ABSES PERITONSILER

I. PENDAHULUAN

Beberapa tahun terakhir ini penegakan diagnosis dan penanganan pada infeksi leher dalam telah memberi tantangan kepada para ahli untuk melakukan penelitian lebih dalam. Rumitnya dan dalamnya lokasi pada daerah ini membuat sulitnya ditegakkan diagnosis dan penanganan.
Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fas6ia leher dalam sebagai akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher tergantung ruang mana yang terlibat. Gejala dan tanda klinik dapat berupa nyeri dan pembengkakan. Abses peritonsiler (Quinsy) merupakan salah satu dari Abses leher dalam dimana selain itu abses leher dalam dapat juga abses retrofaring, abses parafaring, abses submanidibula dan angina ludovici (Ludwig Angina).
Abses peritonsiler adalah penyakit infeksi yang paling sering terjadi pada bagian kepala dan leher. Gabungan dari bakteri aerobic dan anaerobic di daerah peritonsilar. Tempat yang bisa berpotensi terjadinya abses adalah adalah didaerah pillar tonsil anteroposterior, fossa piriform inferior, dan palatum superior.
Abses peritonsil terbentuk oleh karena penyebaran organisme bakteri penginfeksi tenggorokan kesalah satu ruangan aereolar yang longgar disekitar faring menyebabkan pembentukan abses, dimana infeksi telah menembus kapsul tonsil tetapi tetap dalam batas otot konstriktor faring.

II. EPIDEMOLOGI
Abses peritonsiler dapat terjadi pada umur 10-60 tahun, namun paling sering terjadi pada umur 20-40 tahun. Pada anak-anak jarang terjadi kecuali pada mereka yang menurun sistem immunnya, tapi infeksi bisa menyebabkan obstruksi jalan napas yang signifikan pada anak-anak. Infeksi ini memiliki proporsi yang sama antara laki-laki dan perempuan. Bukti menunjukkan bahwa tonsilitis kronik atau percobaan multipel penggunaan antibiotik oral untuk tonsilitis akut merupakan predisposisi pada orang untuk berkembangnya abses peritonsiler. Di Amerika insiden tersebut kadang-kadang berkisar 30 kasus per 100.000 orang per tahun, dipertimbangkan hampir 45.000 kasus setiap tahun.
III. ETIOLOGI
Etiologi Abses peritonsiler yang paling sering dijumpai adalah spesies aerobic dan anaerobic gram positif yang biasa didapatkan pada kultur, biasanya bakteri Streptokokus beta hemolitik grup A. Kadang-kadang infeksi tonsila berlanjut menjadi selulitis difusa dari daerah tonsila meluas sampai palatum mole. Kelanjutan proses ini menyebabkan abses peritonsilaris. Kelainan ini dapat terjadi cepat, dengan awitan awal dari tonsillitis, atau akhir dari perjalanan penyakit tonsillitis akut. Hal ini dapat terjadi walaupun diberikan penisilin. Biasanya unilateral dan lebih sering pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa muda.

IV. ANATOMI
Faring dibagi menjadi nasofaring, orofaring dan laringofaring. Nasofaring merupakan bagian dari faring yang terletak diatas pallatum molle, orofaring yaitu bagian yang terletak diantara palatum molle dan tulang hyoid, sedangkan laringofaring bagian dari faring yang meluas dari tulang hyoid sampai ke batas bawah kartilago krikoid.
Orofaring terbuka ke rongga mulut pada pilar anterior faring. Pallatum molle (vellum palati) terdiri dari serat otot yang ditunjang oleh jaringan fibrosa yang dilapisi oleh mukosa. Penonjolan di median membaginya menjadi dua bagian. Bentuk seperti kerucut yang terletak disentral disebut uvula. Dua pillar tonsilar terdiri atas tonsil palatina anterior dan posterior. Otot glossoplatina dan pharyngopalatina adalah otot terbesar yang menyusun pilar anterior dan pilar posterior. Tonsil terletak diantara cekungan palatoglossal dan palatopharyngeal.5
Plika triangularis (tonsilaris) merupakan lipatan mukosa yang tipis, yang menutupi pilar anterior dan sebagian dan sebagian permukaan anterior tonsil. Plika semilunaris (supratonsil) adalah lipatan sebelah atas dari mukosa yang mempersatukan kedua pilar. Fossa supratonsil merupakan celah yang ukurannya bervariasi yang terletak diatas tonsil diantara pilar anterior dan posterior. Tonsil terdiri dari sejumlah penonjolan yang bulat atau melingkar seperti kripte yang mengandung jaringan limfoid dan disekelilingnya terdapat jaringan ikat. Ditengah kripta terdapat muara kelenjar mukus.
Tonsil dan adenoid merupakan bagian terpenting cincin waldeyer dari jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Tonsil terletak dalam sinus tonsilaris diantara pilar anterior dan posterior faussium. Tonsil faussium terdapat satu buah pada tiap sisi orofaring adalah jaringan limfoid yang dibungkus oleh kapsul fibrosa yang jelas. Permukaan sebelah dalam tertutup oleh membran epitel skuamosa berlapis yang sangat melekat. Epitel ini meluas kedalam kripta yang membuka kepermukaan tonsil. Kripta pada tonsil berjumlah 8-20, biasa tubular dan hampir selalu memanjang dari dalam tonsil sampai kekapsul pada permukaan luarnya.Bagian luar tonsil terikat pada m.konstriktor faringeus superior, sehingga tertekan setiap kali menelan. m. palatoglusus dan m. palatofaring juga menekan tonsil.
Selama masa embrio, tonsil terbentuk dari kantong pharyngeal kedua sebegai tunas dari sel endodermal. Singkatnya setelah lahir, tonsil tumbuh secara irregular dan sampai mencapai ukuran dan bentuk, tergantung dari jumlah adanya jaringan limphoid.

Struktur di sekitar tonsilla palatina :
1. Anterior
Pada bagian anterior tonsilla palatina terdapat arcus palatoglossus, dapat meluas dibawahnya untuk jarak pendek.
2. Posterior
Di posterior terdapat arcus palatopharyngeus.
3. Superior
Di bagian superior terapat palatum molle. Disini tonsilla bergabung dengan jaringan limfoid pada permukaan bawah palatum molle.
4. Inferior
Di inferior merupakan sepertiga posterior lidah. Di sini, tonsilla palatina menyatu dengan tonsilla lingualis.
5. Medial
Di bagian medial merupakan ruang oropharynx.
6. Lateral
Di sebelah lateral terdapat capsula yang dipisahkan dari m.constristor pharyngis superior oleh jaringan areolar longgar. V. palatina externa berjalan turun dari palatum molle dalam jaringan ikat longgar ini, untuk bergabung dengan pleksus venosus pharyngeus. Lateral terhadap m.constrictor pharynges superior terdapat m. styloglossus dan lengkung a.facialis. A. Carotis interna terletak 2,5 cm di belakang dan lateral tonsilla.
Tonsilla palatina mendapat vascularisasi dari : ramus tonsillaris yang merupakan cabang dari arteri facialis; cabang-cabang a. Lingualis; a. Palatina ascendens; a. Pharyngea ascendens. Sedangkan innervasinya, diperoleh dari N. Glossopharyngeus dan nervus palatinus minor. Pembuluh limfe masuk dalam nl. Cervicales profundi. Nodus paling penting pada kelompok ini adalah nodus jugulodigastricus, yang terletak di bawah dan belakang angulus mandibulae.

V. ETIOPATOGENESIS
Abses peritonsil merupakan abses akut didalam jeringan peritonsil dimana penyebabnya sama dengan tonsilitis folikuler akut dan disebabkan oleh infeksi pada kripta, difossa supratonsil dimana ukurannya membesar, merupakan suatu kavitas seperti celah dengan tepi tidak teratur dan berhubungan erat dengan bagian luar dan posterior tonsil. Pada fossa supratonsil ditemukan nanah yang ditandai dengan pembengkakan dan edema pallatum molle mengakibatkan tonsil terdorong ke bawah dan ketengah.
Abses peritonsiler disebabkan oleh organisme yang bersifat aerob maupun yang bersifat anaerob. Organisme aerob yang paling sering menyebabkan abses peritonsiler adalah Streptococcus pyogenes ( Group A beta-hemolitik streptoccus ), sedangkan organisme anaerob yang berperan adalah fusobacterium. Untuk kebanyakan abses peritonsiler diduga disebabkan karena kombinasi antara organisme aerobik dan anaerobik.

Kuman Aerobic :Ø
Grup A beta-hemolitik streptococci (GABHS)
Group B, C, G streptococcus
Hemophilus influenza (type b and nontypeable)
Staphylococcus aureus
Haemophilus parainfluenzae
Neisseria species
Mycobacteria sp

Kuman AnaerobikØ :
Fusobacterium
Peptostreptococcus
Peptococcus sp
Bacteroides

Virus :Ø
Eipsten-Barr
Adenovirus
Influenza A dan B
Herpes simplex Parainfluenza

Daerah superior dan lateral fossa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar, maka infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum molle membengkak. Pada stadium permulaan (stadium infiltrat), selain pembengkakan, tampak permukaan hiperemis. Bila proses berlanjut, daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuning-kuningan. Tonsil terdorong ke tengah, depan dan bawah, uvula bengkak dan terdorong ke sisi kontralateral. Bila proses berlangsung terus, peradangan jaringan di sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada m. Pterigoid interna, sehingga terjadi trismus. Abses dapat pecah spontan, mungkin dapat terjadi aspirasi ke paru.

VI. GAMBARAN KLINIK
Gejala klasik dimulai 3-5 hari waktu dari onset gejala sampai terjadinya abses sekitar 2-8 hari. Penderita biasanya mengalami keluhan odinofagia (nyeri menelan) yang hebat sehingga sulit dilakukan pemeriksaan karena sulit membuka mulut dan juga bisa terjadi dehidrasi, muntah (regurgitasi), mulut berbau (foeter ex ore), “hot potato voice” banyak ludah (hipersalivasi), suara sengau (rinolalia) dan sukar membuka mulut (trismus), sakit kepala, rasa lemah, demam, serta pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri tekan. Pasien juga mungkin mengalami nyeri pada saat menggerakkan lehernya.
Penyebaran infeksi berasal dari lubang tonsil superior, dengan formasi pus diantara dasar tonsil dan kapsul tonsilar. Infeksi ini biasanya terjadi secara unilateral dan keluhan tersebut cukup akut, dengan otalgia pada telinga ipsilateral selama beberapa hari setelah serangan tonsilitis.

VII. DIAGNOSIS
Informasi dari pasien sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis abses peritonsiler. Adanya riwayat pasien mengalami nyeri pada kerongkongan adalah salah satu yang mendukung terjadinya abses peritonsilar. Riwayat adanya faringitis akut yang disertai tonsilitis dan rasa kurang nyaman pada pharingeal unilateral.
Pada pemeriksaan fisis kadang-kadang sukar memeriksa seluruh faring, karena trismus. Palatum molle tampak membengkak dan menonjol kedepan, dapat teraba fluktuasi. Uvula bengkak dan terdorong kesisi kontralateral. Tonsil bengkak, hiperemis, mungkin banyak detritus dan terdorong ke arah tengah, depan dan bawah.
Diagnosis jarang diragukan jika pemeriksa melihat pembengkakan peritonsilaris yang luas, mendorong uvula melewati garis tengah, dengan edema dari palatum molle dan penonjolan dari jeringan ini dari garis tengah. Palpasi jika mungkin dapat membedakan abses dari selulitis.
Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan :
1. Pemeriksaan laboratorium seperti darah lengkap, elektrolit, dan kultur darah. Yang merupakan “gold standar” untuk mendiagnosa abses peritonsilar adalah dengan mengumpulkan pus dari abses menggunakan aspirasi jarum.
2. Pemeriksaan radiologi pada posisi anteroposterior hanya menunjukkan “distorsi” dari jeringan tapi tidak berguna untuk menentuan pasti lokasi abses.
3. Pada pemeriksaan CT scan pada tonsil dapat terlihat daerah yang hipodens yang menandakan adanya cairan pada tonsil yang terkena disamping itu juga dapat dilihat pembesaran yang asimetris pada tonsil. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk rencana operasi.
4. Ultrasonografi, merupakan teknik yang simple dan noninvasif dan dapat membantu dalam membedakan antara selulitis dan awal dari abses. Pemeriksaan ini juga bisa menentukan pilihan yang lebih terarah sebelum melakukan operasi dan drainase secara pasti.

VIII. DIAGNOSIS BANDING
1. Abses tonsil
2. Selulitis peritonssilar
3. Abses retro paringeal

IX. PENATALAKSANAAN
Penanganan abses peritonsiler meliputi hidrasi, menghilangkan nyeri, dan antibiotik yang efektif mengatasi Staphylococcus aureus dan bakteri anaerob. Aspirasi needle merupakan penanganan yang efektif pada 75 % abses peritonsiler pada anak-anak dan dianjurkan sebagai terapi utama kecuali terdapat riwayat tonsilitis rekuren atau abses peritonsiler sebelumnya maka indikasinya adalah tonsilektomi dengan segera.(12)
Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi, dan obat simtomatik. Juga perlu kumur-kumur dengan cairan hangat dan compres dingin pada leher. Pemilihan antibiotik yang tepat tergantung dari hasil kultur mikroorganisme pada aspirasi jarum. Penisilin merupakan “drug of chioce” pada abses peritonsilar dan efektif pada 98% kasus jika yang dikombinasilakn dengan metronidazole. Dosis untuk penisilin pada dewasa adalah 600mg IV tiap 6 jam selama 12-24 jam, dan anak 12.500-25.000 U/Kg tiap 6 jam.
Metronidazole dosis awal untuk dewasa 15mg/kg dan dosis penjagaan 6 jam setelah dosis awal dengan infus 7,5mg/kg selama 1 jam diberikan selama 6-8 jam dan tidak boleh lebih dari 4 gr/hari.
Jika terbentuk abses, memerlukan pembedahan drainase, baik dengan teknik aspirasi jarum atau dengan teknik insisi dan drainase. Kesulitan dapat timbul dalam memastikan apakah berhubungan dengan selulitis akut atau pembentukan abses yang sebenarnya telah terjadi.jika ragu-ragu, jarum ukuran 17 dapat dimasukkan (setelah aplikasi dengan anestesi semprot) ke dalam tiga lokasi yang tampaknya paling mungkin untuk menghasilkan aspirasi pus. Jika pus ditemukan secara kebetulan, metode ini mungkin cukup untuk drainase dengan diikuti antibiotik. Jika jumlah pus banyak ditemukan dan tidak cukup drainase dengan metode ini, insisi yang lebih jauh dan drainase dapat dilakukan.
Teknik insisi dan drainase membutuhkan anestesi lokal. Pertama faring disemprot dengan anestesi topikal. Kemudian 2 cc Xilocain dengan adrenalin 1/100,000 disuntikkan. Pisau tonsila no 12 atau no 11 dengan plester untuk mencegah penetrasi yang dalam yang digunakan untuk membuat insisi melalui mukosa dan submukosa dakat kutub atas fosa tonsilaris. Tempat insisi ialah didaerah paling menonjol dan lunak atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir pada sisi yang sakit Hemostat tumpul dimasukkan melalui insisi ini dan dengan lembut direntangkan. Pengisapan tonsila sebaiknya segera disediakan untuk mengumpulkan pus yang dikeluarkan. Pada anak yang lebih tua atau dewasa muda dengan trismus yang berat, pembedahan drainase untuk abses peritonsiler mungkin dilakukan setelah aplikasi cairan kokain 4% pada daerah insisi dan daerah dan daerah ganglion sfenopalatina pada fosa nasalis. Hal ini kadang-kadang mengurangi nyeri dan trismus. Anak-anak yang lebih muda membutuhkan anestesi umum. Menganjurkan tonsilektomi segera (tonsilektomi quinsy) merasa bahwa ini merupakan prosedur yang aman yang membantu drainase sempurna dari abses jika tonsila diangkat.
Bila tonsilektomi dilakukan bersama-sama dengan tindakan drainase abses maka disebut tonsilektomi “a chaud”, bila tonsilektomi dilakukan 3-4 hari sesudah darinase abses disebut tonsilektomi “ a tiede” dan bila tonsilektomi dilakukan 4-6 minggu sesudah drainase abses disebut tonsilektomi “ a froid”. Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, yaitu 2-3 minggu sesudah drainase abses.

Jika terdapat trismus, maka untuk mengatasi rasa nyeri, diberikan analgesia (lokal), dengan menyuntikkan xylocain atau novocain 1 % di ganglion sfenopalatinum. Ganglion ini terletak di bagian belakang atas lateral dari konka media. Ganglion sfenopalatinum mempunyai cabang n. palatina anterior, media dan posterior yang mengirimkan cabang aferennya ke tonsil dan palatum molle di atas tonsil. Daerah yang paling tepat untuk insisi mendapat inervasi dari cabang palatine m. trigeminus yang melewati ganglion sfenopalatinum. Kemudian pasien dianjurkan untuk operasi tonsilektomi
Tonsilektomi merupakan indikasi absolut pada orang yang menderita abses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya. Abses peritonsil mempunyai kecenderungan besar untuk kambuh. Sampai saat ini belum ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses peritonsil. Sebagian penulis menganjurkan tonsilektomi 6–8 minggu kemudian mengingat kemungkinan terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi menganjurkan tonsilektomi segera.

X. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul pada abses peritonsiler adalah :
1. Abses pecah spontan, mengakibatkan terjadi perdarahan, aspirasi paru atau pyernia.
2. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring sehingga terjadi abses parafaring.
3. Bila terjadi penjalaran ke daerah intrakranial dapat mengakibatkan trombus sinus kavemosus, meningitis dan abses otak.
4. Nephritis, peritonitis, mediastinitis.
XI. PROGNOSIS
Abses peritonsoler hampir selalu berulang bila tidak diikuti dengan tonsilektomi., maka difunda sampai 6 minggu berikutnya. Pada saat tersebut peradangan telah mereda, biasanya terdapat jeringan fibrosa dan granulasi pada saat oprasi.

Leave a comment

Filed under ilmu penyakit THT

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s