Gangguan Ekstrapiramidal

STRUKTUR PENYUSUN SISTEM EKSTRAPIRAMIDAL

            Gerakan volunter dipengaruhi oleh interaksi sistem piramidal, ekstrapiramidal, dan serebelum. Sistem ekstrapiramidal meliputi :

  • Basal ganglia : nucleus caudatus, putamen, globus pallidus.
  • Substansia nigra
  • Nucleus rubra

NEUROFARMAKOLOGI

            Pada penelitian telah dibuktikan bahwa obat – obatan seperti reserpin dan fenotiazin dapat menimbulkan sindrom ekstrapiramidal yang dapat dijelaskan berdasarkan adanya neurotransmiter.

            Neurotransmiter merupakan zat yang disintesis dan disimpan di presinaptik dan dapat dilepaskan ke dalam sinaptik gap bila mendapatkan stimulus yang adekuat. Pada saat dilepaskan neurotransmiter tersebut dapat bereaksi dengan reseptor khususnya yang berada pada neuron postsinaps. Beberapa neurotransmiter tersebut antara lain : acetylcholine, dopamine, gamma aminobutyric acid, serotonin, dan glutamate.

                        Asetilkolin disintesis oleh small striatal cells yang mempunyai konsentrasi tertinggi di striatum dan mempunyai efek eksitasi. Sedangkan dopamin dihasilkan di substansia nigra pars kompakta dimana konsentrasi tertinggi terdapat di substansia nigra dan memiliki efek inhibisi.

            Pada keadaan normal, kedua neurotransmiter tersebut berada dalam keadaan yang seimbang jumlahnya antara asetilkolin dan dopamin.  Namun, dalam keadaan ketidakseimbangan kedua neurotransmiter tersebut mengakibatkan berbagai kelainan. Pada keadaan dimana dopamin berlebih akan menimbulkan gangguan gerakan yang disebut dengan chorea. Pada keadaan dimana dopamin berkurang dapat menimbulkan gangguan gerakan yang disebut parkinsonisme.

            GABA disintesis di striatum dan globus palidus, memiliki efek inhibisi, kekurangan GABA berhubungan dengan chorea huntington. Obat – obatan dapat mempengaruhi gangguan berjalan melalui berbagai cara seperti : mengurangi pembentukan transmiter pada ujung serabut syaraf seperti : tetrabenazine, ataupun dengan menghambat reseptor post sinaps seperti : fenotiazin. Kedua obat tersebut pada akhirnya akan menyebabkan berkurangnya efektifitas dopamin sehingga akan menimbulkan kelebihan asetilkolin relatif dan menimbulkan parkinsonisme.

GAMBARAN KLINIS

           Akibat gangguan sistem ekstrapiramidal pada pergerakan dapat dianggap terdiri dari defisit fungsional primer ( gejala negatif ) yang ditimbulkan oleh tidak berfungsinya sistem dan efek sekunder ( gejala positif ) yang timbul akibat hilangnya pengaruh sistem itu terhadap bagian lain. Pada gangguan dalam fungsi traktus ekstrapiramidal gejala positif dan negatif itu menimbulkan dua jenis sindrom, yaitu :

  1. Sindrom hiperkinetik – hipotonik : asetilkolin ↓ , dopamin ↑
  • Tonus otot menurun
  • Gerak involunter / ireguler

        Pada : chorea, atetosis, distonia, ballismus

       2.  Sindrom hipokinetik – hipertonik : asetilkolin ↑ , dopamin ↓

  • Tonus otot meningkat
  • Gerak spontan / asosiatif ↓
  • Gerak involunter spontan

          Pada : parkinson

I.Gejala negatif

Gejala negatif terjadi akibat kekurangn jumlah dopamin karena produksinya yang berkurang. Gejala negatif, terdiri dari :

  1. Bradikinesia

Gerakan volunter yang bertambah lambat atau menghilang sama sekali. Gejala ini merupakan gejala utama yang didapatkan pada penyakit parkinson sehingga menimbulkan berkurangnya ekspresi wajah, berkurangnya kedipan mata dan mengurangi perubahan postur pada saat duduk.

        2. Gangguan postural

Merupakan hilangnya refleks postural normal. Paling sering ditemukan pada penyakit parkinson. Terjadi fleksi pada tungkai dan badan karena penderita tidak dapat mempertahankan keseimbangan secara cepat. Penderita akan terjatuh bila berputar dan didorong.

II.Gejala Positif

Gejala positif timbul oleh karena terjadi perubahan pelepasan ataupun disinhibisi dari dopamin, tetapi tidak ditemukan kerusakan struktur. Gejala positif, terdiri dari :

  1. Gerakan involunter
  • Tremor
  • Athetosis
  • Chorea
  • Distonia
  • Hemiballismus
  1. Rigiditas

Kekakuan yang dirasakan oleh pemeriksa ketika menggerakkan ekstremitas secara pasif. Tahanan ini timbul di sepanjang gerakan pasif tersebut, dan mengenai gerakan fleksi maupun ekstensi sering disebut sebagai plastic atau lead pipe rigidity. Bila disertai dengan tremor maka disebut dengan tanda Cogwheel. Pada penyakit  parkinson  terdapat  gejala  positif dan gejala negatif seperti tremor dan bradikinesia. Sedangkan pada Chorea huntington lebih didominasi oleh gejala positif, yaitu : Chorea.

I.PENYAKIT PARKINSON

 Definisi

    Gangguan gerakan yang kronis progresif yang ditandai oleh adanya tremor, bradikinesia, rigiditas, dan ketidakstabilan postural.

Etiologi

            Penyebab penyakit ini masih belum diketahui. Terdapat pengaruh genetik dan keadaan lingkungan dapat mempengaruhi. Pendapat lain menyatakan bahwa penyakit ini dipengaruhi oleh penggunaan obat – obatan, penuaan yang cepat, toksin seperti : logam berat, MPTP; stres oksidatif / peroksidasi oleh radikal bebas.

           Oleh karena etiologi yang tidak jelas, penyakit parkinson kemudian digolongkan ke dalam penyakit parkinson yang idiopatik untuk membedakan dengan gejala parkinsonisme yang timbul oleh penyebab yang diketahui seperti obat – obatan seperti : fenotiazin, reserpin, dan haloperidol ataupun trauma pada kepala.

Patologi

Substansia nigra adalah sekumpulan sel yang mengandung sel berpigmen ( neuromelanin ) yang memberikan gambaran khas berwarna hitam secara makroskopik. Pada penyakit parkinson, sel tersebut menghilang mengalami degenerasi dan kematian sehingga substansia nigra berubah menjadi berwarna pucat. Sel yang tersisa pada daerah tersebut  mengandung  badan  inklusi  eosinofilik  atipikal  di  dalam  sitoplasmanya yang disebut dengan Lewy bodies ( yang tidak spesifik dalam penyakit parkinson ). Lesi seperti ini juga dapat dijumpai dalam jumlah kecil di striatum dan globus palidus. Kekurangan dopamin dalam inti – inti striatum ( nukleus kaudatus dan putamen) yang berkaitan erat dengan gangguan motorik pada penyakit ini.

Gambaran Klinis

         Didahului dengan keluhan : rasa cepat lelah, rasa lemah, sukar berdiri dari kursi, sukar berbalik pada waktu rebahan, perasaan kaku, nyeri otot, gangguan bicara, suara menjadi perlahan dan monoton. Terdapat trias parkinson, yaitu :

  1. Tremor : terutama saat istirahat, bertambah bila emosi, hilang pada waktu tidur.
  2. Rigitas : cogwheel ( roda gigi ), disebabkan meningkatnya aktivitas motor neuron alfa. Hilang gerak asosiatif lengan bila berjalan.
  3. Bradikinesia / akinesia : gerakan volunter menjadi lambat, memulai suatu gerakan menjadi sulit. Sulit bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lamban mengenakan pakaian. Ekspresi muka / gerak mimik wajah berkurang ( muka topeng ), bicara menjadi lambat dan monoton dan volume suara berkurang ( hypophonia ).

Gejala lain :

  • Instabilitas postural
  • Sikap parkinsonisme yang khas : berjalan dengan langkah – langkah kecil ( festination )
  • Disartria
  • Mikrografia
  • Gangguan saraf otonom : kulit muka berminyak, air liur berlebihan, gangguan vasomotorik ( hipotensi ), gangguan miksi dan defekasi.
  • Gangguan sensibilitas : nyeri, parestesia
  • Okular : blepharospasme
  • Gangguan mental / emosional : depresi, ansietas, agitasi, halusinasi, demensia.

Stadium Klinis 

  1. Stadium 1

Unilateral, ekspresi wajah berkurang, lengan yang terkena dalam posisi fleksi dengan tremor dan ayunan agak berkurang atau normal.

      2.   Stadium 2

Bilateral, postur bungkuk ke depan, gaya berjalan lambat dan langkah kecil, sukar membalikkan badan.

     3.   Stadium 3

Gangguan gaya berjalan menonjol, timbul ketidakstabilan postural, jarang terjatuh

     4.  Stadium 4

Disabilitas yang jelas, berjalan terbatas tanpa bantuan, sulit berdiri, kecenderungan untuk terjatuh meningkat.

    5.   Stadium 5

Hanya berbaring di tempat tidur atau duduk di kursi roda, tidak mampu berdiri / berjalan, bicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip.

Penatalaksanaan

            Terapi bersifat simtomatis dan tidak mempengaruhi perjalanan patologinya. Prinsip pengobatan ádalah dengan mempertahankan keseimbangan antara asetilkolin dan dopamin dengan cara menurunkan kadar asetilkolin dan meningkatkan dopamin.

  • Golongan antikolinergik

Menekan gejala tremor dan rigiditas.

Benztropine mesylate, biperidine, trihexyl phenidil, orphanodrine, procyclidine.

  • L-DOPA

Gold stándar

Sinemet : L-dopa + carbidopa

Madopar : L-dopa + benserazide

  • Dopamin agonis

Bromokriptin, pergolide, lisuride, piriberdil, apomorfin

  • Penghambat MAO-B

Selegilin

  • Penghambat COMT

Entacapone, tolcapone

  • Neuroprotektor

Selegilin, antioksidan ( vit E, vit. C, beta karoten ), glutamat antagonis.

II.CHOREA

A.CHOREA HUNTINGTON = CHOREA MAYOR

            Merupakan gangguan herediter yang bersifat autosomal dominan, onset pada usia pertengahan dan berjalan progresif hingga menyebabkan kematian dalam waktu 10 – 12 tahun. Dapat terjadi pada usia muda ( tipe juvenile ) dimana gejalanya kurang tampak dan didominasi oleh gejala negatif ( rigiditas )

Patologi

      Kehilangan neuron pada striatum berhubungan dengan  berkurangnya hubungan dengan struktur ganglia basalis lainnya. Selain itu juga, ditemukan hilangnya sel pada korteks frontal dan temporal. Dasar neurokimia dari penyakit ini adalah defisiensi GABA dan asetilkolin sebagai neuromodulator enkephalin dan substansi P.

Gejala

  • Chorea
  • Demensia
  • Gangguan mental : perubahan kepribadian, gangguan afektif, psikhosis
  • Hipotonus
  • Refleks primitif

Diagnosis

Pada pasien dengan gejala chorea dan didapatkan riwayat keluarga, singkirkan dari penyakit benign hereditary chorea dimana terdapat intelektual pada penyakit tersebut. Pada Huntington’s chorea biasanya intelektual terganggu. Bedakan dengan chorea senilis dimana terjadi biasanya pada usia yang lebih tua dan terdapat demensia. Singkirkan juga berbagai penyebab chorea yang lain seperti chorea sydenham, chorea gravidarum, dan chorea akibat obat – obatan.

Pengobatan

 Pada stadium awal dapat digunakan fenotiazin, haloperidol atau tetrabenazin.

B.CHOREA SYDENHAM = CHOREA MINOR

            Onset akut, berhubungan dengan infeksi Streptokokus. Lebih sering terdapat pada anak – anak. Terdapat gejala rheumatoid lain ( jantung )

C.CHOREA GRAVIDARUM

            Onset saat kehamilan, merupakan reaktivasi chorea sydenham.

III.DYSTONIA

            Manifestasinya sebagai postur tubuh yang abnormal untuk waktu yang lama yang diakibatkan oleh spasme otot – otot besar yang terdapat di badan dan ekstremitas, misalnya : retraksi pada kepala. Distonia dapat terjadi umum pada dystonia musculorum deformans atau fokal pada torticolis.

DYSTONIA MUSCULORUM DEFORMANS

            Onset terjadi pada masa anak – anak dan diturunkan secara autosomal resesif. Pada awalnya terjadi deformitas pada kaki berupa fleksi ketika berjalan. Lalu kelainan ini bertambah menjadi generalisata dengan postur kepala, badan, dan ekstremitas yang abnormal.

            Diagnosis ditegakkan jika pada pasien memiliki riwayat perinatal normal dan tidak terdapat bukti laboratorium adanya penyakit Wilson.

         Pengobatan penyakit ini dapat dengan levodopa atau karbamazepin. Namun, pada beberapa pasien tidak memberikan peningkatan yang berarti sehingga dapat diganti dengan antikolinergik

SPASMODIC TORTICOLIS

        Deviasi kepala unilateral. Etiologinya belum diketahui. Pada pemeriksaan didapatkan kelainan vestibular, namun hal ini tidak jelas apakah disebabkan oleh tortikolis atau postur kepala yang tidak normal. Kontraksi distonik dari M. Sternokleidomastoideus kiri bermanifestasi sebagai deviasi kepala ke arah kanan. Penekanan oleh jari telunjuk pada dagu kanan dapat mengembalikan posisi kepala pada posisi netral. Patologi penyakit ini masih belum diketahui dan diagnosis didasarkan pada penemuan klinis.

           Pengobatan dengan fenotiazin dan antikolinergik. Dapat juga dilakukan tindakan operatif, yaitu dengan  miotomi dan pemotongan N. aksessorius dan radiks anterior servikal atas.

            Prognosis biasanya remisi pada 20 % pasien. Distonia dapat menyebar pada kelompok otot lainnya, dan untuk jangka waktu lama mungkin dapat mempengaruhi keadaan psikologis pasien.

Leave a comment

Filed under Ilmu saraf

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s