Ruptur uteri

Ruptura uteri pada kehamilan, merupakan salah satu dari komplikasi obstetri yang sangat serius. Komplikasi ini berhubungan erat dengan angka kematian dan angka kesakitan dari bayi dan ibu bersalin. Jika pasien dapat selamat, ada kemungkinan fungsi reproduksinya berakhir dan proses penyembuhannya sering kali memakan waktu yang cukup lama. Pada sebuah penelitian selama 10 tahun, yaitu dari tahun 1987-1997 di Nova Scotia, Kanada, didapatkan 114.933 persalinan dengan 39 kasus ruptura uteri: 18 ruptura komplit dan 21 inkomplit (dehisensi). 36 wanita memiliki riwayat seksio sesarea: 33 dengan insisi low transverse, 2 insisi klasik, dan 1 dengan insisi low vertical. Dari 114.933 persalinan tersebut, sebanyak 11.585 (10%) adalah wanita sengan riwayat seksio sesarea dan angka kejadian ruptura uteri komplit adalah sebanyak 2,4 per 1000 persalinan dan dehisensi sebanyak 2,4 per 1000 persalinan. Tidak terjadi kematian maternal, namun terdapat 2 kematian perinatal pada ruptura uteri komplit.

           

              Di Indonesia sendiri  frekuensi ruptura uteri di rumah sakit-rumah sakit besar berkisar antara 1:92 sampai 1:294 persalinan. Angka-angka ini sangat tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara maju. Sebagai penyebab utama terjadinya ruptura uteri adalah trauma dorongan, yang biasanya dilakukan oleh para dukun saat menolong persalinan. Hal ini sesuai dengan kesimpulan dari Hassel pada penelitian tentang ruptura uteri di daerah Jawa Tengah.

                Berdasarkan kepustakaan yang ada beberapa faktor yang merupakan penyebab terjadinya ruptura uteri di antaranya adalah : 1) parut uterus (seksio sesaria, miomektomi, abortus sebelumnya), 2) trauma (kelahiran operatif: versi, ekstraksi bokong, forceps perangsangan oksitosin yang berlebihan, kecelakaan, pemasangan misoprostol yang berlebihan), 3) ruptura uteri spontan yang tidak berparut (disproporsi kepala panggul, malpresentasi janin, anomali janin, leiomioma uteri dan distosia bahu), 4) faktor-faktor lain (plasenta akreta, inkreta,panyakit trofoblas invasif).

            Dari beberapa kepustakaan disebutkan bahwa multipara merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya ruptura uteri. Hal ini mungkin disebabkan karena pada multipara dinding uterus sudah lemah, karena persalinan sebelumnya menyebabkan luka-luka kecil sehingga di tengah-tengah miometrium terdapat penambahan jaringan ikat yang mengakibatkan kekuatan dinding uterus menjadi berkurang; akibat selanjutnya pada waktu terjadi regangan saat persalinan berikutnya lebih mudah terjadi ruptura uteri.

            Sebagai tindakan terapi terdapat 2 pilihan yakni: histerektomi atau histerorafi. Yang lebih banyak dikerjakan adalah histerektomi dibandingkan dengan histerorafi. Alasan dipilih histerektomi adalah adanya kekhawatiran terjadinya ruptura uteri kembali pada kehamilan berikutnya.

I. DEFINISI  

            Ruptura uteri digolongkan menjadi ruptura uteri lengkap dan ruptura uteri tidak lengkap, tergantung apakah laserasi tersebut berhubungan dengan kavum peritonei (lengkap) atau dipisahkan dari kavum tersebut oleh peritoneum viseralis uterus atau oleh ligamentum kardinale (tidak lengkap). Ruptura uteri yang tidak lengkap bisa berubah menjadi lengkap.

            Harus juga dibedakan antara ruptura jaringan parut bekas seksio sesarea dan dehisensi jaringan parut bekas seksio sesarea. Ruptura paling tidak berarti pelepasan atau pemisahan luka insisi lama di sepanjang uterus dengan robeknya selaput ketuban sehingga kavum uteri berhubungan langsung dengan kavum peritoneum. Pada keadaan ini seluruh atau sebagian janin mengalami ekstrusi ke dalam kavum peritoneum. Disamping itu, biasanya terjadi perdarahan yang masif dari tepi jaringan parut atau dari perluasan robekan yang mencapai bagian uterus yang tadinya tidak apa-apa. Sebaliknya, pada dehisensi jaringan parut bekas seksio sesarea, selaput ketuban tidak pecah dan janin tidak mengalami ekstruksi ke dalam kavum peritoneum. Ciri khas dari dehisensi adalah pemisahan tersebut tidak mengenai seluruh jaringan parut yang sudah ada sebelumnya pada uterus, sehingga peritoneum yang melapisi defek masih utuh dan perdarahan minimal atau tidak ada.

 

II. ETIOLOGI 

 A. Ruptur jaringan parut uterus

        1. Jaringan parut seksio sesarea ( merupakan penyebab terbanyak)

        2. Riwayat kuretase atau perforasi uterus

        3. Trauma abdomen

 B. Persalinan yang terhambat akibat disproporsi cephalopelvik

 C. Stimulasi yang berlebihan pada uterus pada induksi persalinan

        1. Pematangan serviks ( Misoprostol atau Dinoprostone)

        2. Penggunaan kokain pada masa kehamilan

    D. Faktor-faktor lain

        1. Peregangan uterus yang berlebihan

        2. Neoplasia Trofoblastik Gestasional

        3. Pelepasan plasenta yang sulit secara manual

   E. Penemuan yang tidak berhubungan dengan ruptura uteri

       1. Infus oksitosin dengan dosis berlebihan

       2. Kontraksi 5x atau lebih dalam 10 menit

       3. Kontraksi tetanik selama lebih dari 90 detik

 

III. KLASIFIKASI RUPTURA UTERI

RUPTURA UTERI TANPA JARINGAN PARUT

Ruptur Spontan

Yang dimaksudkan ialah ruptura uteri yang terjadi secara spontan pada uterus yang utuh (tanpa parut). Faktor pokok di sini ialah bahwa persalinan tidak maju karena rintangan, misalnya panggul sempit, hidrosefalus, janin dalam letak lintang, dan sebagainya, sehingga segmen bawah uterus makin lama makin diregangan. Pada suatu regangan yang terus bertambah melampaui batas kekuatan jaringan miometrium sehingga  terjadilah ruptura uteri.

             Faktor yang merupakan predisposisi terhadap terjadinya ruptura uteri ialah multiparitas; di sini di tengah-tengah miometrium sudah terdapat banyak jaringan ikat yang menyebabkan kekuatan dinding uterus menjadi kurang, sehingga regangan lebih mudah menimbulkan robekan. Banyak juga dilaporkan bahwa kebiasaan yang dilakukan oleh dukun-dukun memudahkan terjadinya ruptura uteri. Pada persalinan yang kurang lancar, dukun-dukun itu biasanya melakukan tekanan keras ke bawah terus menerus pada fundus uteri; hal ini dapat menambah tekanan pada segmen bawah uterus yang regang dan mengakibatkan terjadinya ruptura uteri. Pemberian oksitosin dalam dosis yang terlampau tinggi dan/atau atas indikasi yang tidak tepat, bisa pula menyebabkan ruptura uteri.

               

RUPTURA UTERI TRAUMATIK 

            Ruptura uteri yang disebabkan oleh trauma dapat terjadi karena jatuh, kecelakaan seperti tabrakan dan sebagainya. Robekan demikian itu yang bisa terjadi pada setiap saat dalam kehamilan, jarang terjadi karena rupanya otot uterus cukup tahan terhadap trauma dari luar. Yang lebih sering terjadi ialah ruptura uteri yang dinamakan ruptura uteri violenta. Di sini karena distosia sudah ada regangan segmen bawah uterus dan usaha vaginal untuk melahirkan janin mengakibatkan timbulnya ruptura uteri. Hal ini misalnya terjadi pada versi ekstraksi pada letak lintang yang dilakukan bertentangan dengan syarat-syarat untuk tindakan tersebut. Kemungkinan besar yang lain ialah ketika melakukan embriotomi. Berhubungan dengan itu, setelah tindakan-tindakan tersebut di atas dan juga setelah ekstraksi dengan cunam yang sukar, perlu dilakukan pemeriksaan kavum uteri dengan tangan untuk mengetahui apakah terjadi ruptura uteri. Gejala-gejala ruptura uteri violenta tidak berbeda dengan ruptura uteri spontan.

RUPTURA JARINGAN PARUT SEKSIO SESAREA

Pada wanita yang memiliki riwayat seksio sesarea, ruptura dapat terjadi di tempat parut luka lama. Banyak studi melaporkan bahwa wanita yang memiliki riwayat seksio sesarea satu kali dengan insisi low-horizontal, risiko terjadinya ruptura adalah 0.5 sampai 1.%. Wanita dengan riwayat seksio sesarea lebih dari satu  kali memiliki risiko ruptura yang sedikit lebih besar.

Risk of Uterine Rupture with Low Transverse Uterine Scars* Revised 10/14/2002

Number of Previous Cesareans

Successful VBACs

Rupture Rate

Perinatal Mortality

10,880 Planned VBACs with one prior scar

83%

0.6%

0.018%

1,586 Planned VBACs with two prior scars

76%

1.8%

0.063%

241 Planned VBACs with three prior scars

79%

1.2%

0

Source: Miller, D. A., F. G. Diaz, and R. H. Paul.1994. Obstet Gynecol 84 (2): 255-258

Diantara parut-parut bekas seksio sesarea, parut yang telah terjadi sesudah seksio sesarea klasik lebih sering menimbulkan ruptura uteri daripada parut bekas seksio sesarea profunda. Perbandingannya ialah 4:1. Hal ini disebabkan oleh karena luka pada segmen bawah uterus yang menyerupai daerah uterus yang lebih tenang dapat masa nifas dapat sembuh dengan lebih baik, sehingga parut lebih kuat. Ruptura uteri pada bekas parut seksio sesaria klasik juga lebih sering terjadi pada kehamilan tua sebelum persalinan dimulai, sedang peristiwa tersebut pada parut bekas seksio sesaria profunda umumnya terjadi pada waktu persalinan. Ruptura uteri pasca seksio sesarea bisa menimbulkan gejala-gejala seperti telah diuraikan lebih dahulu, akan tetapi bisa juga terjadi tanpa banyak menimbulkan gejala. Dalam hal yang terakhir ini tidak terjadi robekan yang mendadak, melainkan lambat laun jaringan di sekitar bekas luka menipis untuk akhirnya terpisah sama sekali dan terjadilah ruptura uteri. Di sini biasanya peritoneum tidak ikut serta, sehingga terdapat ruptura uteri inkompleta. Pada peristiwa ini ada kemungkinan arteri besar terbuka dan timbul perdarahan yang untuk sebagian berkumpul di ligamentum latum dan untuk sebagian keluar. Biasanya janin masih tinggal dalam uterus dan his kadang-kadang masih ada.

            Sementara itu penderita merasa nyeri spontan atau nyeri pada perabaan    tempat bekas luka. Jika arteri besar terluka, gejala-gejala perdarahan dengan anemia dan syok; janin dalam uterus meninggal pula.

            Williams (1921) beranggapan bahwa uterus sembuh melalu regenerasi serat-serat otot dan bukan oleh pembentukan jaringan parut. Schwarz dkk. (1938) menyimpulkan bahwa penyembuhan terjadi terutama melalui proliferasi fibroblas.

               

IV. MEKANISME TERJADINYA RUPTURA  UTERI 

            Mekanisme utama dari ruptura uteri disebabkan oleh peregangan berlebihan dari uterus yang kadang disertai pembentukan cincin retraksi patologis pada ruptura uteri. Bila disproporsi yang terjadi sedemikian besar maka uterus menjadi sangat teregang dan kemudian dapat menyebabkan ruptura. Walaupun jarang, dapat timbul konstriksi atau cincin lokal uterus pada persalinan yang berkeapanjangan. Yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl.

Lingkaran Bandl ini dianggap fisiologik bila dijumpai 2-3 jari di atas simfisis, bila meninggi maka kita harus waspada terhadap kemungkinan adanya ruptura uteri iminens (RUI).

Rumus mekanisme terjadinya Ruptura Uteri:

          R = H + O             dimana R = Ruptura

                                                            H = His kuat (tenaga)

                                                            O = Obstruksi (halangan)

Pada waktu in partu, korpus uteri mengadakan kontraksi sedang SBR tetap pasif dan serviks menjadi lembek (effacement dan pembukaan). Bila oleh sesuatu sebab partus tidak dapat maju (obstruksi), sedang korpus uteri berkontraksi terus dengan hebatnya (his kuat), maka SBR yang pasif akan tertarik ke atas menjadi bertambah regang dan tipis- lingkaran Bandl ikut meninggi, sehingga suatu waktu terjadilah robekan pada SBR tadi- Ruptura Uteri.

V. GEJALA RUPTURA UTERI

Gejala Ruptura Uteri Iminens

  1. Partus telah lama berlangsung
  2. Pasien nampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri di perut.
  3. Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang kesakitan bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan.
  4. Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasa.
  5. Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged labor), yaitu mulut kering, lidah kering dan haus, badan panas (demam).
  6. His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus-menerus.
  7. Ligamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal dan keras, terutama sebelah kiri atau keduanya.
  8. Pada waktu datang his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan SBR teraba tipis dan nyeri kalau ditekan.
  9. Di antara korpus dan SBR nampak lingkaran Bandl sebagai lekukan  melintang yang bertambah lama bertambah tinggi, menunjukkan SBR yang semakin tipis dan teregang. Sering lingkaran Bandl ini dikelirukan dengan kandung kemih yang penuh, untuk itu lakukan kateterisasi kandung kemih. Dapat peregangan dan tipisnya SBR terjadi di dinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa, misalnya terjadi pada asinklitismus posterior atau letak tulang ubun-ubun belakang.
  10. Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan    teregang ke atas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka pada kateterisasi ada hematuri.
  11. Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia).
  12. Pada pemeriksaan dalam dapat dijumpai tanda-tanda obstruksi seperti edema porsio, vagina, vulva dan kaput kepala janin yang besar.

      Bila ruptura uteri yang mengancam dibiarkan terus, maka suatu saat akan  terjadilah ruptura uteri.

Penemuan Klinis Ruptura Uteri

A . Anamnesis dan Inspeksi

  1. Pada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar biasa,    menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek kemudian jadi gelisah, takut, pucat, keluar keringat dingin sampai kolaps.
  2.  Pernafasan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus.
  3. Muntah-muntah karena perangsangan peritoneum.
  4.  Syok, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun bahkan tak terukur .
  5. Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tak begitu banyak, lebih-lebih kalau bagian terdepan atau kepala sudah jauh turun, dan menyumbat jalan lahir.
  6. Kadang-kadang ada perasaan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah dan di bahu.
  7. Kontraksi uterus biasanya hilang.
  8. Terdapat defans muskuler dan kemudian menjadi kembung dan meteorismus.

B . Palpasi

  1. Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema subkutan
  2. Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari pintu atas panggul.
  3. Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada di rongga perut maka  teraba bagian-bagian janin langsung di bawah kulit perut, dan di sampingnya kadang-kadang teraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa.
  4. Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek.

C.  Auskultasi .

Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit setelah ruptura, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas dan masuk ke rongga perut.

D.  Pemeriksaan Dalam.

  1. Kepala janin yang tadinya sudah turun ke bawah, dengan mudah dapat didorong ke atas, dan ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak banyak.
  2. Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim dan kalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi, maka dapat diraba usus, omentum, dan bagian-bagian janin. Kalau jari tangan kita yang di dalam kita temukan dengan jari luar, maka terasa seperti dipisahkan oleh bagian yang tipis sekali dari dinding perut, juga dapat diraba fundus uteri.

E. Kateterisasi.

                         Hematuri hebat menandakan adanya robekan kandung kemih.

VI. DIAGNOSA BANDING

  1. Solusio plasenta
  2. Plasenta Previa

Klinis

Ruptura Uteri

Solutio Plasenta

Plasenta Previa

Terjadinya Lebih sering inpartu Sewaktu hamil dan inpartu Sewaktu hamil
Cara mulainya Dimulai dengan RUI Tiba-tiba Perlahan-lahan
Perdarahan Bergantung pada pembuluh darah yang pecah Non-recurrent Recurrent

Warna darah               Merah terang      Merah kehitaman         Merah terang

Preeklamsi/eklamsi   Bisa Ada                              –                                   -

Nyeri perut             +di SBR                                    –                                      -

Palpasi         Defans muskuler              Uteri in-bois              Biasa dan floating

His                                   Hilang                              Kuat                            Biasa

DJJ                                      –                                       –                                      +

VT                                 Robekan               Ketuban tegang       Jaringan plasenta

Plasenta                       Biasa                      Tipis, cekung             Robek di pinggir

VII. KOMPLIKASI 

  1. Infeksi post operasi
  2. Kerusakan ureter
  3. Emboli cairan amnion
  4. DIC
  5. Kematian maternal
  6. Kematian perinatal

IX. PENATALAKSANAAN

            Pada kasus ruptura uteri harus dilakukan tindakan segera. Jiwa wanita yang mengalami ruptura uteri paling sering tergantung dari kecepatan dan efisiensi dalam mengoreksi keadaan hipovolemia dan mengendalikan perdarahan. Perlu ditekankan bahwa syok hipovolemik mungkin tidak bisa dipulihkan kembali dengan cepat sebelum perdarahan arteri dapat dikendalikan, karena itu, dengan adanya alasan ini, keterlambatan dalam tindakan pembedahan tidak bisa diterima. Sebaliknya, darah harus ditransfusi dengan cepat dan seksio sesarea atau laparatomi segera dimulai. Malahan penderita hendaknya dirawat 3 minggu sebelum jadwal persalinan. Dapat dipertimbangkan pula untuk melakukan seksio sesarea sebelum jadwal persalinan dimulai, asal kehamilannya benar-benar lebih dari 37 minggu.

            Apabila sudah terjadi ruptura uteri, tindakan yang terbaik adalah laparatomi. Janin dikeluarkan lebih dahulu dengan atau tanpa pembukaan uterus (hal yang terakhir ini jika janin sudah tidak di dalam uterus lagi), kemudian dilakukan histerektomi. Janin tidak dilahirkan pervaginam, kecuali janin masih terdapat seluruhnya dalam uterus dengan kepala sudah turun jauh dalam jalan lahir dan ada keragu-raguan terhadap diagnosis ruptura uteri. Dalam hal ini, setelah janin dilahirkan, perlu diperiksa dengan satu tangan dalam uterus apakah ada ruptura uteri. Pada umumnya pada ruptura uteri tidak dilakukan penjahitan luka dalam usaha untuk mempertahankan uterus. Hanya dalam keadaan yang sangat istimewa hal itu dilakukan; dua syarat dalam hal ini harus dipenuhi, yakni pinggir luka harus rata seperti pada ruptura parut bekas seksio sesaria, dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Pengobatan untuk memerangi syok dan infeksi sangat penting dalam penanganan penderita dengan ruptura uteri. 

            Pada kasus-kasus yang perdarahannya hebat, tindakan kompresi aorta dapat membantu mengurangi perdarahan. Pemberian oksitosin intravena dapat mencetuskan kontraksi miometrium, dan selanjutnya vasokonstriksi sehingga mengurangi perdarahan.

X. PROGNOSIS 

            Ruptura uteri merupakan peristiwa yang gawat bagi ibu dan lebih-lebih bagi janin. Angka mortalitas yang ditemukan dalam berbagai penelitian berkisar dari 50% hingga 75%. Janin umumnya meninggal pada ruptura uteri. Tetapi, jika janin masih hidup pada saat peristiwa tersebut terjadi, satu-satunya harapan untuk mempertahankan jiwa janin adalah dengan persalinan segera, yang paling sering dilakukan adalh laparatomi. Kalau tidak, keadaan hipoksia baik sebagai akibat terlepasnya plasenta maupun hipovolemia maternal tidak akan terhindari. Jika tidak diambil tindakan, kebanyakan wanita akan meninggal karena perdarahan atau mungkin pula karena infeksi yang terjadi kemudian, kendati penyembuhan dapat terjadi spontan pernah pula terjadi pada kasus yang luar biasa.   

            Diagnosis cepat, tindakan operasi cepat, ketersediaan darah dalam jumlah besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan perbaikan prognosis yang sangat besar bagi wanita dengan ruptura uteri yang hamil.

 

Leave a comment

Filed under Obstetri Ginekologi

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s