornea minor atau penggunaan lensa kontak lunak – terutama yang dipakai agak lama. Ulkus kornea yang disebabkan organisme ini bervariasi dari yang sangat jinak sampai yang menghancurkan. Organisme itu ditemukan melekat pada permukaan lensa kontak lunak. Kerokan dari ulkus mengandung batang-batang gram-negatif halus panjang yang sering tidak banyak.

ULKUS KORNEA MORAXELLA LIQUEFACIENS

M liquefaciens (diplobacillus dari Petit) menimbulkan ulkus lonjong indolen yang umumnya mengenai kornea bagian bawah dan meluas ke bagian dalam stroma dalam beberapa hari. Biasanya tidak ada hipopion, atau bila ada hanya sedikit, dan kornea sekitarnya umumnya bening. Ulkus M liquefaciens hampir selalu terjadi pada pasien peminum alkohol, diabetes, atau dengan penyakit imunosupresi lainnya. Kerokan menampilkan diplobasil gram-negatif besar-besar dengan ujung persegi.

ULKUS KORNEA STREPTOKOKUS GRUP-A

Ulkus kornea sentral yang disebabkan Streptococcus beta-hemolyticus tidak memiliki ciri khas. Stroma kornea di sekitarnya sering menunjukkan infiltrat dan sembab, dan biasanya terdapat hipopion berukuran sedang. Kerokan menampakkan kokus gram-positif dalam bentuk rantai.

ULKUS KORNEA STAFILOKOKUS

Ulkus kornea sentral yang disebabkan organisme ini kini lebih sering dijumpai daripada sebelumnya; banyak di antaranya pada kornea yang telah biasa terkena kortikosteroid topikal. Ulkusnya sering indolen namun dapat disertai hipopion dan sedikit infiltrat pada kornea sekitar. Ulkus ini sering superfisial, dan dasar ulkus teraba padat saat dilakukan kerokan. Kerokan mengandung gram-positif satu-satu, berpasangan, atau dalam bentuk rantai. Keratopati kristalina infeksiosa (kornea) tampaknya mirip kristal) telah ditemukan pada pasien yang mendapat pengobatan steroid topikal jangka panjang.45

ULKUS KORNEA MYCOBACTERIUM & NOCARDIA

Ulkus yang ditimbulkan M fortuitum-chelonei dan Nocardia jarang dijumpai. Ulkus ini sering timbul setelah ada trauma dan sering menyertai kontak dengan tanah. Ulkusnya indolen, dan dasar ulkusnya sering menampakkan garis-garis radier, sehingga tampak sebagai kaca yang retak. Hipopion mungkin ada, mungkin tidak. Kerokan dapat mengandung batang-batang tahan asam (M fortuitum-chelonei) atau organisme gram-positif berfilamen yang sering bercabang (Nocardia).

DIAGNOSIS BANDING

Karena penyebab dari ulkus bakterialis sangat banyak, maka untuk menegakkan etiologi tersebut sangatlah penting. Namun jangan lupa bahwa ulkus indolen herpes simplex, tropik keratopati, dan toksik keratopati harus dipikirkan dalam ingatan sebagai diferensial diagnosis. Juga harus disingkirkan kemungkinan Blefaritis, ulkus karena penyebab lain,  atau Ulkus Mooren.

Bila ada kecurigaan bahwa kasus tersebut mungkin merupakan ulkus indolen herpes simplex, ada beberapa cara untuk memastikannya. Pada infeksi herpes, sensibilitas kornea menurun, pada potongan terlihat giant cell multinukleus, tidak adanya bakteri, dan tes antibodi fluoresein positif. Adanya riwayat infeksi herpes keratitis atau herpes labialis dapat menjadi pegangan untuk menegakkan diiagnosis.

Tropik keratopati, terutama bila disertai keratitis sicca, dapat mengakibatkan lisis stroma bahkan terjadi perforasi. Tidak adanya infiltrasi selular, dapat membantu membedakannya dari ulkus bakteri. Toksik keratopati biasanya terjadi pada penggunaan obat-obatan seperti Amfoterisin B, Idoxuridine, Neosporin, Gentamicin, dan obat-obat anestesi topikal. Bila obat-obat tersebut digunakan dalam waktu 10 hari atau lebih, dapat terlihat infiltrasi stroma focal multipel.

TATA LAKSANA

Pengobatan umumnya untuk ulkus kornea adalah dengan sikloplegik, antibiotika yang sesuai topikal dan subkonjungtiva. Pengobatan bertujuan untuk menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Secara umum, ulkus diobati sebagai berikut :

  1. Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu, sehingga akan berfungsi sebagai inkubator,
  2. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari,
  3. Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder,
  4. Debridement sangat membantu penyembuhan,
  5. Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali keadaan berat.

Penderita ulkus kornea perlu melakukan berbagai pemeriksaan seperti tes refraksi, tes air mata, pengukuran kornea (keratometri), dan tes respons refleks pupil.

Prinsip umum pengobatan :

  1. Keputusan untuk mengobati berdasarkan temuan klinis namun etiologi penyebab tidak dapat diperkirakan hanya dengan melihat gambaran dari ulkusnya. Pengobatan harus dilakukan bahkan sebelum hasil kultur tersedia.
  2. Terapi topikal dapat mencapai konsentrasi pada jaringan lebih baik dan sebaiknya diberikan antibiotika spektrum luas agar dapat mencakup berbagai patogen yang umum.
  3. Terapi kombinasi dengan dua obat untuk mengatasi kuman gram-positif dan gram-negatif sekaligus. Namun kombinasi ini tidak tersedia secara umum di pasaran, sehingga harus dipersiapkan secara khusus.

Leave a comment

Filed under Ilmu Penyakit Mata

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s