Hipoglikemia pada anak

Hipoglikemia lebih sering terjadi pada bayi baru lahir dibandingkan anak yang lebih besar. Kadar glukosa darah yang normal terjadi karena adanya keseimbangan antara penyediaan glukosa dalam darah dengan pemakaiannya oleh tubuh. Bila terjadi gangguan pada keseimbangan ini, maka dapat terjadi hipoglikemia atau sebaliknya hiperglikemia. Hipoglikemia merupakan keadaan yang berbahaya karena glukosa merupakan kebutuhan pokok otak. Secara klinis hipoglikemia dibedakan menjadi simtomatik (dengan gejala) dan asimtomatik (tanpa gejala). Risiko kerusakan otak lebih tinggi pada hipoglikemia simptomatik daripada hipoglikemia asimptomatik.

HOMEOSTASIS GLUKOSA

Kadar glukosa darah bergantung pada berbagai macam proses dinamik, yang pada prinsipnya merupakan keseimbangan antara asupan dan utilisasi glukosa darah oleh tubuh.

Kadar glukosa darah = glukosa yang masuk dalam darah – glukosa yang keluar dari darah

Masukan gula bergantung pada asupan gula dari makanan, persediaan glikogen, efisiensi mobilisasi glikogen, dan proses glukoneogenesis. Keluaran bergantung pada simpanan gula (diatur oleh insulin) atau metabolism energy.

Untuk mendapatkan kadar gula darah yang stabil diperlukan keseimbangan antara masukan dan keluaran. Masukan dan keluaran normal glukosa pada anak yaitu:

–          Bayi premature sebesar 5-6 mg/kg/menit

–          Bayi aterm sebesar 3-5 mg/kg/menit, dan

–          Anak sebesar 2-3 mg/kg/menit

DEFINISI

Hipoglikemia adalah kadar glukosa plasma yang kurang dari 44 mg/dL pada bayi atau anak anak, dengan atau tanpa gejala. Untuk neonatus aterm berusia kurang dari 72 jam dipakai batas kadar glukosa plasma 35 mg/dL. Sedangkan untuk neonatus premature dan KMK (Kecil Masa Kehamilan) yang berusia kurang dari 1 minggu disebut mengalami hipoglikemia bila kadar glukosa plasma kurang dari 25 mg/dL.

(catatan: kadar glukosa plasma kurang lebih 15% lebih tinggi dari kadar glukosa darah. Darah kapiler dan arteri menunjukkan kadar gula sekitar 10% lebih tinggi daripada kadar dalam plasma)

PRINSIP DASAR

Kadar glukosa darah pada keadaan puasa merupakan hasil dari proses glukoneogenesis dan glikogenolisis oleh system endokrin normal. Hormone pertumbuhan (growth hormone  – GH), kortisol, glucagon, dan epinephrine yang disebut counter – regulatory hormone mempuunyai sifat meningkatkan glukosa darah, sedangkan insulin menurukan gula darah. Sembilan puluh persen glukosa digunakan oleh SSP (organ lain yang mutlak membutuhkan glukosa adalah sel darah merah, adrenal, dan medulla ginjal)

Terdapat beberapa adaptasi terhadap kehidupan di luar uterus dan homeostasis glukosa. Dalam keadaan normal kadar glukosa darah bayi lebih rendah daripada anak. Kadar glukosa darah janin sebesar 70% kadar glukosa darah ibu. Pada waktu bayi lahir masukan glukosa dari ibu berhenti secara mendadak sehingga homeostasis pasca lahir dipertahankan dengan peningkatan glucagon 3-5 kali lipat, kadar insulin menurun dan tidak segera meningkat setelah makan, peningkatan katekolamin, peningkatan GH, peningkatan FFA (Free Fatty Acid) dan badan keton, terjadi maturasi enzim glukoneogenik dan pelepasan glukosa darah dari simpanan glikogen (biasanya cukup untuk bayi normal bisa bertahan puasa selama 4 jam)

HIPOGLIKEMIA MENURUT USIA

Hipoglikemia dapat dibagi menurut usia, yaitu hipoglikemia pada neonatus dan hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar.

Hipoglikemia pada neonatus

–          Bersifat sementara dan biasanya terjadi pada bayi baru lahir, misalnya karena masukan glukosa yang kurang (starvasi, kelaparan), hipotermia, syok,dan pada bayi dari ibu diabetes.

–          Bersifat menetap atau berulang yang dapat terjadi akibat defisiensi hormone, hiperinsulinisme, serta kelainan metabolisme karbohidrat dan asam amino.

Hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar

Pada balita atau anak yang lebih besar, hipoglikemia dapat terjadi akibat starvasi terutama bila cadangan glikogen rendah, prediabetes,obat-obatan misalnya insulin pada pasien diabetes mellitus tipe 1, penyakit sistemik berat dan pada gangguan endokrin atau metabolism.

Penyebab hipoglikemia

Berdasarkan patofisiologinya, maka hipoglikemia dapat disebabkan oleh masukan glukosa dari makanan yang kurang (starvasi) , penurunan masukan glukosa dari simpanan glikogen, penurunan masukan glukosa karena gangguan glukoneogenesis dan glikoneogenesis, pengeluaran berlebihan ke dalam simpanan (pada hiperinsulinisme) dan pengeluaran yang meningkat karena kebutuhan meningkat.

–          Masukan gula dari makanan yang kurang (starvasi)

Keadaan ini dapat timbul akibat keterlambatan pemberian makanan pada bayi baru lahir (pemberian ASIpertama meningkatkan kadar gula darah sebesar 18-27 mg/dL); pemberian makanan yang tidak adekuat, misalnya diberikan 30 mL dekstrose 5% (yang hanya mengandung 6 Kal) sebagai pengganti susu, sedangkan 30 mL susu mengandung 24 kal; dan muntah berulang.

–          Penurunan masukan gula dari simpanan glikogen

Keadaan ini dapat terjadi pada IUGR, starvasi pada ibu hamil, prematuruitas, salah satu bayi kembar (yang kecil) pada periode neonatal. Anak yang lebih besar usianya dengan cadangan glikogen yang jelek akan mengalami hipoglikemia karena starvasi terutama bila disertai gangguan glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari sumber nonkarbohidarat).

–          Penurunan masukan gula karena gangguan glukoneogenesis dan glikogenolisis

Keadaan ini dapat terjadi pada Glycogen Storage Disease, galaktosemia, intoleransi fructose, defisiensi GH (hipopituitarisme) dan insufisiensi adrenokortikal (primer atau sekunder)

–          Pengeluaran berlebihan ke dalam simpanan (pada hiperinsulinemi)

Pada keadaan ini terjadi pengeluaran glukosa yang berlebihan dari cairan ekstraseluler karena insulin mengubah glukosa ke dalam bentuk simpanannya yaitu lemak dan glikogen. Hiperinsulinisme juga menurunkan masukan gula ke dalam cairan ekstraseluler dengan menghambat glikogenolisis dan glukoneogenesis.

Penyebab hiperinsulinisme antara lain adalah (i) bayi dari ibu yang diabetes. Ibu yang hiperglikemia menyebabkann janin juga mengalami hiperglikemia sehingga terjadi hyperplasia sel beta prankeas dan meningkatkan kadar insulin. Setelah lahir, kadar insulin masih tetap tinggi sehingga timbul hipolikemia. (ii). Pemberian glukosa iv yang berlebihan pada ibu hamil. (iii) nesidioblastosis, adenoma pancreas. (iv) sindroma Beckwith-Wiedemann. (v) obat obatan

–          Pengeluaran yang meningkat karena kebutuhan energy meningkat

Penyebab pengeluaran gula yang meningkat antara lain sepsis, syok, asfiksia, hipotermia, respiratory distress syndrome, polisitemia/hiperviskositas dan panas.

GEJALA KLINIS

Gejala klinis sangat bervariasi dan bergantung pada usia pasien. Pada neonates gejala klinis dapat berupa tremor, sianosis, hipotermia, kejang, apneu atau pernafasan tidak teratur, letargi atau apatis, berkeringat, takipnea atau takikardia dan tidak mau  minum. Sedangkan pada balita dan anak yang lebih besar gejalanya dapat berupa kejang, letargi, pucat, berkeringat dingin, takikardia, hipotermia, lemah, gangguan bicara dan koma.

DIAGNOSIS

Secara klinis diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gabungan dari adanya hipoglikemia, kadar glukosa plasma yang rendah (kurang dari 45 mg/dL atau 25 mg/dL tergantung usia), dan respon klinik yang positif terhadap pemberian gula. Adapun alur diagnosis hipoglikemia dapat dilihat pada algoritme. (gambar 8.1)

TATA LAKSANA

Pada neonatus yang berisiko tinggi, gula darah harus diukur setiap 2 jam dengan dekstrostik selama 12 jam pertama, selanjutnya setiap 6 jam sampai 48 jam. Kalau dekstrostik menunjukkan nilai yang rendah, maka pemeriksaan kadar glukosa darah kuantitatif harus dilakukan. Pada kejadian hipoglikemia, segera lakukan perbaikan terhadap factor factor yang mungkin memperburuk keadaan seperti suhu lingkungan dan oksigenasi. Berikut ini dijelaskan tata laksana hipoglikemia baik yang dengan gejala maupun tanpa gejala (asimtomatik).

TATA LAKSANA HIPOGLIKEMIA PADA NEONATUS YANG TIDAK MENUNJUKKAN GEJALA (ASIMPTOMATIK)

Hasil pemeriksaan glukosa darah yang rendah harus segera diterapi dengan memberikan minum glukosa 10%  yang kemudian diikuti susu formula pada 2-3 jam berikutnya. Lakukan pemantauan glukosa darah setiap 30-60 menit sampai stabil normoglikemia, kemudian setiap kali akan minum (3 jam). Bila kadar gula setelah pemberian glukosa per oral tetap < 45 mg/dL atau timbul gejala (simtomatik), maka glukosa intravena harus diberikan.

TATALAKSANA HIPOGLIKEMIA SIMTOMATIK

  1. Pada neonates

Berikan glukosa 10% secara intravena sebanyak 2 ml/kg dengan perlahan selama 1 menit. Lanjutkan dengan pemberian infus glukosa 10% dan pertimbangkan juga pemberian elektrolit. Kebutuhan glukosa diperkirakan sekitar 8-10 mg/kg/menit. Untuk memberikan glukosa sebanyak 8 mg/kg/menit dibutuhkan dekstrose 10% dengan kecepatan 110 mL/kg/hari intravena.

Bila kebutuhan glukosa melebihi 12 mg/kg/menit segera lakukan pemeriksaan kadar gula darah, insulin, kortisol, growth hormone, laktat, TSH dan FT4 unutk mendeteksi adanya gangguan hormone. Setelah itu diberikan hidrokortison suksinar 10 mg/kg/hari dengan dosis terbagi-bagi. Bila perlu lakukan konsultasi endokrinologi.

  1. Pada anak

Berikan glukosa 40% sebanyak 1 ml/kg intravena secara perlahan. Ambillah sampel darah untuk pemeriksaan gula darah, insulin, growth hormone, kortisol, laktat, serta keton darah dan urine. Selanjutnya diberikan infuse glukosa 5-10% dalam salin untuk mempertahankan gula darah lebih dari 45 mg/dL dan kurang dari 120 mg/dL.

Pemberian hidrokortison merupakan indikasi bagi anak anak  yang tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi tersebut di atas. Keadaan yang tetap memburuk menunjukkan adanya gangguan yang serius yaitu kemungkinan telah terjadi edema otak. Keadaan hipoglikemia yang berlanjut membutuhkan penanganan khusus yang tergantung dari penyebabnya. Bila keadaan membaik, dapat dicoba pemberian minuman/makanan per oral.

Perlu diingat bahwa pada anak anak yang mengalami diabetes mellitus tipe 1 (tergantung insulin), hipoglikemia merupakan komplikasi yang sering terjadi.

HIPOGLIKEMIA PADA PASIEN DIABETES

Hipoglikemia merupakan komplikasi akut tersering pada pasien diabetes mellitus tipe 1. Hal ini dapat terjadi karena usaha kita untuk mencapai nilai kadar glukosa darah normal. Semakin ketat usaha kita untuk menghendaki normoglikemia, semakin besar risiko terjadinya hipoglikemia. Insidens hipoglikemia sebagai komplikasi dapat dikurangi dengan meningkatkan frekuensi pemantauan gula darah.

Definisi

Batasan hipoglikemia selalu menjadi perdebatan karena masing masing individu merasakan dampaknya pada tingkat yang berbeda-beda. Yang penting adalah masing-masing individu perlu mengetahui pada kadar glukosa berapa ia merasa dampak hipoglikemia. Sebagai kesepakatan, untuk pasien diabetes anak dan remaja dianjurkan untuk mempertahankan kadar glukosa darah di atas 72 mg/dL.

Gejala klinis

Gejala hipoglikemia dibagi menjadi 2, yaitu neurogenik dan neuroglikopenik. Gejala neurogenik berupa berkeringat, lapar, rasa bergetar di sekitar mulut, tremor, takikardia,pucat, berdebar debar dan lemas. Sedangkan gejala neuroglikpenik berupa lemah, sakit kepala, gangguan penglihatan, bicara tidak jelas, pusing atau sakit kepala, sulit berkonsentrasi, lelah, mengantuk, mudah marah, bingung, koma, dan kejang.

HIPERINSULINISME

Diagnosis hiperinsulinisme ditegakkan bila didapatkan keadaan hipoglikemia yang disertai kadar insulin yang tinggi. Pada keadaan normal penurunan kadar gula darah disertai dengan penurunan kadar insulin yang sesuai. Kadar insulin >10 uU/mL pada keadaan hipoglikemia adalah  abnormal. Bahkan pada beberapa kasus kadar yang lebih kecil mungkin tidak sesuai dengan keadaan hipoglikemia yang ada dan menunjukkan adanya sekresi insulin yang otonom.

Banyak pasien yang pada saat bayi dikenal mengalami hipoglikemia idiopatik ternyata mengalami hiperinsulinisme. Hiperinsulinisme sebagai penyebab hipoglikemia berat pada umumnya muncul pada bayi baru lahir samapi usia 3 bulan. Seperti telah disebutkan sebelumnya, hiperinsulisme disebabkan oleh berbagai keadaan yang berbeda. Beberapa yang sering dijumpai akan dibahas dalam bab ini.

  • Hiperinsulinisme neonatal transient
  • Hiperinsulinisme persisten
  • Nesidioblastosis
  • Insulinoma

1 Comment

Filed under Ilmu Kesehatan Anak

One response to “Hipoglikemia pada anak

  1. terima kasih atas perkongsian ilmu ini.
    saya sedang mncari2 info mengenai kurang gula bagi bayi baru lahir..

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s