Polip pada Hidung

Anatomi

Ada 3 struktur penting dari anatomi hidung, yaitu :

  1. Dorsum nasi (batang hidung).
  2. Septum nasi.
  3. Kavum nasi.

Dorsum Nasi (Batang Hidung)

Ada 2 bagian yang membangun dorsum nasi, yaitu :

  1. Bagian kaudal dorsum nasi.
  2. Bagian kranial dorsum nasi.

Bagian kaudal dorsum nasi merupakan bagian lunak dari batang hidung yang tersusun oleh kartilago lateralis dan kartilago alaris. Jaringan ikat yang keras menghubungkan antara kulit dengan perikondrium pada kartilago alaris.

Bagian kranial dorsum nasi merupakan bagian keras dari batang hidung yang tersusun oleh os nasalis kanan & kiri dan prosesus frontalis ossis maksila.

Septum Nasi

Fungsi septum nasi antara lain menopang dorsum nasi (batang hidung) dan membagi dua kavum nasi.

Ada 2 bagian yang membangun septum nasi, yaitu :

  1. Bagian anterior septum nasi.
  2. Bagian posterior septum nasi.

Bagian anterior septum nasi tersusun oleh tulang rawan yaitu kartilago quadrangularis. Bagian posterior septum nasi tersusun oleh lamina perpendikularis os ethmoidalis dan vomer. Kelainan septum nasi yang paling sering kita temukan adalah deviasi septi.

Kavum Nasi

Ada 6 batas kavum nasi, yaitu :

  1. Batas medial kavum nasi yaitu septum nasi.
  2. Batas lateral kavum nasi yaitu konka nasi superior, meatus nasi superior, konka nasi medius, meatus nasi medius, konka nasi inferior, dan meatus nasi inferior.
  3. Batas anterior kavum nasi yaitu nares (introitus kavum nasi).
  4. Batas posterior kavum nasi yaitu koane.
  5. Batas superior kavum nasi yaitu lamina kribrosa.
  6. Batas inferior kavum nasi yaitu palatum durum.

Sinus Paranasalis

Ada 2 golongan besar sinus paranasalis, yaitu :

  1. Golongan anterior sinus paranasalis, yaitu sinus frontalis, sinus ethmoidalis anterior, dan sinus maksilaris.
  2. Golongan posterior sinus paranasalis, yaitu sinus ethmoidalis posterior dan sinus sfenoidalis.

Ostia golongan anterior sinus paranasalis berada di meatus nasi medius. Ostia golongan posterior sinus paranasalis berada di meatus nasi superior. Pus dalam meatus nasi medius akan mengalir ke dalam vestibulum nasi. Pus dalam meatus nasi superior akan mengalir ke dalam faring.

 

FISIOLOGI

Berdasarkan teori structural, teori evolusioner dan teori fungsional, fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah: 1) fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik local; 2) fungsi penghidu karena terdapatnya mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu; 3) fungsi fonetik  yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang;  4) fungsi static dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung panas; 5) reflex nasal.

PENDAHULUAN

 Polip nasi sudah di kenal sejak 4000 tahun yang lalu, melalui pengetahuan dari prasasti yang ditemukan pada makam raja-raja Mesir. Polip nasi digambarkan sebagai buah anggur yang turun melalui hidung ( grapes coming down from the nose). Istilah polip berasal dari kata Yunani poly-pous yang berarti berkaki banyak. Pada awal perkernbangannya polip nasi sering dihubungkan dengan neoplasma, baru pada tahun 1882 Zuckerkandl menyatakan bahwa polip nasi merupakan suatu proses inflamasi.

DEFINISI

Polip hidung adalah kelainan mukosa hidung dan sinus paranasal terutama kompleks osteomeatal (KOM) di meatus nasi medius berupa massa lunak yang bertangkai, bentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu-abuan. Permukaannya licin dan agak bening karena banyak mengandung cairan. Bentuknya dapat bulat atau lonjong, tunggal atau multipel, sering bilateral dan multipel. Polip merupakan manifestasi dari berbagai penyakit dan sering dihubungkan dengan sinusitis, rinitis alergi, asma, dan lain-lain.

INSIDENS

Polip nasi ditemukan 1-4 % dari populasi, 36 % penderita dengan intoleransi aspirin, 20% pada penderita fibrosis kistik, 7% pada penderita asma. Polip nasi lebih banyak ditemukan pada penderita asma non alergi (13%) dibanding penderita asma alergi (5%). Polip nasi terutama ditemukan pada usia dewasa, hanya kurang lebih 0.1% ditemukan pada anak-anak, lebih sering ditemukan pada laki-laki dibanding dengan wanita dengan rasio 2:1 atau 3:1 dan dapat ditemukan pada seluruh kelompok ras. Bila ada polip pada anak di bawah usia 2 tahun, harus disingkirkan kemungkinan meningokel atau meningoensefalokel.

Table 1   Prevalence of nasal polyposis in different population subgroups

Aspirin intolerance                                              36-72%

Adult asthma                                                       7%

IgE mediated                                                       5%

Non-IgE mediated                                               13%

Chronic sinusitis in adults                                 2%

IgE mediated                                                        1%

Non-IgE mediated                                               5%

Childhood asthma/sinusitis                               0.1%

Cystic fibrosis

Children                                                 10%

Adults                                                    50%

Allergic fungal sinusitis                                       66-100%

Primary ciliary dyskinesia                                 40%

Adapted from Settipane et al.1

 23

ETIOLOGI

Dulu diduga predisposisi timbulnya polip nasi ialah adanya rinitis alergi  atau penyakit atopi, tetapi makin banyak  penelitian yang tidak mendukung teori ini dan para ahli sampai saat ini menyatakan bahwa etiologi polip nasi masih belum diketahui dengan  pasti.

Namun ada 3 faktor yang berperan dalam terjadinya polip nasi, yaitu :

  1. Peradangan. Peradangan mukosa hidung dan sinus paranasal yang kronik dan berulang.
  2. Vasomotor. Gangguan keseimbangan vasomotor.
  3. Edema. Peningkatan tekanan cairan interstitial sehingga timbul edema mukosa hidung. Terjadinya edema ini dapat dijelaskan oleh fenomena Bernoulli.

Fenomena Bernoulli yaitu udara yang mengalir melalui tempat yang sempit akan menimbulkan tekanan negatif pada daerah sekitarnya sehingga jaringan yang lemah ikatannya akan terisap oleh tekanan negatif tersebut. Akibatnya timbullah edema mukosa. Keadaan ini terus berlangsung hingga terjadilah polip hidung. Ada juga bentuk variasi polip hidung yang disebut polip koana (polipantrumkoana).

Polip koana (polip antrum koana) adalah polip yang besar dalam nasofaring dan berasal dari antrum sinus maksila. Polip ini keluar melalui ostium sinus maksila dan ostium asesorisnya lalu masuk ke dalam rongga hidung kemudian lanjut ke koana dan membesar dalam nasofaring.

Etiologi pasti masih belum diketahui tetapi polip nasi berhubungan dengan keadaan berikut ini:

1) Alergi

2) Sinusitis kronis

3) Fibrosis kistik

4) Acetylsalicylic acid (ASA) sensitivity triad.

KLASIFIKASI

Terdapat beragam klasifikasi polip nasi saat ini, antara lain adalah menurut; Mackay dan l.und (1995), Settipane (1997) dan Stammberger (1997).  Secara histologis, polip nasi dapat dibedakan menjadi polip eosinofilik dan neutrofilik.

Mackay dan Lund  (1997) membuat pembagian stadium  polip  sebagai berikut :

stadium 0 : tidak ada polip

stadium 1 : polip masih terbatas di meatus medius

stadium 2: polip sudah keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi belum memenuhi rongga hidung

stadium 3: polip yang masif.

Klasifikasi yang cukup mudah dalam aplikasinya dan yang digunakan saat ini adalah menurut Settipane (1997):

I. UNILATERAL

A. Sel predominan : Eosinofil

B.  Sel predominan : Limfosit, neutrofil dan sel darah merah. Singkirkan neoplasma

 II. ILATERAL

A.  Sel predominan : Eosinofil

1. Dua atau lebih tetrad rolip ( intoleransi aspirin, asma, sinusitis).

2. Rinitis alergi

3. Sinusitis jamur alergi.

4. Sindrom Churg Strauss

B. Sel predominan : Limfosit, neutrofil

1.  Fibrosis kistik

2. Sindrom Kartagener

3. Sindrom Young

III. INFORMASI TAMBAHAN LAINNYA

  1. Jumlah rekurensi
  2. Asal anatomis
  3. Erosi tulang
  4. Abnormalitas sistem imunologis

HISTOPATOLOGI

Secara makroskopik polip merupakan massa dengan permukaan licin, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna pucat keabu-abuan, lobular, dapat tunggal atau multipel dan tidak sensitif (bila ditekan/ditusuk tidak terasa sakit). Warna polip  yang pucat tersebut disebabkan oleh sedikitnya aliran darah ke polip. Bila terjadi iritasi kronis atau proses peradangan warna polip dapat berubah menjadi kemerah-merahan dan  polip yang sudah menahun warnanya dapat menjadi kekuning-kuningan karena banyak mengandung jaringan ikat.

Tempat asal tumbuhnya polip terutama dari tempat yang sempit di bagian atas hidung, di bagian lateral konka media dan sekitar muara sinus maksila dan sinus etmoid. Di tempat-tempat ini mukosa hidung saling berdekatan.20,25 Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan endoskop, mungkin tempat asal tangkai polip dapat dilihat. Dari penelitian Stammberger25  didapati 80% polip  nasi berasal dari celah antara prosesus unsinatus,  konka media dan infundibulum.

Ada polip yang tumbuh ke arah belakang dan membesar di nasofaring, disebut polip koana. Polip koana kebanyakan berasal dari dalam sinus maksila dan disebut juga polip antro-koana. Menurut Stammberger polip antrokoana biasanya berasal dari kista yang terdapat pada dinding sinus maksila. Ada juga sebagian kecil polip koana yang berasal dari sinus etmoid posterior atau resesus sfenoetmoid.

Secara mikroskopis tampak epitel pada polip serupa dengan mukosa hidung normal yaitu epitel bertingkat semu bersilia dengan submukosa yang sembab.  Sel-selnya terdiri dari limfosit, sel plasma, eosinofil, neutrofil dan makrofag. Mukosa mengandung sel-sel goblet. Pembuluh darah, saraf, kelenjar sangat sedikit. Polip yang sudah lama dapat mengalami metaplasia epitel karena sering terkena aliran udara, menjadi epitel transisional, kubik atau gepeng berlapis tanpa keratinisasi. Berdasarkan jenis sel peradangannya, polip dikelompokkan menjadi 2, yaitu polip tipe eosinofilik dan tipe neutrofilik.

 

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi  polip nasi  masih belum dimengerti. Nothing has been as fruitless as research directed to  patofisiologi dan penyebab polip nasi.

It would appear that there are three type of polip nasi  in clinical practice. A small minority of patients are fortunate memiliki polip sangat besar yang berasal dari  choncha media  sinus maksilaris extending to nose, koana dan throat, rarely. Polip, also named  polip antrochoana, unilateral and completely isolated since there is usually only one. The cure rate with proper surgical removal by the endoscopic approach is almost 100%, compared to the surgical cure rate of the run-of-the-mill, polip nasi bilateral multipel.

Polip nasi bilateral multipel timbul pada pasien kelompok antara 10 hingga 20 dengan polip kecil pada tiap rongga hidung,  berukuran  3 hingga 20 mm.

Kelompok terakhir adalah  poliposis nasi  yang tidak pernah sembuh yang  berhubungan dengan sinusitis kronik hiperplastik yang berat. Pada kasus ini, polip nasi berhubungan dengan edema berat pada seluruh  permukaan mukosa sinonasal, sulit membedakan yang mana polip membengkak atau mukosa edema. Ini merupakan tipe polip berhubungan dengan the ASA sensitivity triad dan  fibrosis kistik.

Pembentukan polip sering diasosiasikan dengan inflamasi kronik, disfungsi saraf otonom serta predisposisi genetic. Menurut teori Bemstein, terjadi perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau aliran udara yang berturbulensi, terutama di daerah sempit di kompleks ostiomeatal. Terjadi prolaps submukosa yang diikuti oleh reepitelisasi dan pembentukan kelenjar baru. Juga terjadi peningkatan penyerapan natrium oleh permukaan sel epitel yang berakibat retensi air sehingga terbentuk polip.

Teori lain mengatakan karena ketidak seimbangan saraf vasomotor terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan regulasi vakular yang mengakibatkan dilepasnya sitokin-sitokin dari sel mast, yang akan menyebabkan edema dan lama-kelamaan menjadi polip.

Bila proses terus berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar menjadi polip dan kemudian akan turun ke rongga hidung dengan membentuk tangkai.

GEJALA KLINIS

Gejala utama dari  polip nasi  adalah obstruksi nasi, penurunan indera penciuman dan perasa, dan rhinore anterior. Pada pemeriksaan fisik, polip nasi kadang-kadang terlihat sebagai massa edematous, seperti tear-shaped-grape dalam hidung. They are much less vascular than nasal turbinates, but instead more watery. They are anesthetic to manipulation and do not bleed nearly as much as turbinates when instrumented. Polip nasi patient has a very typical hyponasal vibrating voice. This type of voice often results in family and friends stating that the patient always sounds like he or she has a cold.

Polip antrokoana akan memperlihatkan obstruksi nasi yang berat dan  pada pemeriksaan nasofaring pemeriksa dapat melihat polip yang  mengantung  pada koana. Polip ini biasanya selalu  unilateral.

 DIAGNOSIS

Cara menegakkan diagnosa polip hidung, yaitu :

  1. Anamnesis.
  2. Pemeriksaan fisik. Terlihat deformitas hidung luar.
  3. Rinoskopi anterior. Mudah melihat polip yang sudah masuk ke dalam rongga hidung.
  4. Endoskopi. Untuk melihat polip yang masih kecil dan belum keluar dari kompleks osteomeatal.
  5. Foto polos rontgen & CT-scan. Untuk mendeteksi sinusitis.
  6. Biopsi. Kita anjurkan jika terdapat massa unilateral pada pasien berusia lanjut, menyerupai keganasan pada penampakan makroskopis dan ada gambaran erosi tulang pada foto polos rontgen.

Anamnesis untuk diagnosis polip hidung :

  1. Hidung tersumbat.
  2. Terasa ada massa di dalam hidung.
  3. Sukar membuang ingus.
  4. Gangguan penciuman : anosmia & hiposmia.
  5. Gejala sekunder. Bila disertai kelainan jaringan & organ di sekitarnya seperti post nasal drip, sakit kepala, nyeri muka, suara nasal (bindeng),  bernafas melalui mulut, halitosis, telinga rasa penuh, mendengkur, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup.

Gejala pada saluran napas bawah didapati pada kurang lebih sepertiga kasus polip, dapat berupa batuk kronik dan mengi, terutama pada penderita polip nasi dengan asma.

Selain itu harus ditanyakan riwayat rinitis alergi, asma, intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat lainnya serta alergi makanan.

Pemeriksaan Fisik

Polip nasi yang masif dapat menyebabkan deformitas hidung luar sehingga hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat sebagai massa yang berwarna pucat yang berasal dari meatus medius dan mudah digerakkan.

Naso-endoskopi

Adanya fasilitas endoskop (teleskop) akan sangat membantu diagnosis kasus polip yang baru.Polip stadium 2 kadang-kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi.

Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila.

234Pemeriksaan Radiologi

Foto polos sinus paranasal (posisi Waters, AP, Caldwell dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara-cairan di dalam sinus, tetapi sebenarnya kurang bermafaat pada kasus polip nasi karena dapat memberikan kesan positif palsu atau negatif palsu, dan tidak dapat memberikan informasi mengenai keadaan dinding lateral hidung dan variasi anatomis di daerah kompleks ostio-meatal.  Pemeriksaan tomografi komputer (TK, CT scan) sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks ostiomeatal. TK terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal diobati dengan terapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi. Biasanya untuk tujuan penapisan dipakai potongan koronal, sedangkan pada polip yang rekuren diperlukan juga potongan aksial.

TERAPI

Tujuan utama pengobatan pada kasus polip nasi ialah menghilangkan keluhan-keluhan yang dirasakan oleh pasien. Selain itu juga diusahakan agar frekuensi infeksi berkurang, mengurangi/menghilangkan keluhan pernapasan pada pasien yang disertai asma, mencegah komplikasi dan mencegah rekurensi polip.

Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga polipektomi medikamentosa. Untuk polip stadium 1 dan 2, sebaiknya diberikan kortikosteroid intranasal selama 4-6 minggu. Bila reaksinya baik, pengobatan ini diteruskan sampai polip atau gejalanya hilang. Bila reaksinya terbatas atau tidak ada perbaikan maka diberikan juga kortikosteroid sistemik. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid intranasal mungkin harganya mahal dan tidak terjangkau oleh sebagian pasien,  sehingga dalam keadaan demikian langsung diberikan kortikosteroid oral. Dosis kortikosteroid saat ini belum ada ketentuan yang baku, pemberian masih secara empirik misalnya diberikan Prednison 30 mg per hari selama seminggu dilanjutkan dengan 15 mg per hari selama seminggu.   Menurut van Camp dan Clement dikutip dari Mygind dan, Lidholdt untuk polip  dapat diberikan prednisolon dengan dosis total 570 mg yang dibagi dalam beberapa dosis, yaitu 60 mg/hari selama 4 hari, kemudian dilakukan tapering off 5 mg per hari. Menurut Naclerio pemberian kortikosteroid tidak boleh lebih dari 4 kali dalam setahun. Pemberian suntikan kortikosteroid intrapolip sekarang tidak dianjurkan lagi mengingat bahayanya dapat menyebabkan kebutaan akibat emboli. Kalau ada tanda-tanda infeksi harus diberikan juga antibiotik. Pemberian antibiotik pada kasus polip dengan sinusitis sekurang-kurangnya selama 10-14 hari.

Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang sangat masif dipertimbangkan untuk terapi bedah.  Terapi bedah yang dipilih tergantung dari luasnya penyakit (besarnya polip dan adanya sinusitis yang menyertainya), fasilitas alat yang tersedia dan kemampuan dokter yang menangani. Macamnya operasi mulai dari polipektomi intranasal menggunakan jerat (snare) kawat dan/ polipektomi intranasal dengan cunam (forseps) yang dapat dilakukan di ruang tindakan unit rawat jalan dengan analgesi local, kategori polip yang diangkat adalah polip yang besar namun belum memadati rongga hidung;
Etmoidektomi intranasal atau etmoidektomi ekstranasal untuk polip etmoid,  kriteria polip yang diangkat adalah polip yang sangat besar, berulang, dan jelas terdapat kelainan di kompleks osteomeatal; Operasi Caldwell-Luc untuk sinus maksila. Yang terbaik ialah bila tersedia fasilitas endoskop maka dapat dilakukan tindakan endoskopi untuk polipektomi saja, atau disertai unsinektomi atau lebih luas lagi disertai pengangkatan bula etmoid  sampai Bedah Sinus Endoskopik Fungsional lengkap. Alat mutakhir untuk membantu operasi polipektomi endoskopik ialah microdebrider (powered instrument) yaitu alat yang dapat menghancurkan dan mengisap jaringan polip sehingga operasi dapat berlangsung cepat dengan trauma yang minimal.

Untuk persiapan prabedah, sebaiknya lebih dulu diberikan antibiotik dan kortikosteroid untuk meredakan inflamasi sehingga pembengkakan dan perdarahan berkurang, dengan demikian lapang-pandang operasi lebih baik dan kemungkinan trauma dapat dihindari. Berikan antibiotik bila ada tanda infeksi dan untuk langkah profilaksis pasca operasi.

Pasca bedah perlu kontrol yang baik dan teratur mengunakan endoskop, dan telah terbukti bahwa pemberian kortikosteroid intranasal dapat menurunkan kekambuhan.

Leave a comment

Filed under ilmu penyakit THT

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s